Grille d évaluation de la tenue de dossiers (11-2011
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Grille d'évaluation de la tenue de dossiers (11-2011

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Description

  • redaction - matière potentielle : l' histoire générale pour toutes clientèles
  • redaction - matière potentielle : l' histoire iv
  • cours - matière potentielle : traitement x
  • redaction - matière potentielle : sur la tenue des dossiers présent
Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/ 2-Gériatrie/ 3-Neuro cérébral/ 4-Neuro médullaire/ 5-Neuro pédiatrie/ 6-Orthopédie périphérique/ 7-Orthopédie vertébrale/ 8-Orthopédie aiguë ou subaiguë/ 9-Rééducation périnéale et pelvienne/ 10-Autre Document 1 Grille d'évaluation de la tenue des dossiers Nom du membre : No de dossier professionnel : _____________ Code-clientèle : _____________________ No de l'inspecteur :_____
  • conforme membre
  • données pertinentes
  • inspecteur excellent
  • guide sur la tenue des dossiers
  • clientèle de rééducation périnéale
  • clientèles -évolution des symptômes -évolution des signes
  • code correspondant
  • grille d'évaluation de la tenue des dossiers nom du membre
  • spécifique
  • inspecteur
  • inspecteurs

Sujets

Informations

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Langue Français

Exrait
















Document 1


Grille d’évaluation de la tenue des dossiers










Nom du membre :
o
N de dossier professionnel : _____________
Code-clientèle : _____________________
o
N de l’inspecteur :_____________
Autoévaluation de la pratique professionnelle
Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/ 2-Gériatrie/ 3-Neuro cérébral/ 4-Neuro médullaire/ 5-Neuro pédiatrie/ 6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/ 8-Orthopédie aiguë ou subaiguë/ 9-Rééducation périnéale et pelvienne/ 10-Autre
o
RÔLES ET COMPÉTENCES ESSENTIELLES VISÉS : EXPERT N de dossier professionnel : _________

Objectif : Évaluer la qualité des renseignements fournis, des données rapportées et des décisions prises dans les diverses sections du
dossier.

SECTIONS :

I. Identification du dossier-client
II. Précision sur la référence
III. Rédaction de l’histoire En tout temps, nous vous suggérons de vous référer au
Guide sur la tenue des dossiers (Document B)
IV. Collecte de données subjectives
V. Collecte de données objectives
VI. Analyse des données collectées
VII. Plan de traitement proposé
VIII. Interventions effectuées
IX. Évaluation de l’efficacité/Bilans effectués en cours de traitement
X. Présence des généralités

UTILISATION DE LA GRILLE D’ÉVALUATION

Voici la démarche à suivre pour apprécier la qualité des renseignements fournis, des données rapportées et des décisions prises tout au long de la prise en charge
du client. Notez que le membre et l’inspecteur remplissent la même grille. Le membre recevra une copie de la grille avec les commentaires de l’inspecteur à la fin
du processus.

1) Repérer d’abord chaque élément du dossier pour juger de sa conformité aux indications du Guide sur la tenue des dossiers (Document A). Lorsque l’élément
est présent dans le dossier, se référer aux critères établis pour déterminer si celui-ci est présent et conforme ou présent et non conforme.
2) Lorsque l’élément est absent du dossier, toute explication appropriée viendra justifier l’absence ou l’écart. En présence de justifications recevables, l’élément
sera jugé absent et conforme, alors que l’élément absent au dossier, sans justification appropriée, sera jugée absent et non conforme.
3) Dans la section commentaires, le membre est invité à justifier ou proposer des corrections pour rectifier la situation. Dans cette même section, l’inspecteur
pourra, de son côté, noter les faits et observations qui ont servi à déterminer la conformité ou non conformité des éléments présentés.
4) La situation non applicable est également suggérée lorsque des éléments visant spécifiquement un type de clientèle ne s’appliquent pas à l’étude du dossier-
client en présence.
ère
5) Pour déterminer si la présence de l’élément est jugée essentielle à la clientèle évaluée, se reporter à la 1 colonne à gauche où apparaît le code
correspondant. La liste des codes-clientèles est affichée en bas de chaque page. La notion d’essentielle découle des facteurs de sécurité / objectivité /
efficacité du cadre normatif de l’inspection.
6) Finalement, une appréciation sur la qualité globale de la section est formulée sous forme de rubrique à 4 échelons. Cocher la description correspondant le
mieux à votre évaluation de cette section. L’inspecteur fera de même dans la section qui lui est récervée.
7) Reporter ensuite chacune des appréciations sur le document « APPRÉCIATION FINALE ET RECOMMANDATIONS » afin de s’y référer pour formuler
les recommandations appropriées.

Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 2 I. Identification du dossier-client
Générale pour toutes clientèles


Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Les informations suivantes sont Membre Inspecteur

inscrites au dossier et ce, en
Présent Absent Présent Absent

conformité avec les indications du
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
guide sur la tenue des dossiers
-précis -non applicable -confus justifiés
-pertinent -non pertinent

Date d’ouverture

Nom et prénom

DDN
Toutes

clientèles
Adresse

Téléphone
Numéro de dossier /
classement par ordre
alphabétique



APPRÉCIATION POUR L’ENSEMBLE DE LA SECTION I

MEMBRE EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT
Toutes les données Toutes les données pertinentes et Des données pertinentes et jugées Les données relatives à l’identification
pertinentes et jugées jugées essentielles sont essentielles sont absentes ou sont absentes ou jugées nettement
essentielles sont présentes, généralement présentes, précises, insuffisamment détaillées pour se insuffisantes et non conformes au guide
précises, suffisamment suffisamment détaillées et conformer au guide sur la tenue des sur la tenue des dossiers. Les absences

détaillées et conformes aux conformes aux indications du guide dossiers. Les absences ou écarts sont ou écarts ne sont presque jamais
indications du guide sur la et s’il y a lieu, l’absence occasionnellement justifiés. justifiés.
tenue des dossiers. d’informations jugées essentielles
est pertinemment justifiée
INSPECTEUR EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT


Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 3 II. Précision sur la référence

Spécifique aux physiothérapeutes

Référence d’un autre professionnel : OUI spécifiez : Commentaires/justifications, corrections proposées
_________________
Membre Inspecteur
NON



Si oui, compléter les cases ci-dessous :

Diagnostic médical ou motif de la consultation Modalités recommandées ou prescrites s’il y a lieu





Spécifique aux thérapeutes en réadaptation physique

Commentaires/justifications, corrections proposées
Diagnostic médical non limité aux symptômes : OUI NON
Information médicale pertinente : OUI NON
Membre Inspecteur
Évaluation d’un physiothérapeute : OUI NON
Indiquer le niveau de responsabilité pour ce dossier selon le Règlement
sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ :

Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie 4
Justifier : ___________________________________________________________
Compléter les cases ci-dessous :


Diagnostic médical ou du physiothérapeute, ou motif de la consultation Modalités recommandées ou prescrites s’il y a lieu






APPRÉCIATION POUR L’ENSEMBLE DE LA SECTION II
MEMBRE EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT

Toutes les données Toutes les données pertinentes et Des données pertinentes et jugées La référence telle que complétée est
pertinentes et jugées jugées essentielles sont essentielles sont absentes ou jugée nettement insuffisante et non
essentielles sont présentes, généralement présentes, précises, insuffisamment détaillées pour se conforme au guide, plusieurs données
suffisamment détaillées et suffisamment détaillées et conformer au guide sur la tenue des essentielles qui ne sont pas précisées
conformes aux indications conformes aux indications du guide dossiers. pourraient compromettre l'efficacité
du guide sur la tenue des et s’il y a lieu, l’absence Les absences ou écarts sont des interventions ou la sécurité du
dossiers. d’informations jugées essentielles occasionnellement justifiés. client. Les absences ou écarts ne sont
est pertinemment justifiée. presque jamais justifiés.
INSPECTEUR EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT
Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 4 III. Rédaction de l’histoire

Générale pour toutes clientèles

Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Les informations suivantes sont Membre Inspecteur
inscrites au dossier et ce, en conformité
Présent Absent Présent Absent

avec les indications du guide sur la
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
tenue de dossiers
-précis -non-applicable -confus justifiés
-pertinent -non-pertinent
Toutes

Sexe
clientèles

5, 9
Âge
3, 4
Dominance
-Date de l’événement
Toutes
-Apparition des symptômes
clientèles

Motif (s) de consultation
-Mécanisme de blessure ou
1, 2, 3, 4,
origine de la lésion
5, 6, 7, 8
-Description de la chirurgie
-Évolution des symptômes
-Évolution des signes et
Toutes
clientèles
symptômes suite à la
chirurgie

Traitements antérieurs


Autres traitements actuels

Description
Situation
Toutes
Occupation
clientèles
sociale
Habitudes de
vie /loisirs
Objectifs du client ou des
Toutes
clientèles
personnes significatives ou

de son représentant

Rapports d’examens

Antécédents
Toutes
clientèles

Affections associées

Médication
Environnement
1, 2, 3, 4, 5
physique/adaptations à
domicile
Aide technique, support et

équipement spécialisé
Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 5
Spécifique à la clientèle neurologique avec atteinte cérébrale et médullaire N/A

Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Les informations suivantes sont Membre Inspecteur
inscrites au dossier et ce, en
Présent Absent Présent Absent

conformité avec les indications du
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
guide sur la tenue de dossiers
-précis -non-applicable -confus justifiés
-pertinent -non-pertinent


Comportement


Communication

Fonctions mentales

supérieures

4
Fonctions neurovégétatives


Spécifique à la clientèle neuro-pédiatrique N/A

Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Les informations suivantes sont Membre Inspecteur
inscrites au dossier et ce, en
Présent Absent Présent Absent

conformité avec les indications du
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
guide sur la tenue de dossiers
-précis -non-applicable -confus justifiés
-pertinent -non-pertinent

5
Histoire périnatale

5
Histoire du développement

Difficulté de
5
fonctionnement


Spécifique à la clientèle de rééducation périnéale et pelvienne N/A

Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Membre Inspecteur
Les informations suivantes sont

inscrites au dossier et ce, en Présent Absent Présent Absent

conformité avec les indications du
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
guide sur la tenue de dossiers
-précis -non-applicable -confus justifiés
-pertinent -non-pertinent

Cycle menstruel /
9
Ménopause
Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 6


APPRÉCIATION POUR L’ENSEMBLE DE LA SECTION III

MEMBRE EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT

Toutes les données Toutes les données pertinentes et Des données pertinentes et jugées Les données relatives à l’identification
pertinentes et jugées jugées essentielles sont essentielles sont absentes ou sont absentes ou jugées nettement
essentielles sont présentes, généralement présentes, précises, insuffisamment détaillées pour se insuffisantes et non conformes au guide
précises, suffisamment suffisamment détaillées et conformer au guide sur la tenue des sur la tenue des dossiers. Les absences
détaillées et conformes aux conformes aux indications du guide dossiers. Les absences ou écarts sont ou écarts ne sont presque jamais
indications du guide sur la et s’il y a lieu, l’absence occasionnellement justifiés. justifiés.
tenue des dossiers. d’informations jugées essentielles
est pertinemment justifiée
INSPECTEUR EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT



Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 7 IV. Données subjectives

Générale pour toutes clientèles

Les données subjectives pertinentes à Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Membre Inspecteur
l’étude du cas sont judicieusement

sélectionnées et s’il y a lieu,
Présent Absent Présent Absent


quantifiées en se référant aux valeurs
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
standardisées. La consignation au
-précis -non-applicable -confus justifiés
dossier est pertinente, cohérente,
-pertinent -non-pertinent
suffisante, précise et en conformité
avec les indications du guide de
rédaction sur la tenue des dossiers
Toutes

Douleur
clientèles

2, 6, 7, 8, 9
Paresthésie

2, 6, 7, 8
Faiblesse

2
AVQ/AVD

7
Position de sommeil
Toutes

Questions spécifiques
clientèles
2
Histoire de chute

Spécifique à la clientèle rééducation périnéale et pelvienne N/A

Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Membre Inspecteur
Les informations suivantes sont

inscrites au dossier et ce, en Présent Absent Présent Absent

conformité avec les indications du
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
guide sur la tenue de dossiers
-précis -non-applicable -confus justifiés
-pertinent -non-pertinent

Description des

changements notés par
le client


Sévérité de l’état

9
Mictions

9
Incontinence urinaire

Incontinence fécale ou
9
difficulté à retenir les
gaz

9 Défécation

9
Protections

9
Activité sexuelle

Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 8

APPRÉCIATION POUR L’ENSEMBLE DE LA SECTION IV

MEMBRE EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT


Toutes les données Toutes les données subjectives Des données subjectives pertinentes et La collecte des données subjectives est
subjectives pertinentes et pertinentes et essentielles sont jugées essentielles sont absentes, jugée nettement insuffisante et non
essentielles sont présentes, généralement présentes, insuffisamment détaillées ou rapportées conforme au guide sur la tenue des
suffisamment détaillées et si suffisamment détaillées, de façon trop vague pour être jugées dossiers, plusieurs des données
à propos, quantifiées en se rapportées de façon conformes au guide sur la tenue des essentielles qui ne sont pas précisées
référant aux procédures et compréhensible et quantifiées en se dossiers. Les absences ou écarts sont pourraient compromettre l'efficacité
valeurs standardisées. Leur référant aux procédures et valeurs occasionnellement justifiés. des interventions ou la sécurité du
consignation est conforme standardisées. Dans l’ensemble, la client. Les absences ou écarts ne sont
aux indications du guide sur consignation est jugée conforme et presque jamais justifiés.
la tenue des dossiers. s’il y a lieu, toute absence ou écart
sur des données jugées essentielles
sont pertinemment justifiés.
INSPECTEUR EXCELLENT BON PASSABLE INSATISFAISANT



Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 9
V. Données objectives

Générale pour toutes clientèles

Commentaires/justifications, corrections proposées
Conforme Non Conforme
Les données objectives pertinentes à
Membre Inspecteur
l’étude du cas sont judicieusement

Présent Absent Présent Absent
sélectionnées et s’il y a lieu,

-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
quantifiées en se référant aux
-précis -non-applicable -confus justifiés
valeurs standardisées. Dans tous les
-pertinent -non-pertinent
cas il y a prise en compte des CI. La
consignation au dossier est
pertinente, cohérente, suffisante,
claire, précise et en conformité avec
les indications du guide de
rédaction sur la tenue des dossiers
Toutes
Observations générales
clientèles

Observations
1, 2, 3, 5,
6, 7
spécifiques/Posture

2, 4, 6, 7,
Bilan neurologique général
8
Bilan articulaire actif
2, 4, 6, 7,
8
/Mouvements fonctionnels
3, 4, 5, 6,
Bilan articulaire passif
7, 8

Scan des autres
6, 7, 8
articulations

4, 6
Mouvements résistés

2, 4, 6, 7,
Bilan musculaire
8


Bilan circulatoire

6, 7
Tests complémentaires
Mobilité/Déplacements /
1, 2, 3, 4,
Transferts/barrières
5, 6, 7, 8
architecturales


Palpation
Bilan respiratoire

sommaire
Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 10

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