National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM UMVF Auteur Pr Christophe DELACOURT CHI Créteil MAJ
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Niveau: Supérieur
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil) MAJ : 20/06/2006 1 Asthme de l'enfant Item 226 Objectifs : Objectifs de l'ECN : - Diagnostiquer un asthme de l'enfant (et de l'adulte). - Identifier les situations d'urgence (P) et planifier leur prise en charge. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - Décrire les principes de prise en charge au long cours. Objectifs intermédiaires du Collège National des enseignants de Pédiatrie : - Définir les différentes formes d'asthme en fonction de l'âge de l'enfant. - Citer les données épidémiologiques. - Décrire la sémiologie d'une crise d'asthme y compris les manifestations dites mineures. - Enumérer les diagnostics différentiels. - Détailler les critères de gravité et citer les critères d'hospitalisation. - Exposer et argumenter le traitement d'une crise d'asthme. - Prescrire et justifier le bilan initial après une première crise en vue d'évaluer le terrain atopique et de repérer les facteurs déclenchants. - Décrire les indications des explorations fonctionnelles respiratoires et expliquer comment utiliser un débitmètre de pointe. - Enoncer les grandes lignes de la prise charge d'un enfant asthmatique (techniques éducatives) et les modalités de surveillance. - Exposer les conseils pour l'assainissement de l'environnement et la pratique du sport.

  • fréquence des symptômes

  • bronchique corps étranger

  • mucoviscidose reflux

  • asthme

  • débits maximaux

  • hyperréactivité bronchique

  • âge

  • signe d'inquiétude


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Publié le 01 juin 2006
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Langue Français

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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique
TICEM – UMVF
Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil)
MAJ : 20/06/2006
1
Asthme de l'enfant
Item 226
Objectifs :
Objectifs de l’ECN :
- Diagnostiquer un asthme de l’enfant (et de l’adulte).
- Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Décrire les principes de prise en charge au long cours.
Objectifs intermédiaires du Collège National des enseignants de Pédiatrie :
- Définir les différentes formes d’asthme en fonction de l’âge de l’enfant.
- Citer les données épidémiologiques.
- Décrire la sémiologie d’une crise d’asthme y compris les manifestations dites mineures.
- Enumérer les diagnostics différentiels.
- Détailler les critères de gravité et citer les critères d’hospitalisation.
- Exposer et argumenter le traitement d’une crise d’asthme.
- Prescrire et justifier le bilan initial après une première crise en vue d’évaluer le terrain atopique et de
repérer les facteurs déclenchants.
- Décrire les indications des explorations fonctionnelles respiratoires et expliquer comment utiliser un
débitmètre de pointe.
- Enoncer les grandes lignes de la prise charge d’un enfant asthmatique (techniques éducatives) et
les modalités de surveillance.
- Exposer les conseils pour l’assainissement de l’environnement et la pratique du sport.
- Identifier les situations requérant une prise en charge spécialisée.
Sommaire
Introduction
1 - Diagnostic d’un asthme chez l'enfant
2 - Evaluer le degré de sévérité d’un asthme
3 - Facteurs d’environnement susceptibles d’entretenir l’asthme
4 - Prise en charge thérapeutique
5 - Conduite à tenir devant une crise d’asthme de l’enfant
6 - Devenir de l’asthme de l’enfant
Points essentiels
Introduction
L’asthme constitue la première maladie chronique de l’enfant et sa prévalence est estimée autour de
10%. Dans trois quarts des cas, il apparaît avant l'âge de 5 ans. Sa fréquence réelle est en fait encore
plus importante, la moitié environ des enfants avec symptômes d’asthme n’ayant pas de diagnostic
d’asthme reconnu par un médecin.
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Plusieurs étapes sont importantes dans la prise en charge d’un enfant asthmatique :
1. Affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels
2. Evaluer le degré de sévérité de l’asthme
3. Evaluer les facteurs d’environnement susceptibles d’entretenir l’asthme
4. Mettre en place la prise en charge thérapeutique
La bonne connaissance de la gestion d’une crise d’asthme est par ailleurs indispensable.
1. DIAGNOSTIC D’UN ASTHME CHEZ L’ENFANT
1. Affirmer le diagnostic
Le diagnostic d’asthme est le plus souvent facilement évoqué cliniquement devant des épisodes
intermittents de dyspnée, de wheezing et/ou de toux, survenant plus volontiers la nuit ou le matin au
réveil, a fortiori s’il existe un terrain atopique personnel et/ou familial. La notion d’exacerbations
récurrentes est capitale, volontiers déclenchées par des allergènes, des infections virales, l’exercice
ou l’inhalation de polluants. La disparition des symptômes, soit spontanément, soit à l’aide de
bronchodilatateurs, est un bon argument diagnostic.
Le diagnostic d’asthme peut ainsi être considéré à partir de cinq questions :
- L’enfant a-t-il présenté un ou plusieurs épisodes de wheezing ?
- L’enfant a-t-il une toux chronique nocturne ?
- L’effort déclenche-t-il de la toux ou des sifflements ?
- L’enfant a-t-il de la toux, des sifflements ou une oppression thoracique après exposition à des
pneumallergènes ou des polluants ?
- Les infections ORL de l’enfant se “ transforment-elles ” en bronchites ou traînent-elles plus de 10
jours ?
Même lorsque la clinique semble typique, la recherche de signes pouvant orienter vers un autre
diagnostic et la réalisation d’une radiographie de thorax sont systématiques (voir paragraphe plus
bas). Lorsque la clinique n’emporte pas la conviction diagnostique, la recherche d’un terrain atopique
personnel et/ou familial (tableau 1) et la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent
apporter des arguments positifs importants. Ces dernières recherchent soit la présence d’un trouble
ventilatoire obstructif réversible après bronchodilatateur, soit la présence d’une hyperréactivité
bronchique lors d’un test de provocation (voir détails plus bas).
Tableau 1.
Recherche de terrain atopique chez l’enfant ou sa famille (père, mère, fratrie)
Rhinites et conjonctivites allergiques
Dermatite atopique
Xérose cutanée
Eosinophilie des sécrétions bronchiques
Tests cutanés allergologiques positifs
IgE sériques totales élevées
Présence d'IgE spécifiques sériques
2. Eliminer les diagnostics différentiels
De nombreuses autres pathologies peuvent simuler des manifestations d’asthme (tableau 2).
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Tableau 2.
Diagnostic différentiel de l’asthme
Obstacles dynamiques
Laryngomalacie
Trachéomalacie
Bronchomalacie
Obstacles mécaniques intrinsèques
Sténoses trachéale ou bronchique
Corps étranger
Obstacles mécaniques extrinsèques
Anomalies des arcs aortiques
Malformation kystique
Adénopathies (Tuberculose)
Autres pathologies
Mucoviscidose
Reflux gastro-oesophagien
Dysplasie broncho-pulmonaire
Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit
Dyskinésies ciliaires
Pathologies d’inhalation (Fausses routes ; Fistule oeso-trachéale)
Séquelles de virose sévère
Déficits immunitaires
Ces “ faux asthmes ” sont le plus souvent identifiés avant l’âge scolaire, mais il faut néanmoins rester
vigilant à tout âge et savoir repérer les signes devant lesquels un autre diagnostic que l’asthme doit
être évoqué (tableau 3).
Tableau 3.
Signes d’inquiétude devant faire éliminer les diagnostics différentiels de l’asthme
Persistance de signes intercritiques (dyspnée, encombrement)
Symptômes fréquents et sévères
Absence d’amélioration sous traitement antiasthmatique
Retentissement staturo-pondéral
Troubles du transit
Stridor
Fausses routes fréquentes
Antécédents respiratoires néonataux
Anomalie(s) sur la radiographie de thorax
Des clichés pulmonaires en inspiration et expiration forcées doivent systématiquement être réalisés
lors du bilan initial d’un asthme. Toute anomalie radiologique constitue un signe d’inquiétude. Certains
signes évidents (syndrome alvéolo-interstitiel, cardiomégalie …) sont suffisamment démonstratifs pour
faire adresser l’enfant d’emblée vers un centre spécialisé. Il faut toutefois être vigilant vis-à-vis
d’anomalies radiologiques moins caricaturales, mais qui doivent tout autant nécessiter des
explorations complémentaires, le plus souvent en milieu spécialisé :
- Distension thoracique
- Syndrome bronchique marqué, touchant les lobes supérieurs
- Bouton aortique à droite ; déviation de la trachée vers la gauche
- Signes d’obstruction (atélectasie, emphysème), parfois révélés uniquement sur le cliché en
expiration.
Lorsqu’un signe d’inquiétude est présent, clinique ou radiologique, et notamment lorsque la réponse
aux traitements anti-asthmatiques n'est pas nette, le bilan doit comprendre, outre les examens
habituels du bilan d’asthme (exploration du terrain atopique, explorations fonctionnelles respiratoires),
divers examens pulmonaires adaptés en fonction des pathologies suspectées. Ces examens sont :
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L’Endoscopie bronchique. L’endoscopie bronchique tient désormais une place essentielle
dans le bilan complémentaire des apparents “ faux-asthmes ”. Elle permet notamment de
dépister les différentes obstructions, mécaniques ou dynamiques, des voies aériennes.
Le Test de la sueur. La généralisation récente (2003) du dépistage néonatal de la
mucoviscidose rend peu probable le diagnostic de mucoviscidose chez les enfants ayant
bénéficié de ce dépistage, mais ne l’exclut pas totalement (2% de faux négatifs du dépistage).
Le test de la sueur doit donc rester facilement prescrit devant des symptômes
bronchopulmonaires traînant et mal contrôlés par un traitement anti-asthmatique.
La pH-metrie. Lorsqu’il existe des signes cliniques de reflux gastro-oesophagien (RGO), aucun
examen complémentaire n’est nécessaire avant un traitement anti-reflux d’épreuve. Par
contre, en l’absence de symptômes évocateurs, une pH-métrie peut se justifier lorsque la
réponse aux traitements anti-asthmatiques est médiocre.
L’Examen ORL spécialisé. Il est souvent utile lorsque les manifestations bronchiques
s’accompagnent de symptômes ORL chroniques. Il permet également de préciser la
dynamique laryngée (malacie) ou l’existence de signes d’inflammation laryngée, notamment
de la margelle postérieure, pouvant évoquer un reflux.
Les Autres examens. D’autres explorations complémentaires peuvent être justifiées, comme
par exemple une tomodensitométrie thoracique. Leur prescription nécessite en règle un avis
spécialisé préalable.
3. Particularités du nourrisson
Le diagnostic d'asthme du nourrisson repose actuellement sur la définition établie par Tabachnick et
Levison, qui considère comme un asthme tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au
moins 3 fois avant l'âge de 2 ans et ceci quels que soient l'âge de début, l'existence ou non de
stigmates d'atopie et la cause apparemment déclenchante. Cette définition, bien qu’arbitraire et donc
imparfaite, a l’avantage d’éviter les sous-diagnostics, et donc les retards de prise en charge.
La possibilité de faux asthmes est beaucoup plus importante chez le nourrisson que chez le grand
enfant car c’est au cours des premières années de vie que vont se révéler la grande majorité des
diagnostics différentiels. La recherche de signes d’inquiétude doit donc être particulièrement vigilante
à cet âge (
tableau 3
).
Les tests cutanés sont peu sensibles chez le nourrisson asthmatique. Ils sont néanmoins utiles en cas
de diagnostic d’asthme incertain (encombrement persistant, réponse incomplète au traitement anti-
asthmatique). Par ailleurs, les techniques nécessaires aux explorations fonctionnelles respiratoires
chez le nourrisson ne sont disponibles que dans peu de centres spécialisés. Leur prescription en
routine n’est donc pas possible.
2. EVALUER LE DEGRE DE SEVERITE D’UN ASTHME
Une fois le diagnostic d'asthme établi, la sévérité de cet asthme doit être bien évaluée pour permettre
une prise en charge optimale de l’enfant asthmatique et de sa famille.
Les classifications actuelles prennent en compte non seulement la fréquence des épisodes
dyspnéiques mais aussi leur chronologie (asthme nocturne ou non…), leur retentissement sur les
activités et les fonctions respiratoires. C’est donc au terme d’un interrogatoire assez précis (tableau 4)
et de la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) que l’asthme sera classé en
intermittent, persistant léger, persistant modéré ou persistant sévère (
figure 1
). Cette évaluation va
permettre de fixer les indications thérapeutiques.
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Tableau 4.
Eléments à rechercher par l’interrogatoire pour évaluer la sévérité de l’asthme de l’enfant
Fréquence des crises
fréquentes (au moins mensuelles) ou rares (moins d’une fois par trimestre) ou intermédiaires
Fréquence des symptômes en dehors des crises
Toux ou sifflements diurnes
fréquents (pluri-quotidiens) ou rares (moins d’une fois par semaine) ou intermédiaires
Toux ou sifflements nocturnes
fréquents (quotidiens) ou rares (moins de 3 fois par mois) ou intermédiaires
Retentissement sur les activités
Toux ou sifflements à l’exercice, sans gêne ressentie ?
Toux ou sifflements gênant la pratique sportive ?
Dispense de sport liée à l’asthme ?
Absentéisme scolaire lié à l’asthme ?
Les EFR doivent systématiquement faire partie du bilan initial d’un asthme, la présence d’un trouble
ventilatoire obstructif basal témoignant d’un asthme persistant modéré ou sévère. Le choix des tests
fonctionnels à réaliser dépend bien sûr de l'équipement du laboratoire, mais aussi de l'âge de l'enfant.
Chez l’enfant d’âge scolaire (≥ 6 ans), la coopération est en règle suffisante pour obtenir une mesure
de la capacité vitale (CV) ainsi que des débits maximaux générés lors d’une expiration forcée (courbe
débit-volume). Les paramètres mesurés sont bien standardisés. L’obstruction est définie par un
Volume Expiré Maximal en 1 seconde (VEMS) inférieur à 80% de la valeur théorique ou par un
rapport VEMS/CV inférieur à 80%. L’obstruction est dite significativement réversible lorsque la valeur
de base du VEMS s’améliore d’au moins 12% après administration d’un bronchodilatateur. Chez
l’enfant, les signes d’obstruction sont souvent minimes et limités à un aspect concave de la courbe
débit-volume et une diminution des débits reflétant les voies aériennes distales (DEM50, DEM25-75)
(
figure 2
). Dans cette situation, le VEMS peut rester en apparence correct, au dessus de 80% de la
théorique, mais s’améliore significativement après ß2-mimétique.
Parfois, l’enfant peut se montrer incapable de réaliser des manoeuvres d'expiration forcée et seule la
mesure de la résistance des voies aériennes ou du système respiratoire permet alors d'apprécier de
façon non-invasive le degré d'obstruction bronchique. Différentes techniques sont utilisables :
pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées. Ces techniques sont le
plus souvent réalisables à partir de 3 ans. Les paramètres mesurés sont moins bien standardisés,
imposant le recours à des laboratoires bien entraînés.
La recherche d’une hyperréactivité bronchique (HRB) est utile lorsque l’asthme est suspecté et que
les mesures fonctionnelles de base sont normales. Métacholine et histamine sont les agents non
spécifiques les mieux décrits chez l’enfant.
3. FACTEURS D’ENVIRONNEMENT SUSCEPTIBLES D’ENTRETENIR L’ASTHME
L’environnement joue un rôle crucial dans l’entretien de la maladie asthmatique. La sensibilisation à
des allergènes environnementaux influence clairement le pronostic de l’asthme. Il existe en effet une
relation directe entre l’allergie et la précocité, la sévérité et la persistance à long terme de l’asthme
chez l’enfant.
L’exploration allergologique est une étape importante dans la prise en charge d’un enfant asthmatique
puisqu’une sensibilisation est détectée chez environ 80% des enfants asthmatiques d’âge scolaire. Un
interrogatoire soigneux représente la première étape de toute enquête allergologique : caractère
saisonnier ou non des manifestations, circonstances de déclenchement, conditions d’habitat et
d’environnement …. Les tests cutanés (prick-tests) constituent l’examen complémentaire de
référence. Les tests multiallergéniques
in vitro
sont loin de fournir toutes les indications apportées par
une exploration cutanée complète et n’ont leur utilité qu’en cas de réalisation difficile de tests cutanés.
La présence de tests cutanés positifs témoigne d’une sensibilisation allergénique mais n’affirme pas la
responsabilité de l’allergène dans les symptômes. Des tests cutanés positifs ne sont donc pas par
eux-mêmes une indication à une désensibilisation et leur interprétation doit toujours être confrontée à
l’histoire clinique.
Chez le nourrisson, la réalisation de tests cutanés n’est pas systématique, du fait de la faible
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prévalence des sensibilisations allergéniques dans cette tranche d’âge (environ 25% d’enfants
sensibilisés à un pneumallergène), et du rôle dominant des infections virales dans le déclenchement
des exacerbations. Il est néanmoins utile de réaliser ces tests lorsqu’il existe un environnement riche
en allergènes et lorsqu’il existe une suspicion clinique de facteurs déclenchants allergiques,
notamment lorsque les exacerbations surviennent en dehors de tout contexte d’infection virale.
Les autres facteurs essentiels à prendre en compte sont l’exposition au tabagisme parental, et la
fréquentation de collectivités d’enfants pour le nourrisson.
4. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Le traitement de l’asthme a pour objectifs de permettre à l’enfant de mener une vie normale, à la fois
sur les plans physique et scolaire, et d’obtenir une normalisation des fonctions respiratoires. Les
traitements médicamenteux vont souvent représenter la pierre angulaire pour réaliser ces objectifs,
mais ils sont loin de constituer les seules mesures nécessaires. D’autres actions doivent être
entreprises systématiquement, quelle que soit la sévérité initiale de l’asthme :
- Contrôle optimal de l’environnement, avec limitation de l’exposition aux allergènes et lutte contre le
tabagisme passif
- Education de l’enfant et de sa famille, permettant une bonne compréhension de la maladie, une
meilleure compliance aux traitements et une adaptation optimale des thérapeutiques en cas de crise.
- Surveillance régulière par le médecin traitant avec nécessité de consultations spécialisées dès que
l’asthme est sévère.
4.1. Le traitement médicamenteux
Dès que l’asthme est au moins léger, un traitement médicamenteux de fond est nécessaire. Les
corticoïdes inhalés représentent le traitement de première intention. Bien qu’aucune répercussion à
long terme sur la croissance ou la minéralisation osseuse n’ait été démontrée chez l’enfant, la règle
est de rechercher systématiquement la dose minimale efficace. Les doses considérées comme faibles
chez l’enfant sont rapportées tableau 5.
Tableau 5.
Corticoïdes inhalés et doses considérées comme faibles chez l’enfant
Systèmes
Spécialités
Dose usuelle
Beclomethasone
Spray
Autohaler
Inhaler
Clickhaler
Easyhaler
Becotide
Beclojet
Beclone
Beclometasone Merck
Ecobec
Spir
Nexxair (solution)
QVAR (solution)
Miflasone
Asmabec
Bemedrex
≤ 500 μg/j
sauf solutions : 100 μg
x2/j
Budesonide
Spray ou Turbuhaler
Inhaler
Novolizer
Pulmicort
Miflonil
Novopulmon
≤ 400 μg/j
Fluticasone
Spray ou Diskus
Flixotide
≤ 250 μg/j
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Les bronchodilatateurs inhalés à longue durée d’action ne doivent jamais être prescrits sans
traitement anti-inflammatoire associé. Ils sont indiqués lorsque la corticothérapie inhalée faible dose
n’a pas permis d’obtenir un bon équilibre de l’asthme ou d’emblée, lorsque l’asthme est sévère. Ils
sont également très utiles lorsque les gênes à l’effort sont fréquentes. Les antileucotriènes ont des
indications superposables à celle des bronchodilatateurs longue durée d’action.
Les différentes étapes de l’escalade thérapeutique sont représentées par la
figure 3
. Lorsqu’un bon
contrôle de l’asthme est obtenu, une diminution progressive des traitements est possible. Les
intervalles de temps à respecter avant d’envisager une diminution thérapeutique ne sont pas
clairement déterminés. Une période de parfaite stabilité d’au moins 3 à 6 mois paraît raisonnable
avant d’envisager une décroissance thérapeutique. Ce délai peut être plus court lorsque le traitement
est source potentielle d’effets secondaires (corticoïdes inhalés à très fortes doses (≥ 1000 μg/j)).
4.2. Apprendre à l'enfant et sa famille les techniques d’inhalation
et choisir celle qui est le plus
adaptée à l’âge de l’enfant et à ces capacités.
Plusieurs systèmes d’inhalation à la fois pour les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires sont
disponibles. Le système choisi doit être adapté aux capacités techniques d’exécution de l’enfant
(
figure 4
). A partir de 6 ans, l’enfant est théoriquement capable d’utiliser la plupart des systèmes
d’inhalation. Seul l’aérosol-doseur simple ne peut être proposé avant 8 ans, du fait de la nécessité
d’une parfaite coordination entre le déclenchement de la dose et l’inspiration profonde. Cette
coordination reste d’ailleurs souvent mauvaise bien après 8 ans.
En termes d’efficacité clinique, aucune différence n’a pu être démontrée entre ces systèmes, sous
réserve de leur bonne utilisation. L’essentiel pour le praticien est donc de toujours s’assurer du bon
maniement du système choisi, non seulement lors de la prescription initiale, mais également à chaque
visite de surveillance.
4.3. Apprendre à l'enfant et sa famille à reconnaître les différents facteurs déclenchants
ou les
signes annonciateurs d'une crise d'asthme, permettant ainsi d’éviter une crise par un renforcement
prophylactique du traitement.
Les facteurs déclenchants sont très variables d’un enfant à l’autre. Les plus fréquemment retrouvés
sont :
- les infections virales
- les allergènes aéroportés
- l’exercice
- les émotions et le stress
- les polluants domestiques (tabac) ou atmosphériques
Les différents éléments orientant vers tel ou tel facteur déclenchant doivent être systématiquement
recherchés. La responsabilité des allergènes alimentaires est plus rarement retrouvée mais elle ne
doit pas être méconnue. Tout symptôme buccal associé (picotement, prurit, gonflement des lèvres)
doit faire rechercher ces agents allergéniques. L’aspirine est rarement en cause chez l’enfant.
La reconnaissance des facteurs déclenchants propres à l’enfant permet d’identifier les situations à
risque et donc de proposer des attitudes préventives adaptées.
Il est notamment important qu’une bonne information soit donnée concernant le sport. L’enfant et sa
famille doivent connaître les facteurs qui favorisent la survenue d’un bronchospasme : exercice
intense et prolongé, respiration buccale, air inspiré froid et/ou sec, facteur surajouté d’inflammation
bronchique (infection virale, exposition à l’ozone). Des mesures non médicamenteuses préventives
(pas d’endurance les jours de pics de pollution) ou d’adaptation (échauffement, adaptation de
l’intensité d’effort et notamment de la vitesse de course au niveau du seuil de dyspnée) peuvent ainsi
être mis en place. Une prévention médicamenteuse peut également être proposée : ß2 courte action,
ß2 longue action, antileucotriène.
4.4. Surveillance
Une fois le traitement entrepris, les EFR permettent de vérifier soit la normalisation des EFR si elles
étaient initialement perturbées, soit l’absence de détérioration si elles étaient initialement normales.
Une apparente stabilité clinique ne signifie pas forcément une normalité des fonctions respiratoires. Le
rythme des EFR au cours du suivi doit être adapté à la sévérité de l’asthme mais doit être au moins
annuel. La persistance d'une obstruction intercritique des voies aériennes, malgré une stabilité
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clinique, doit faire renforcer le traitement de fond et un contrôle de la normalisation des fonctions
respiratoires doit être effectué 2 à 3 mois après les modifications thérapeutiques.
5. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE D’ASTHME DE L’ENFANT
La description clinique complète de la crise d’asthme figure dans la question «
Allergie respiratoire de
l’enfant
». Lorsqu’une crise d’asthme survient, l’appréciation de sa sévérité est un élément capital et
repose sur des paramètres assez simples à recueillir (tableau 6). Certains renseignements sont
également indispensables à recueillir devant une crise d’asthme aiguë : facteurs déclenchants
apparents de la crise, durée de la crise, déroulement des crises antérieures, traitements déjà
proposés à l’enfant et leur efficacité, traitement de fond, médicaments déjà donnés à l’enfant pour la
crise actuelle.
Tableau 6.
Evaluation de la sévérité d’une crise d’asthme chez l’enfant
Crise sévère
Difficultés d’élocution
Polypnée
≥ 60/min avant 2 ans
≥ 50/min entre 2 et 5 ans
≥ 30/min après 5 ans
Pouls
≥ 140/min avant 2 ans
≥ 130/min entre 2 et 5 ans
≥ 120/min après 5 ans
DEP ≤ 50% théorique ou meilleure valeur personnelle
Non réponse aux bronchodilatateurs
Crise très sévère
DEP ≤ 33% théorique ou meilleure valeur personnelle
Cyanose ou SaO2 < 92%
Abolition du murmure vésiculaire
Bradycardie ou hypotension
Fatigue ou Epuisement ; Sueurs
Agitation ou Diminution du niveau de conscience
Examens complémentaires utiles
En l’absence de signes de sévérité, les examens complémentaires sont habituellement inutiles. Seule
la radiographie de thorax peut être nécessaire s’il existe à l’auscultation des signes en foyer ou s’il
s’agit d’un premier épisode.
En cas de crise sévère, les examens complémentaires restent peu contributifs à la prise en charge
initiale des enfants. La mesure de la gazométrie artérielle n’est réalisée que chez les enfants les plus
sévères, pour lesquels un transfert en soins intensifs est envisagé. Une normocapnie constitue déjà
un signe d’alarme car elle témoigne d’une obstruction quasi-complète des voies aériennes. L’hypoxie
est constante, mais de moindre valeur d’alarme que la capnie. La radiographie de thorax n’a d’intérêt
que chez les enfants présentant une crise sévère répondant mal au traitement initial, et nécessitant
une surveillance hospitalière.
Un bilan sanguin n’est pas systématique : NFS et CRP en cas de contexte infectieux, ionogramme
sanguin à la recherche de troubles de l’hydratation ou d’une hypokaliémie.
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Médicaments de la crise et posologies
Bronchodilatateurs
L’administration de ß2 mimétiques est systématique lors de toute crise d’asthme. Ils sont le plus
souvent administrés sous forme de nébulisations aux urgences hospitalières. Deux molécules sont
disponibles : salbutamol et terbutaline (tableau 7).
Tableau 7 :
ß2 mimétiques et posologie au cours de la crise d’asthme
Molécule
Nom
commercial
Présentation
Posologie au cours de la crise
Ventoline
Injectable SC 0,5 mg/ 1
ml
Ventoline
nébulisation flacon 0,5 %
(compte-goutte : 0,25
mg/goutte)
0,05 à 0,15 mg/kg/nébulisation
soit 0,01 à 0,03 ml/kg, soit 2 à 6 gouttes/kg
max = 5 mg = 1 ml = 20 gttes
Ventoline
nébulisation unidose 1,25,
2,5 et 5 mg / 2,5 ml
0,05 à 0,15 mg/kg/nébulisation
max = 5 mg
Salbutamol
Airomir
autohaler 100 μg
Ventilastin
Ventoline
spray 100 μg
Asmasal
clickhaler 90 μg
Buventol
easyhaler 100 μg
1 dose / 2 à 4 kg de poids
Ventodisk
poudre 200 μg
1 dose / 4 à 8 kg de poids
nébulisation unidose 5
mg/2 ml
0,1 à 0,2 mg/kg/nébulisation
Injectable SC 0,5 mg / 1
ml
0,005 à 0,01 mg/kg, soit 0,01 à 0,02 ml /
kg
Terbutaline
Bricanyl
turbuhaler 500 μg
1 dose / 4 à 8 kg de poids
spray 250 μg
1 dose / 2 à 4 kg de poids
Les nébulisations répétées à intervalles brefs semblent aussi efficaces que la nébulisation continue.
Cette dernière peut toutefois s’avérer plus efficace dans les formes résistantes à la prise en charge
initiale, à condition de disposer du nébuliseur adéquat. L’administration de bronchodilatateurs inhalés
à l’aide d’une chambre d’inhalation est une très bonne alternative aux nébulisations dans les crises
modérées. La posologie est alors d’une bouffée par 2 à 4 kg de poids, sans dépasser 10 bouffées.
Des recommandations similaires peuvent être données pour la gestion de la crise à domicile, avec les
systèmes basés sur une inspiration profonde (Autohaler, Turbuhaler, Novolizer ...).
Dans les crises sévères, la place des ß2 mimétiques systémiques, en addition aux ß2 inhalés, est
discutée. Une étude a montré un bénéfice à l’administration d’un bolus IV de salbutamol 15 μg/kg.
Cette attitude reste toutefois peu utilisée et est le plus souvent remplacée par l’administration de ß2-
mimétiques sous-cutanés. L’administration continue de ß2-mimétiques intra-veineux est réservée aux
crises très sévères ne répondant pas aux traitements initiaux. La posologie initiale est de 1 à 2
μg/kg/min et peut être progressivement augmentée jusqu’à 5 μg/kg/min, avec surveillance
électrolytique régulière. Les enfants recevant ce type de traitement sont habituellement transférés
dans une unité de soins intensifs ou dans un service proche d’une réanimation. Le transfert en
réanimation est impératif pour des doses supérieures à 2 μg/kg/min.
La place des anticholinergiques est plus restrictive et limitée aux crises sévères. Le produit disponible
en France est le bromure d’ipratropium (Atrovent), sous la forme de dosettes enfant à 0,25 mg/1 ou 2
ml (dosettes adultes = 0,5 mg/1 ou 2 ml). L’Atrovent est ajoutée aux 3 à 6 premières nébulisations de
ß2. Il n’y a actuellement pas d’intérêt démontré à poursuivre l’Atrovent après cette prise en charge
initiale.
La place des théophyllines est désormais extrêmement réduite. L’aminophylline IV peut garder des
indications en soins intensifs dans les formes résistantes à une prise en charge maximale incluant un
ß2 mimétique IV.
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique
TICEM – UMVF
Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil)
MAJ : 20/06/2006
10
Corticoïdes
Les corticoïdes inhalés n’ont actuellement aucune indication dans la gestion de la crise d’asthme,
même si certaines études pilotes témoignent du potentiel intérêt de leur administration à fortes doses.
Toute crise d’asthme sévère est indication à une corticothérapie systémique. La voie orale est
suffisante dans les crises sévères. La posologie est de 2 mg/kg de prednisone ou de prednisolone en
une prise, avec une dose maximale de 60 mg. Il ne semble pas y avoir de gain significatif à utiliser des
doses plus importantes. Un traitement de 3 jours est en règle suffisant, mais peut être prolongé
jusqu’à obtenir un bon contrôle de l’asthme. Une décroissance progressive n’est pas nécessaire en fin
de traitement. La voie intra-veineuse est justifiée en cas d’impossibilité de la voie orale :
vomissements, grande fatigue, altérations de la conscience. Methylprednisolone (Solumedrol® 0,5
mg/kg/6h) ou hydrocortisone (4 mg/kg/4h) peuvent être utilisés. Certaines équipes font une dose de
charge initiale (Solumedrol® 2 mg/kg à la première injection).
L’ensemble de la démarche thérapeutique est résumée
Figure 5
.
Autres mesures
Oxygène
.
Une oxygénothérapie doit être proposée pour maintenir la SaO2 au moins à 95%. Les
nébulisations sont également administrées à l’aide d’O2, 6 L/min.
Hydratation
.
Les enfants présentant une crise sévère prolongée doivent bénéficier d’une hydratation
intraveineuse. Le débit recommandé est le plus souvent de 2,2 L/m
2
/24h. Une correction de
l’hypokaliémie est parfois nécessaire.
Reconnaître les complications de la crise d’asthme
Les troubles de ventilation. Ils témoignent de l’hypersécrétion bronchique et de la stase dans les voies
aériennes. Ils se traduisent par une atélectasie ou par un emphysème obstructif et sont le plus
souvent réversibles sous bronchodilatateurs et kinésithérapie.
Un pneumomédiastin peut survenir, par rupture alvéolaire, dans 1 à 5% des crises. L’air passe ainsi
dans les tissus périvasculaires et gagne le hile et le médiastin. Il est suspecté devant une détérioration
brutale de l’état respiratoire et est affirmé par l’existence d’un emphysème sous-cutané au niveau
cervical ou thoracique antérieur. Il est visible sur les clichés du thorax sous la forme d’hyperclartés
linéaires bordant les contours cardiaques. Son traitement est celui de la crise d’asthme.
Un pneumothorax est le plus souvent la conséquence d’un pneumomédiastin, l’air ayant gagné la
plèvre viscérale à partir du hile. Il est évacué s’il est important ou mal toléré.
6. DEVENIR DE L’ASTHME DE L’ENFANT
Le devenir d’un enfant asthmatique n’est pas univoque. Si l’on s’intéresse au devenir des
manifestations précoces, il est désormais reconnu que la majorité des nourrissons avec épisodes de
wheezing vont rapidement devenir asymptomatiques, souvent avant l’âge scolaire. Les différentes
études épidémiologiques s’accordent sur une « fourchette » de 20 à 40% des nourrissons siffleurs
gardant des manifestations de wheezing à 10 ans. Toutefois, bien que l’atopie (familiale ou
personnelle) et la sévérité de l’asthme augmentent significativement le risque de persistance de
l’asthme, la prédiction de la persistance de l’asthme, à l’échelon individuel, n’est jamais totalement
fiable. Par contre, lorsque l'asthme est présent chez l'enfant d'âge scolaire, le risque de persistance à
l'âge adulte est beaucoup plus élevé, entre 60 et 80%. Au même titre que l’atopie et la sévérité de
l’asthme, le sexe féminin et le tabagisme actif sont des facteurs importants de la persistance de
l'asthme à l'âge adulte. L'influence potentielle des traitements anti-inflammatoires sur l'évolution
naturelle de l'asthme reste mal connue.
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique
TICEM – UMVF
Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil)
MAJ : 20/06/2006
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Points essentiels
¤ L’asthme constitue la première maladie chronique de l’enfant. Il reste encore fréquemment non
reconnu et donc mal pris en charge.
¤ L’étape diagnostique comprend toujours un interrogatoire et un examen clinique soigneux, ainsi
qu’une radiographie de thorax.
¤ Les explorations fonctionnelles respiratoires sont systématiques dès que l’enfant peut les réaliser
(environ 3 ans). Le bilan allergologique est également systématique, sauf chez le nourrisson où ses
indications sont plus ciblées.
¤ Des manifestations « asthmatiformes » peuvent révéler d’autres pathologies que l’asthme. Certains
signes recueillis lors du bilan initial peuvent orienter vers ces diagnostics différentiels et motiver
d’autres explorations complémentaires. La vigilance doit être particulièrement renforcée chez le
nourrisson.
¤ Les indications thérapeutiques découlent du degré de sévérité de l’asthme. Le traitement de fond
repose sur une corticothérapie inhalée dont la dose minimale efficace doit toujours être recherchée.
Les techniques d’inhalation doivent être adaptées à l’âge de l’enfant et la qualité de leur exécution doit
être vérifiée à chaque consultation.
¤ Les ß2-mimétiques inhalés représentent le traitement de première ligne de la crise d’asthme. Une
corticothérapie orale doit être adjointe dès que des signes de sévérité sont présents.
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