GUIDE DE RÉDACTION DES NOTES D'ÉVOLUTION

Sylessard

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GUIDE DE RÉDACTION DES NOTES D'ÉVOLUTION MAI 2009

• élimination des archives publiques
• règlement sur les frais exigibles pour la transcription
• règlement d'application de la loi sur les services de santé
• exactitude des renseignements
• loi sur la protection de la jeunesse
• loi de la protection de la jeunesse
• loi sur les archives
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• situation
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Sujets

• Redaction
• A (musical note)
• Mémoire

Informations

• Publié par: mifeng
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• Langue: Français

Extrait

GUIDE DE RÉDACTION DES NOTES D’ÉVOLUTION

MAI 2009










REMERCIEMENTS

Le présent guide s’avère une mise à jour du document Guide de
rédaction des notes significatives à l’intention des éducateurs spécialisés
élaboré en septembre 2007 par la directrice de services de réadaptation,
la directrice adjointe des services professionnels, la psychologue
conseillère en activités cliniques ainsi que le coordonnateur de projet.

Nous désirons remercier les CRDI Montérégie-Est et Chaudière-
Appalaches qui nous ont aimablement autorisés à utiliser une grande
partie de leur document de travail Guide de rédaction des notes
significatives ou évolutives.

Nous désirons également remercier le Centre de réadaptation
L’Émergent qui a partagé avec nous la méthode de rédaction contenue
dans le présent guide.




Mylène Gagné, conseillère en activités cliniques
Sylvianne Lessard, conseillère à la qualité TABLE DES MATIÈRES



1. OBJECTIF DU GUIDE DE RÉDACTION 4
2. LE CONTEXTE LÉGAL ET RÉGLEMENTAIRE DANS LEQUEL S’INSCRIT
LA TÂCHE DE RÉDACTION DES NOTES AU DOSSIER DE L’USAGER 5

3. DÉFINITION ET UTILITÉ DE LA NOTE D’ÉVOLUTION 6

4. LES NORMES, CRITÈRES ET CONSIGNES À RESPECTER 8
4.1 L’utilisation du formulaire approprié
4.2 La pertinence et l’exactitude des renseignements 9
4.3 Une formulation précise et concise 10
4.4 La structuration adéquate du contenu 11
4.5 L’identification adéquate des tiers
4.6 Le respect de la langue française 12
4.7 La conservation intégrale de la note 12

5. DÉMARCHE SUGGÉRÉE POUR FACILITER LA RÉDACTION DES NOTES 13
5.1 Première étape : bien gérer son temps 13
5.2 Deuxième étape : prendre quelques notes brèves 14
5.3 Troisième étape : sélectionner l’information et regrouper ses idées 16
5.4 Quatrième étape : révision avant enregistrement 18

6. L’UTILISATION DU MODULE «NOTES D’ÉVOLUTION» DU SIPAD 19

BIBLIOGRAPHIE 20

ANNEXE 1 – CATÉGORIES DE NOTES 21
ANNEXE 2 – SOMMAIRE DES ÉLÉMENTS À VÉRIFIER 22
ANNEXE 3 – MODÈLE D’OUTIL DE PRISE DE NOTES 23
ANNEXE 4 – RÉFÉRENCES LÉGALES 24


1. OBJECTIF DU GUIDE DE RÉDACTION

Le présent guide de rédaction des notes d’évolution est un document
rappelant les différents paramètres des notes, soit la définition, le
contexte légal, les normes à respecter, la démarche de rédaction et la
référence au système d’information pour les personnes ayant une
déficience (SIPAD).

Il est un outil guidant la rédaction des notes d’évolution qui doit être
réalisée par les acteurs concernés, tel qu’attendu par la direction de la
l’organisation. Le guide démontre l’importance de rédiger d’une façon
professionnelle tout ce qui se retrouve au dossier de l’usager,
contribuant ainsi à la qualité de l’intervention.

4 2. LE CONTEXTE LÉGAL ET RÉGLEMENTAIRE DANS LEQUEL S’INSCRIT
LA TÂCHE DE RÉDACTION DES NOTES AU DOSSIER DE L’USAGER

La note d’évolution fait partie intégrante du dossier de l’usager. En
conséquence, elle est soumise aux règles et procédures de tenue à jour, de
confidentialité, d’accès, de conservation et de destruction que l’on retrouve
dans différentes lois et règlements en vigueur, dont :

Code civil du Québec;
Charte des droits et libertés de la personne (L.R.Q., c.C-12);
Code des professions (L.R.Q., c.C-26);
Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des
renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1);
Loi sur l’accès aux services de santé et sociaux en langue anglaise;
Loi sur la curatelle publique (L.R.Q., c. C-80);
Loi sur la protection de la jeunesse (L.R.Q., c. P-34.1);
a santé publique (L.R.Q., c. P-35);
Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour
elles-mêmes et pour autrui (L.R.Q., c. 75);
Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (L.R.Q., c. A-3.001);
Loi sur les archives (L.R.Q., c. A-21.1);
Loi sur les jeunes contrevenants (Lois révisées du Canada (1985), chapitre Y-1);
Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-5);
Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements (L.R.Q., c. S-5,
r.3.01);
Règlement d’application de la loi sur les services de santé et les services sociaux
(L.R.Q., c. S-5, r.1);
Règlements des associations et des ordres professionnels;
Règlement sur les frais exigibles pour la transcription, la reproduction et la
transmission de documents et de renseignements nominatifs (L.R.Q., c. A-2.1,
r.1.1.);
Règlement sur le calendrier de conservation, le versement, le dépôt et
l’élimination des archives publiques (L.R.Q., c.A-21.1, a.37, par.2°, 3° et 5°).

Dans le présent guide, nous éviterons de faire une énumération exhaustive des
nombreux articles de ces lois et règlements qui concernent directement ou
indirectement les notes d’évolution. La politique de gestion des dossiers des
usagers peut servir de document de référence, si nécessaire et certains articles
sont plus explicitement présentés en annexe.

5 3. DÉFINITION ET UTILITÉ DE LA NOTE D’ÉVOLUTION

Par note d’évolution, on entend toute information qui mérite d’être
consignée au dossier de l’usager en raison de sa pertinence en regard
du suivi de l’usager et des services qui lui sont offerts par L’Intégrale.
La rédaction des notes d’évolution est un acte professionnel au même
titre que l’intervention. La qualité des services offerts se reflète dans la
qualité du dossier de l’usager.

En raison de sa portée très large, le contenu d’une note d’évolution peut
donc toucher des éléments aussi variés que :

l’état de santé physique ou mentale de l’usager;

les interventions, les soins et les traitements qui lui sont prodigués;

l’évolution de l’usager à l’intérieur des différents programmes et
services qui lui sont offerts par l’organisation;

sa participation aux activités qui lui sont proposées;

les contacts établis avec l’usager, les membres de sa famille, ses
proches et différents partenaires dans le cadre de la dispensation des
services;

etc.

Contrairement aux rapports qui sont habituellement utilisés à des fins
spécifiques et rédigés de façon plus détaillée, les notes d’évolution
servent à relater de façon succincte n’importe quel fait, situation ou
événement qui est jugé significatif pour le suivi de l’usager et que
l’on désire consigner à son dossier à des fins d’aide-mémoire et/ou de
communication à d’autres acteurs ou professionnels concernés. Une
note doit être rédigée après chaque événement significatif, et ce,
dans les plus brefs délais possibles.

La note d’évolution ne peut cependant pas se substituer aux rapports
qui doivent être rédigés à la suite de certaines évaluations
spécialisées, ni aux formulaires qui doivent être complétés dans
certaines situations telles que l’application exceptionnelle des mesures
de contrôle, les accidents ou incidents comportant un danger pour la
santé et/ou la sécurité de l’usager ou encore pour celles d’autrui.

6 Les notes d’évolution ont plusieurs utilités :

elles permettent de répondre aux exigences légales relatives à la
tenue à jour des dossiers des usagers;

elles constituent un moyen privilégié de relater des faits et
événements concernant l’usager, de suivre son évolution et de
décrire les interventions spécialisées;

elles permettent de conserver une trace de toute information jugée
pertinente concernant l’usager et de s’y référer au besoin comme
aide-mémoire;

elles constituent un excellent moyen de communi