THESE - Diabète et plongée sous-marine.
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FACULTE XAVIER BICHAT
(PARIS VII)


ANNEE 2005 N°


THESE

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE


DIPLOME D’ETAT

PAR

Alexis Tabah

Résident en Médecine Générale

Né le 02 Novembre 1973 à Barcelone, Espagne




Présentée et soutenue publiquement le 31 Janvier 2005 à Bobigny


Membres du jury :
Monsieur le Professeur Jean Raymond ATTALI (président)
Monsieur le Professeur Paul VALENSI
Monsieur le Professeur Alain NITENBERG
Monsieur le Docteur Boris LORMEAU (directeur)




Titre :

Diabète et plongée sous-marine. REMERCIEMENTS



Je tiens à remercier :

Nathalie, pour le bonheur qu’elle m’apporte chaque jour,
Ma Maman, ma Mamie, pour leur soutien inconditionnel, depuis toujours,
Mon oncle, le Dr André Kaplan, qui m’a transmis sa vocation pour la médecine,
Ma cousine le Dr Cécile Kaplan, pour ses précieux conseils,
Le Dr François Venutolo, pour m’avoir fait rencontrer Boris, et surtout permis de croire à
mon avenir en tant que médecin de plongée,
Le Dr Bruno Grandjean, pour avoir été le moteur des discussions au sein de la FFESSM et
avoir permis à notre projet d’aboutir, et avec le Dr JL Meliet pour m’avoir permis de présenter
notre projet au congrès de l’EUBS,
Le Dr Boris Lormeau, GO (Grand Organisateur) de cette étude, merci pour ton aide, ton
optimisme, et tout le reste (il faudrait une page entière pour tout lister, mais les conventions
typographiques ne m’y autorisent pas ),
Les Professeurs Attali, Valensi ...

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FACULTE XAVIER BICHAT (PARIS VII) ANNEE 2005 N° THESE Pour le DOCTORAT EN MEDECINE DIPLOME D’ETAT PAR Alexis Tabah Résident en Médecine Générale Né le 02 Novembre 1973 à Barcelone, Espagne Présentée et soutenue publiquement le 31 Janvier 2005 à Bobigny Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean Raymond ATTALI (président) Monsieur le Professeur Paul VALENSI Monsieur le Professeur Alain NITENBERG Monsieur le Docteur Boris LORMEAU (directeur) Titre : Diabète et plongée sous-marine. REMERCIEMENTS Je tiens à remercier : Nathalie, pour le bonheur qu’elle m’apporte chaque jour, Ma Maman, ma Mamie, pour leur soutien inconditionnel, depuis toujours, Mon oncle, le Dr André Kaplan, qui m’a transmis sa vocation pour la médecine, Ma cousine le Dr Cécile Kaplan, pour ses précieux conseils, Le Dr François Venutolo, pour m’avoir fait rencontrer Boris, et surtout permis de croire à mon avenir en tant que médecin de plongée, Le Dr Bruno Grandjean, pour avoir été le moteur des discussions au sein de la FFESSM et avoir permis à notre projet d’aboutir, et avec le Dr JL Meliet pour m’avoir permis de présenter notre projet au congrès de l’EUBS, Le Dr Boris Lormeau, GO (Grand Organisateur) de cette étude, merci pour ton aide, ton optimisme, et tout le reste (il faudrait une page entière pour tout lister, mais les conventions typographiques ne m’y autorisent pas ), Les Professeurs Attali, Valensi et Nitenberg, jury de cette thèse, Les Docteurs Agnès Sola, Lise Dufaitre, Dominique et Olivier Thurninger, Régis Bresson, Nicolas Marmion, et l’Infirmière Corinne Coll-Lormeau, pour avoir participé aux études diabète et plongée et avoir partagé leur bonne humeur et leur esprit scientifique, Les moniteurs du club explora et des clubs locaux qui nous ont accueilli : Isabelle Boucard, Gilles Briatte, Laurent Garcia, Jean Philippe Tolmari, Gilles Tribout, Jessica Vizinet, Christian Chapron, Isabelle Lamot, Claude Mandion, Michel Toledano, Arnaud Hirigoyen, grâce à vous les diabétiques ont pu découvrir le plaisir de plonger, Doug Ebersole MD and Chris D. White PhD, for proof reading my texts while we had sharks under the boat, Ceux qui ont permis le financement avec apports financiers et en matériel : principalement les laboratoires Abott Medisense, Roche Diagnostics, Medtronics et Novonordisk, ainsi que les laboratoires Lifescan, Merck Lipha, Beckton Dickinson et les assurances AXA, La commission médicale régionale Ile de France Picardie de la FFESSM qui nous a versé une bourse d’études, Et surtout tous les plongeurs diabétiques sans qui tout cela n’aurait jamais été possible. 2 Table des Matières : I./ INTRODUCTION 7 II./ LA PLONGEE SOUS-MARINE 10 A./ Les différentes écoles de plongée sous marine. 10 1./ La FFESSM et la réglementation de la plongée de loisir en France 11 2./ PADI 13 3./ Les passerelles FFESSM-PADI 14 4./ Le certificat médical 15 5./ DAN 16 6./ Le British Sub Aqua Club 16 7./ L’UHMS 16 8./ La SPUMS 17 9./ L’EUBS 17 10./ MEDSUBHYP 17 B./ Médecine et plongée sous marine. 18 1./ Bases Physiques 18 a./ La pression 18 b./ Les volumes : la loi de Boyle-Mariotte 18 c./ Dissolution des gaz dans les liquides : la loi de Henri 19 d./ Les paliers de décompression 19 e./ La courbe de sécurité 20 f./ La déshydratation en plongée 21 C./ Les accidents en plongée sous marine 22 1./ les accidents liés au milieu. 22 a./ Noyades. 22 b./ Hypothermie. 23 c./ Animaux dangereux. 23 2./ les accidents de décompression. 24 3./ les accidents dysbariques 25 a./ La surpression pulmonaire 26 b./ Barotraumatismes de l’oreille moyenne 26 c./ Barotraumatismes de l’oreille interne 27 d./ Barotraumatismes sinusiens et dentaires 27 4./ Toxicité des gaz 28 a./ Toxicité de l’oxygène 28 b./ Hypercapnie 29 c./ Autres polluants 29 d./ Narcose aux gaz inertes 30 3 III./ DIABETE ET SPORTS 32 A./ Avantages de l’exercice physique 32 B/ Physiologie de l’exercice musculaire (chez le sujet non diabétique) 32 C./ Activité physique et diabète insulino-dépendant. 34 1./ Adaptation du traitement pour l’exercice physique 34 2./ Adaptation diététique 35 3./ En cas d’hypoglycémie pendant le sport 37 4./ Conclusion 37 IV./ REVUE DE LA LITTERATURE Un état des lieux sur la plongée et les diabétiques dans le monde. 38 A./ Les Années 80, l’interdiction 39 B./ Les Années 90, la controverse 39 1./ Ceux qui autorisent la plongée aux diabétiques : 40 a./ Les études du BSAC 40 b./ L’expérience de Camp DAVI 40 c./ Les protocoles de Kruger 40 d./ Une étude en mer : Lerch 41 e./ La controverse au sein de la SPUMS 41 2./ Ceux qui interdisent la plongée aux diabétiques : 42 a./ La South Pacific Underwater Medical Society 42 b./ Les organismes et écoles de plongée 43 c./ Certains auteurs mettent en garde contre la plongée en cas de diabète 43 C./ L’étude DAN « diabetes and diving » 44 D./ les études et protocoles BSAC 47 1./ La contre indication pour le BSAC 47 2./ Mise en cause du Foramen Ovale Perméable 47 3./ Levée d’interdiction britannique 48 4./ Protocoles de plongée 49 5./ Pas de modifications glycémiques liée à l’hyperbarie 50 6./ Suivi au long cours 51 7./ En conclusion 52 E./ La controverse en France et en Europe 52 1./ Les textes fédéraux 52 2./ Contre Indication à l’hyperbarie professionnelle 53 3./ Les recommandations de l’Alfediam 53 4./ La controverse en Belgique 53 5./ Les protocoles Suisse, Autrichien et Allemand 54 4 F./ Accidentologie en Plongée sous marine 54 1./ Les statistiques du Divers Alert Network 54 a./ Les caractéristiques des plongeurs accidentés 55 b./ Les caractéristiques des plongeurs décédés : 57 c./ Case-reports 59 2./ Les statistiques du BSAC 61 3./ Analyse et conclusions 62 G./ Conclusion : des recommandations peu claires 63 V./ L’ETUDE DIABETE ET PLONGEE 2003 65 A./ Patients et méthodes : 65 1./ Population étudiée 65 2./ Objectifs glycémiques et prévention de l’hypoglycémie 67 3./ Prise en charge de l’hypoglycémie 68 4./ Test des protocoles et de la faisabilité. 68 5./ Formation en piscine 69 6:/Encadrement, Formation des encadrants. 69 7:/Séjour en mer 69 8:/Holter glycémique. 70 B./ Résultats 71 1./ Conditions de plongée et incidents 71 2./ Mesures glycémiques et adaptation des doses d’Insuline 73 3./ Rations caloriques et resucrage 75 4./ Variations glycémiques en plongée, Holter glycémique 77 5./ Corrélation entre le resucrage et le delta glycémique 78 6./ Consommation d’air des plongeurs 81 VI./ DISCUSSION 82 A./ Informations principales fournies par l’étude 82 B./ Dans quelles conditions les diabétiques peuvent plonger ? 85 1./ Quel type de plongée pour quels diabétiques ? 86 2./ Quels sont les risques en plongée pour un diabétique ? 86 3./ Diabète de type 2 et complications. 88 4./ Pourquoi laisser plonger les diabétiques ? 88 5./ Discussions et ajustement de nos protocoles. 89 5 VII. / LA NOUVELLE REGLEMENTATION 91 RECOMMANDATIONS OFFICIELES DE LA FFESSM POUR LA PLONGEE SOUS- MARINE DES PATIENTS DIABETIQUES A./ Sélection du plongeur diabétique : 91 B./ Modèle de Certificat diabétologique de non contre indication 92 C./ Aptitude restreinte à la plongée sous-marine en cas de diabète insulinotraité. 93 D./ Autres obligations du plongeur diabétique 94 E./ Alimentation et mode de vie 95 F./ Réduction des doses d’insuline 95 G./ Prévention de l’hypoglycémie : protocole de mise à l’eau 96 H./ Prise en charge d’une éventuelle hypoglycémie en plongée 97 VIII./ PERSPECTIVES 98 A./ Observatoire national des plongeurs diabétiques 98 B./Conférence de consensus DAN - UHMS 98 C./ Etude diabète et plongée 2005 à la Réunion 99 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 100 ANNEXES 104 Abréviations utilisées : DIR : Diabète insulino-requérant DNIR : Diabète non insulino-requérant FFESSM : Fédération Française d’études et de sports sous-marins. DAN : Divers Alert Network BSAC : British Sub Aqua Club UHMS : Underwater and Hyperbaric Medecine Society SPUMS : South Pacific Underwater Medical Society ADD : Accident de décompression. FOP : Foramen Ovale Perméable. CGMS : Continuous Glucose Monitoring System : Holter Glycémique. HBP : HTA : Hypertension Artérielle HD : Heart Disease : Cardiopathie. Internet : alexis@tabah.com http://www.diabeteplongee.com 6 I./ INTRODUCTION Le diabète insulino-requérant (DIR) etait, en France, depuis les années 1980, une contre indication à la pratique de la plongée sous marine en scaphandre autonome de loisir. Le but de cette thèse est d’exposer au travers de l’étude « faisons plonger les diabétiques » les réflexions, les étapes de l’étude et des discussions qui ont permis d’autoriser de nouveau les DIR à plonger en France. Dans ce travail ne sera envisagée que la plongée de loisir, les travaux sous marins étant régis par le code du travail. En France la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins (FFESSM) a délégation de pouvoirs du ministère de la jeunesse et des sports pour ce qui est des études et des sports sous marins. Une liste des contre indications à la plongée en scaphandre autonome de loisir est publiée par celle-ci.(1) L’édition du 28 Avril 2003 des contre indications à la plongée en scaphandre autonome à l’air comprend une section « Métabolique » avec comme contre indications définitives : « Diabète traité par Insuline, sulfamides, acarbose ou non équilibré. » Il est également précisé que « la survenue d’une maladie de cette liste nécessite un nouvel examen » et que « les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement après un bilan auprès d’un spécialiste, la décision tenant compte du niveau technique ». Le risque principal pour le diabétique sous traitement hypoglycémiant est la survenue d’une hypoglycémie en immersion, et le risque de noyade secondaire au malaise hypoglycémique. Les autres risques évoqués sont la confusion possible entre les signes d’un Accident de décompression (ADD) neurologique et un malaise hypoglycémique à présentation neurologique, le risque de décompensation aiguë (céto-acidose) de la maladie diabétique, et le risque d’aggravation de celle-ci. Certains ont aussi évoqué une susceptibilité accrue des diabétiques à l’ADD par augmentation de l’agrégabilité plaquettaire. 7 Par ailleurs les complications chroniques du diabète, micro et macro-angiopathiques, entraînent des pathologies qui sont des contre indications à la plongée par elles-mêmes (HTA, Cardiopathie ischémique, neuropathie, rétinopahie proliférante, plaies et pied diabétique). Leur dépistage est essentiel en tant que contre-indications à la plongée sous-marine, et elles font partie des critères de sélection du patient diabétique dans le certificat diabétologique de non contre-indication à la plongée sous-marine que nous proposons. Il est bien connu que malgré la contre-indication, de nombreux diabétiques plongent. Souvent en occultant leur diabète pour ne pas se voir interdire la plongée. En l’absence de procédures et d’un modèle de sélection comme ceux que nous proposerons plus loin, ils étaient dans l’impossibilité de sécuriser leurs plongées. Nous commencerons par exposer les différentes écoles et modalités de la pratique de la plongée sous marine de loisir et les possibles dangers de celle-ci, qu’ils soient ou non en rapport avec le diabète. Puis nous nous attacherons à savoir comment les DIR pratiquent d’autres sports et quelles sont les recommandations actuelles à ce sujet. Au travers d’une revue de la littérature qui se veut aussi complète que possible, nous avons cherché à savoir pourquoi la plongée sous marine est interdite aux diabétiques, et quelles ont été les discussions menant à cette interdiction. De nombreux autres pays que la France autorisent les diabétiques à plonger, et certains auteurs critiquent l’interdiction comme étant plus le fait d’un dogme que d’une réflexion scientifique.(2) Nous verrons alors dans quelle mesure et dans quels pays la plongée est autorisée aux diabétiques et quels sont les différents protocoles proposés pour sécuriser ces plongées. 8 Forts de cette analyse, et convaincus que grâce à des procédures simples la plongée peut être autorisée aux diabétiques en toute sécurité, nous avons organisé l’étude « Faisons plonger les diabétiques », dont les objectifs principaux ont été : • Analyse du comportement en plongée des diabétiques de type 1. • Mise au point d’un protocole de mise à l’eau selon la glycémie capillaire. • Définir des propositions pour un nouveau niveau de contre indications et de prérogatives restreintes pour les DIR. • Etude du profil glycémique en immersion avec un holter glycémique (CGMS) placé dans un caisson étanche. • Analyse de l’effet des plongées sur la masse grasse L’étude s’est déroulée en 2 phases : • Préparation, avec formation en piscine à la plongée des patients, formation de l’encadrement aux spécificités du diabète. • Expérimentation : Séjour en Mer, Recueil de données et mise à l’épreuve des protocoles de mise à l’eau et de re-sucrage. Nos résultats ont été présentés à la commission médicale de la FFESSM sous forme de recommandations et de protocoles visant à assurer la sécurité des plongeurs diabétiques et de leurs accompagnants, dans le but d’un changement de réglementation autorisant les DIR à plonger dans certaines conditions. Le 17 Octobre 2004 le comité directeur de la FFESSM vote à l’unanimité l’autorisation de la plongée autonome de loisir aux DIR, avec les restrictions et recommandations qui sont exposées dans la dernière partie de cette thèse. 9 II./ LA PLONGEE SOUS MARINE La plongée sous marine en scaphandre autonome telle que nous la connaissons aujourd’hui existe depuis les années 1930, et a été principalement développée avec les efforts de guerre dans les années 1940. Elle s’est progressivement développée, mais était souvent réservée aux scaphandriers professionnels, aux militaires et à un petit nombre d’amateurs passionnés. Le développement du matériel a permis dans les années 1980 une démocratisation de ce sport, vers ce qu’il est aujourd’hui : un loisir en plein essor, pratiqué pour le plaisir et la découverte des fonds sous marins. La plongée est un sport très particulier, puisqu’elle se pratique dans un environnement aquatique, habituellement hostile à l’homme qui est dépourvu de branchies. Sa pratique nécessite donc un matériel et un apprentissage obligatoires. A./ Les différentes écoles de plongée sous marine. Il existe dans le monde deux principales écoles de plongée, dont les différences et les spécificités peuvent être appréhendées en considérant les zones géographiques d’évolution (tropicale ou tempérée) et les populations concernées. L’école anglo-saxonne, principalement représentée par la Professional Association of Diving Instructors (PADI), est une structure commerciale, présente principalement dans les zones tropicales et subtropicales. En France, la Fédération Française d’Etude et de Sports Sous-Marins (FFESSM), membre fondateur de la Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS), est la principale école de plongée. La FFESSM a délégation de pouvoirs du Ministère de la jeunesse et des sports et de ce fait ses règlements font force de loi et de réglementation pour la plongée de loisir en France. 10