THESE

Lise

Sujets

• Cancer de la prostate
• D'une ombre à l'autre
• Médecine générale
• Ordonnance médicale en France
• Testudo
• Technique

Informations

• Publié par: Naphong
• Nombre de lectures: 456
• Langue: Français

Extrait

Faculté de Médecine PARIS DESCARTES (PARIS 5 ) 

 Année 2009 N°  THESE  pour le  DOCTORAT EN MEDECINE   Diplôme dEtat  Par  Lise BOUET Née le 21 Novembre 1979 à Soissons   Présentée et soutenue publiquement le 08 Décembre 2009    DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU CANCER DE LA PROSTATE PAR LE DOSAGE DU PSA : PRATIQUE DES MEDECINS GENERALISTES

  Président du Jury : Mr le Professeur Marc ZERBIB  Jury : Mme le Docteur Isabelle BOUTRON  Mr le Professeur Hector FALCOFF  Directeur de Thèse : Mr le Professeur Serge GILBERG      

RESUME   Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez lhomme et la deuxième cause de mortalité par cancer en France. Cependant, il nexiste pas de consensus quant à la généralisation de son dépistage et les organismes de santé et les organismes professionnels sont toujours dans lattente des résultats définitifs de deux grandes études randomisées (ERSPC et PLCO).  Ce travail a pour but dévaluer la prescription des PSA par les médecins généralistes parisiens tout dabord par lintermédiaire dune étude descriptive par questionnaires téléphoniques puis grâce aux données du service médical de la sécurité sociale.  Sur les 117 médecins contactés, 70 ont répondu au questionnaire. On peut noter une modification de la façon de dépister le cancer de la prostate chez 35.7 % des médecins interrogés. Le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage de PSA est effectué par 72% des praticiens. Ce dépistage concerne principalement les hommes entre 50 et 75 ans mais 16 à 30.8 % des médecins le prescrivent également aux hommes de 80 ans. Le nombre de remboursements des dosages de PSA total et PSA libre augmente encore chaque année avec plus de 4.7 millions de dosages de PSA total en 2008. Les médecins généralistes sont les principaux prescripteurs de PSA total et de PSA libre en France.    MOTS CLES  Dépistage Cancer de la prostate Dosage de PSA   DISCIPLINE médecine générale   UFR Université Paris Descartes  12 rue de lécole de médecine  75270 Paris cedex 06   

 REMERCIEMENTS    Je remercie sincèrement :    Monsieur le Professeur Serge GILBERG pour avoir dirigé cette thèse et pour son enseignement tout au long de mes années dinternat   Monsieur le Professeur Marc ZERBIB pour avoir accepté de présider mon Jury de thèse   Madame le Docteur Isabelle BOUTRON et Monsieur le Professeur Hector FALCOFF, membres de mon Jury de thèse, pour leur disponibilité   Les médecins généralistes parisiens et les internes de Paris 5 qui ont accepté de participer à ce travail   Le service médical de la CNAMTS pour ses précieuses informations   Lensemble de léquipe du département de médecine générale de Paris 5 pour leurs conseils avisés et leurs aides administratives   Ma famille et mes amis pour leur soutien quotidien.      2

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TABLE DES MATIERES

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  ABREVIATIONS... 6  INTRODUCTION.......... 7  HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DE LA PROSTATE 9  EPIDEMIOLOGIE 10  MOYENS DE DEPISTAGE  1/DOSAGE DU PSA12  2/TOUCHER RECTAL12  3/NOUVEAU TEST DIAGNOSTIQUE..13  RECOMMANDATIONS FRANCAISES   1/ASSOCIATION FRANCAISE DUROLOGIE(2002).15  2/ HAUTE AUTORITE DE SANTE (2004).16  3/COMMUNICATIONS DE LAFU (2009)19   RECOMMANDATIONS ETRANGERES   1/ EN FAVEUR DUN DEPISTAGE ORGANISE...21  2 /CONTRE LE DEPISTAGE ORGANISE..21  3 /EN PRATIQUE..21   APPORT DES DEUX GRANDES ETUDES RANDOMISEES  1/ETUDE PLCO..22  2/ETUDE ERSPC23  3/COMPARAISON DES DEUX ETUDES26       

4  TRAITEMENTS DU CANCER DE LA PROSTATE   1/INDICATIONS THERAPEUTIQUES ACTUELLES..28  2/PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES31  MATERIEL ET METHODE   1/PREMIERE PHASE : QUESTIONNAIRE ECRIT...32 2/ DEUXIEME PHASE : QUESTIONNAIRE ORAL.33 3/QUESTIONNAIRE TELEPHONIQUE....33 4/DONNEES DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE..34   RESULTATS  1/ TAUX DE REPONSE...35 2/ POPULATION ANALYSEE37 3/ DOSAGE DU PSA38 4/ DONNEES DE LA CNAMTS..43   DISCUSSION  1/ METHODOLOGIE..50 2/VALIDITE DU DEPISTAGE....51 3/SYNTHESE DES RESULTATS...61  4/RELATION MEDECIN-MALADE.65  CONCLUSION... 67  BIBLIOGRAPHIE. 69  ANNEXES... 71     

  5  ABREVIATIONS      ACE = Antigène Carcino-Embryonnaire ADECA = Association pour le DEpistage des CAncers AFU = Association française dUrologie ANAES = Agence Nationale dAccréditation et dEvaluation de Santé ARN = Acide Ribo-Nucléique ASA = American Society of Anesthesiology AUA = American Urological Association BIOLAM = information sur les actes de biologie médicale remboursés par le régime général en France métropolitaine hors sections locales mutualistes BMJ = Britsh Medical Journal CC = Centimètre Cube CNAMTS = Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salariés EAU = European Association of Urology EMC = Encyclopédie Médico-Chirurgicale EPIB = Echantillon Permanent de Personnes Protégées par lAssurance Maladie Gy = Gray HAS = Haute Autorité de Santé HIFU = High Intensity Focused Ultrasound INSEE = Institut National de Statistiques et Etudes Economiques NAMB = Nomenclature des Actes de Biologie Médicale OMS = Organisation Mondiale pour la Santé OPEPS = Office Parlementaire dEvaluation des Politiques de Santé PSA = Prostate Specific Antigen ou antigène spécifique de prostate RCP = Réunion de Concertation Pluridisciplinaire SAS-PAS = Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée SNIIRAM = système national dinformation inter-régimes de lassurance maladie TR = Toucher Rectal VPN = Valeur Prédictive Négative VPP = Valeur Prédictive Positive     

 6   INTRODUCTION      Alors que les programmes de dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal se généralisent dans la population de 50 à 74 ans en France, lintérêt du dépistage du cancer de la prostate reste un sujet de controverse majeur.  Le cancer de la prostate est devenu le cancer le plus fréquent chez lhomme et la deuxième cause de mortalité par cancer en France. Son incidence a été multipliée par quatre en moins de 25 ans et le taux de mortalité a augmenté de 40% dans notre pays ces dernières années (1). Ces modifications épidémiologiques semblent en rapport avec le vieillissement de la population mais aussi probablement avec lutilisation massive du dosage sérique du PSA à visée de dépistage depuis quelques années.  Malgré labsence de campagne de dépistage officielle du cancer de la prostate par dosage de PSA, sa pratique est néanmoins très répandue et soutenue par les sociétés scientifiques durologie européennes et nord-américaines. Lassociation Française dUrologie recommande, en effet, la réalisation dun toucher rectal ainsi que le dosage de PSA annuellement pour tous les hommes de 50 à 75 ans ayant une espérance de vie de plus de 10 ans afin de diagnostiquer les cancers à un stade curable et de réduire la mortalité liée au cancer de la prostate (2).  Les organismes de santé gouvernementaux, quant à eux, ne recommandent pas la pratique dun dépistage de masse car, pour le moment, la diminution de la mortalité spécifique due au cancer de la prostate na pu être démontrée par des études à la méthodologie irréprochable. Ils restent donc dans lattente des résultats définitifs de deux grandes études prospectives randomisées prévus vers 2010 (3). Leur but est dévaluer les conséquences du dépistage systématique sur la mortalité qui lui est imputable, la qualité de vie des malades, la valeur seuil du PSA, le délai entre deux dosages et la stratégie thérapeutique à mettre en place si un cancer est diagnostiqué.  Néanmoins les sociétés scientifiques durologie ainsi que les organismes de santé gouvernementaux sont en accord sur la nécessité dune information claire du patient avant tout dosage de PSA afin que le dépistage reste un choix individuel et éclairé (4).   

   7   Dans ce contexte assez confus et alors que lintérêt dun dépistage du cancer de la prostate en France reste vivement débattu, la prise de position du médecin traitant est très délicate bien que primordiale. Il est effectivement en « première ligne » face au patient et à lorigine de 85% des dosages de PSA recensés par la Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salariés en 2003 (5).   Ce travail a pour but dévaluer la prescription des PSA par un échantillon de médecins généralistes parisiens entre Janvier et Avril 2009.  Nous nous sommes également interrogés sur ce qui, en cette période dagitation concernant le dépistage du cancer de la prostate, motive leur pratique actuelle.  Comment se positionner au sein de cette controverse active lorsque lon est en consultation et que le patient est directement face à nous ?                   

URELLE DU CANCER DE LA

 8   HISTOIRE NAT PROSTATE    Lhistoire naturelle du cancer de la prostate est en général très longue et la progression nest pas inévitable durant la vie dun patient(4). Par contre, aucune régression spontanée ne semble exister.  Ladénocarcinome représente environ 95% des cancers de la prostate et son développement est sous la dépendance des androgènes.  La majorité des cancers (70%) se développe en zone périphérique de la prostate, 10% en zone centrale et 20% en zone transitionnelle.  Lextension se fait vers la capsule prostatique, les vésicules séminales et la vessie, puis par les chaînes lymphatiques iliaques externes, obturatrices et lombo-aortiques, avant de gagner les os, le foie, les poumons et le cerveau. La classification TNM sappuie, en partie, sur le mode dextension du cancer de la prostate (Annexe 1).  Il est inhabituel quil soit symptomatique au stade localisé et les manifestations cliniques apparaissent souvent secondairement au retentissement extra-prostatique.   Lévolution et le pronostic dun cancer de la prostate sont liés au volume tumoral, au taux de PSA, au stade TNM et surtout au degré de différenciation histologique (score de Gleason- Annexe 2) au moment du diagnostic.  Le délai moyen entre le diagnostic et lapparition de métastases varie de 5 ans pour les scores de Gleason élevés (entre 8 et 10) à plus de 15 ans pour les scores de Gleason faibles (≤4). Le décès survient en moyenne 2 à 3 ans après lapparition des métastases.  En France, le taux de survie spécifique pour les cancers de la prostate localisés (ceux les plus fréquemment diagnostiqués lors dun dépistage) quelque soit le degré de différenciation est :  Supérieur à 90 % à 5 ans  Supérieur à 80 % à 10 ans  De lordre de 80 % à 15 ans  De lordre de 55 % à 20 ans. 

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 EPIDEMIOLOGIE  

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Le cancer de la prostate représente indéniablement un problème de santé publique.  Il sagit du cancer le plus fréquent chez lhomme en France et représente 33.9% de lensemble des cancers incidents(6).  Son incidence a été multipliée par six en 25 ans passant denviron 10 0000 nouveaux cas au cours de lannée 1980 à plus de plus de 62 000 nouveaux cas en 2005 en France. Elle a augmenté en moyenne de 6.3% par an entre 1980 et 2005. Les incidences les plus élevées sont retrouvées dans les pays du nord de lEurope : Finlande, Suède et Pays-Bas avec une exception pour le Danemark ou lincidence est parmi les plus basses dEurope avec lEspagne et lItalie.  Avec 9202 décès en 2005, ce cancer se situe au 2 ème rang des décès par cancer chez lhomme après le cancer du poumon. La mortalité a faiblement augmenté chaque année jusquen 1995 puis nous avons pu observer une discrète diminution probablement en rapport avec lamélioration de la prise en charge.  Lévolution de lincidence et de la mortalité du cancer de la prostate depuis le début des années 80 est résumée sur le graphique suivant : 