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Publié par | phawyir |
Nombre de lectures | 50 |
Langue | Français |
Poids de l'ouvrage | 3 Mo |
Extrait
A N T H R O P O L O G I E A P P L I Q U É E
45, rue des Saints-Pères 75270 PARIS Cedex 06
Téléphone : 01 42 86 20 41 - 01 42 86 20 39 - Télécopie : 01 42 61 53 80
E.mail : laa@biomedicale.univ-paris5.fr
* * * *
UTILISATION DE PARAMÈTRES ERRONÉS
AU DÉCOLLAGE
* * * *
DOC AA 556/2008 Mai 2008AVERTISSEMENT
Le présent document constitue le rapport de synthèse de l’étude « Utilisation de
paramètres erronés au décollage » commandée au LAA par le BEA et la DGAC, à
laquelle ont participé les compagnies Air France et Corsairfly.
Remerciements
Nous tenons à remercier sincèrement tous ceux qui ont contribué à la réalisation de
cette étude :
- Les membres du groupe de travail (BEA, DGAC, AIR FRANCE, CORSAIRFLY,
LAA) pour leur participation assidue et constructive,
- Les personnels d’organismes d’enquêtes étrangers pour les informations
transmises,
- Les personnes invitées d’Air France pour leurs avis,
- Les d’Europe Airpost pour leur démonstration de l’utilisation
de l’ordinateur portable par leurs équipages,
- Les personnels au sol et les équipages d’Air France et de Corsairfly qui ont
permis la bonne réalisation des inspections ergonomiques et des vols
d’observations,
- Tous ceux qui ont apporté leur contribution à l’élaboration du rapport et à sa
traduction en anglais.
Utilisation de paramètres erronés au décollage
05/05/2008 Page 2/119SOMMAIRE
AVERTISSEMENT........................................................................................................................2
GLOSSAIRE..................................................................................................................................4
INTRODUCTION...........................................................................................................................5
1 Analyse bibliographique Facteurs Humains (FH) ........................................................................ 7 1.1 Démarche adoptée ........................................... .................................................................... 7 1.2 Liste des articles sélectionnés.............................. ................................................................ 71.3 Définition du problème .......................................................................................................... 8 1.4 Saisie dans le FMS ............................................................................................................... 8 1.5 Mémorisation des paramètres ............................................................................................... 9 1.6 Le décollage / La détection d'une anomalie......................... ............................................... 112 Analyse des procédures et inspection ergonomique........... ...................................................... 152.1 Analyse comparative des procédures ............................... 152.2 Inspection ergonomique....................................................................... ............................... 18
3 Analyse de rapports d'incidents ................................................................................................. 253.1 Evènements étudiés ............................................................................................................ 253.2 Démarche adoptée .............................................................................................................. 263.3 Résultats des analyses ....................................................................................................... 273.4 Synthèse des dysfonctionnements relevés ............................... .......................................... 374 Propositions d’améliorations ...................................................................................................... 394.1 Barrières physiques................................................. ........................................................... 39
4.2 Barrières fonctionnelles................................................................................. ...................... 394.3 Barrières symboliques ................................................................................... 404.4 Barrières immatérielles ......................................... .............................................................. 434.5 Tableaux détaillés des différentes barrières envisagées ..................................................... 445 Etude des évolutions au stade de la conception ........................................................................ 466 Enquête Corsairfly....................................................................... .............................................. 47
7 Vols d’observations ............................................... ................................................................... 507.1 Méthode de recueil des données ......................................... ............................................... 507.2 Liste des observations effectuées..................................... 517.3 Observations complémentaires ........................................................................................... 527.4 Méthode d’analyse....................................... 527.5 Résultats ............................................................................................................................. 537.6 Synthèse des résultats des observations............................................. ............................... 67
CONCLUSION.............................................................................................................................68
BIBLIOGRAPHIE.........................................................................................................................70
ANNEXES...................................................................................................................................72
Liste détaillée des événements utilisés par le groupe de travail...............................................73
Fiches de lecture des articles...................................................................................................77
Fiches de lecture des incidents................................................................................................95
Définition des critères ergonomiques.....................................................................................108
Sondage Corsairfly.......................................................................................................