UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE THESE ...

Adrien Sylvain

Sujets

• Muscle fléchisseur commun des orteils
• Variations et fugue sur un thème de Haendel
• Phalanger matanim
• Muscle interosseux dorsal
• Auriculaire (anatomie)
• Muscle

Informations

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Extrait

UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE CONTRIBUTION A L’ETUDE DES VARIATIONS ANATOMIQUES DES MUSCLES FLECHISSEURS DES DOIGTS ET INTRINSEQUES DE LA MAIN, COLONNE DU POUCE EXCLUE THESE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Médecine de Nice le jeudi 14 septembre 2006 Par Aurélien MARTINAGE, né le 19 avril 1978 à Roubaix Interne des Hôpitaux Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (diplôme d’Etat) Examinateurs de la thèse : Madame le Professeur Elisabeth Lebreton, Président Monsieur le Docteur Thierry Balaguer, Directeur de Thèse Monsieur le Professeur André Bourgeon, Assesseur Monsieur le Professeur Fernand De Peretti, Assesseur Monsieur le Professeur Joseph Santini, Assesseur  Résumé Objectifs. Nous rapportons une série de trente dissections de membres supérieurs. Les résultats de la série sont confrontés aux descriptions classiques d’anatomie et aux données de la littérature. Les incidences cliniques et chirurgicales des variations musculaires sont évoquées. Matériel et Méthodes. La série comportait huit cadavres de sexe masculin et sept de sexe féminin, disséqués des deux côtés. Les muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main, colonne du pouce exclue, étaient analysés. Les variations musculaires étaient notées. Résultats. Les fléchisseurs superficiel du troisième doigt et profond de l’index étaient les plus indépendants. Des connexions fréquentes étaient retrouvées entre les fléchisseurs superficiels des deux derniers doigts. Le fléchisseur superficiel du cinquième doigt, souvent fin, était toujours présent. Les lombricaux étaient très variables avec une anatomie classique retrouvée dans 27% des cas. Les interosseux dorsaux s’organisaient en deux chefs et se terminaient par un faisceau osseux et un faisceau superficiel. Les interosseux palmaires étaient constitués d’un chef et se terminaient par un faisceau superficiel. Ils ne présentaient pas d’insertion osseuse, comme la plupart des troisièmes interosseux dorsaux. Les « attaches nucléaires palmaires » du faisceau superficiel étaient constantes. L’abducteur du petit doigt présentait presque toujours une double insertion distale. Il fusionnait très souvent avec le court fléchisseur du petit doigt qui manquait dans 40 % des cas. Un muscle abducteur du petit doigt accessoire a été observé. Conclusions. Ce travail nous a permis d’avoir une opinion personnelle sur les divergences entre auteurs retrouvées dans les ouvrages d’anatomie, et de préciser certains détails comme l’organisation des muscles interosseux et leurs terminaisons. Nous avons retrouvé les variations musculaires les plus fréquentes. L’analyse de la littérature montre que certaines variations considérées comme classiques sont sans fondement, comme l’absence du fléchisseur superficiel du cinquième doigt. Généralement asymptomatiques, ces variations peuvent expliquer de nombreuses pathologies.  1 I. INTRODUCTION La main de l’Homme possède des possibilités fonctionnelles remarquables, retrouvées dans nul autre appareil, et ceci toutes espèces confondues. Ces possibilités sont le fruit d’un très long processus adaptatif aboutissant notamment à l’apparition d’un système musculaire intrinsèque particulièrement complexe. L’étude anatomique descriptive et fonctionnelle de ce système et de l’appareil fléchisseur des doigts, auquel il est intimement lié, est un sujet qui passionne les scientifiques depuis plusieurs siècles. La bibliographie est foisonnante, et de multiples variations anatomiques ont notamment été rapportées. Notre travail présente les résultats d’une série de trente dissections de membres supérieurs concernant les muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main. Nous avons exclu la colonne du pouce qui présente des muscles fléchisseurs et intrinsèques propres, et une anatomie descriptive et fonctionnelle globalement indépendante de celle des doigts longs. Les muscles étudiés sont donc les muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts, les muscles lombricaux, les muscles interosseux dorsaux et palmaires, et les muscles de l’éminence hypothénar. Les objectifs de cette étude sont de confronter nos résultats aux descriptions d’anatomie classiquement admises et d’en préciser certains points afin de mieux comprendre l’anatomie fonctionnelle, de comparer les variations anatomiques retrouvées aux données de la littérature, et de synthétiser en un seul ouvrage les principales variations rapportées depuis 1897. Enfin, les situations cliniques devant lesquelles il faudra penser à ces variations sont évoquées, ainsi que les conséquences chirurgicales éventuelles qui en découlent.  2 Le langage anatomique utilisé, exclusivement moderne, est la nomenclature anatomique issue de la Nomina Anatomica francisée (nomenclature internationale francisée) que chacun doit maintenant accepter (122).  3 II. RAPPELS II .1. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES II. 1. A. Organogenèse du système musculaire des membres Les muscles dérivent du mésoderme qui s’organise, à partir du dix-septième jour du développement, en mésoderme para-axial, mésoderme intermédiaire et mésoderme de la lame latérale. Le mésoderme de la lame latérale donne les mésodermes branchial, somatique ou pariétal, et splanchnique ou viscéral. Résultant de la prolifération du mésoderme somatique (ou pariétal), les bourgeons des membres supérieurs apparaissent au vingt-quatrième jour sous la forme de petits bombements de la paroi latérale du corps, à la partie inférieure de la région cervicale. A la fin de la quatrième semaine, ils ont l’aspect de crêtes orientées dans le plan frontal. Chaque bourgeon comprend un axe mésodermique recouvert par une coiffe ectodermique. L’axe mésodermique induit la différenciation de l’ectoderme situé à l’apex du bourgeon en un épaississement formant la crête ectodermique apicale. Celle-ci, par induction, stimule l’allongement proximo-distal du membre. Le mésoderme somatique donnera les os, les tendons, les vaisseaux sanguins et la majeure partie du derme. L’ectoderme donnera la peau et ses annexes. Pour mémoire, par l’intermédiaire de la crête neurale, l’ectoderme est aussi à l’origine des nerfs périphériques.  4 L’organogenèse du système musculaire s’étend jusqu’à la huitième semaine. Le mésoderme para-axial se segmente d’abord en somites. Chaque somite se différencie, de la superficie vers la profondeur, en dermatome, myotome et sclérotome. Les cellules du dermatome migrent vers les bourgeons des membres pour former les muscles cutanés et une partie du derme. Les cellules musculaires primitives viennent du mésoderme somitique (et plus précisément de la partie hypo-axiale des myotomes parachordaux spinaux, anciennement appelée hypomère) qui migre dans les bourgeons des membres en développement, au cours de la cinquième semaine. Le mésoderme somitique forme alors deux grandes condensations dans chaque bourgeon de membre : une dorsale par rapport à l’axe mésenchymateux, et une ventrale par rapport à celui- ci. Les cellules de ces condensations constituent, en se différenciant en myoblastes (précurseurs des cellules musculaires), les ébauches des muscles des membres. Les myoblastes prolifèrent et commencent à former des myofibrilles. Ces cellules fusionnent pour donner naissance à des myocytes multinucléés (appelés syncytium). Les noyaux du syncytium ne savent plus synthétiser de l’ADN. Les myocytes grandissent en augmentant les myofibrilles. Le nombre de noyaux, dans un syncytium, est un facteur qui limite sa croissance. Lorsque cette limite est atteinte l’addition de noyaux myoblastiques par fusion est requise. Chez l’adulte, il y a une réserve de cellules, dites satellites, qui peuvent proliférer et fusionner avec le syncytium pour assurer la poursuite de la croissance (par exemple, en réponse à un exercice). En général, la masse musculaire ventrale donne les muscles fléchisseurs et pronateurs du membre supérieur tandis que la masse dorsale fournit les muscles extenseurs et supinateurs. Cette règle n’est cependant pas absolue. Quelques muscles migrent de leur site d’origine et acquièrent de nouvelles fonctions. D’autre part, les mécanismes exacts de la segmentation des deux masses musculaires, aboutissant à des muscles bien individualisés, ne sont pas encore bien définis (94) (figure 1).  5 17 jours 18 jours 21 jours Figure 1 (1/3) : Organogenèse du système musculaire des membres sur des coupes transversales. D’après Larsen, 2003 (94).  6 Quatrième semaine Figure 1 (2/3) : Organogenèse du système musculaire des membres sur des coupes transversales. D’après Larsen, 2003 (94).  7 Cinquième semaine Figure 1 (3/3) : Organogenèse du système musculaire des membres sur des coupes transversales. D’après Larsen, 2003 (94).  8 II. 1. B. Muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main Le développement des muscles a bien été étudié par Cihak, Dylevsky et Mrazkova, cités par Gupta et coll. (59). Les muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main se développent essentiellement entre les cinquième et huitième semaines. Au niveau de la face antérieure de l’avant-bras existe un blastème commun des fléchisseurs qui s’organise en deux couches superficielle et profonde. Les muscles superficiels se différencient en premier. Le muscle fléchisseur superficiel des doigts doit être considéré à part car ses origines sont dans la main : il naît d’un blastème palmaire superficiel qui migre proximalement, à partir de la septième semaine, jusqu’aux insertions musculaires proximales. Concernant les muscles profonds, la différenciation du muscle fléchisseur profond des doigts précède celle du long fléchisseur du pouce. La différenciation des fascias vient en dernier. Pour les muscles intrinsèques de la main, on distingue cinq couches muscul