Formulaire Pôle emploi - Contrat de transition professionnelle

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Formulaire Pôle emploi - Contrat de transition professionnelle (CTP) - Demande d'indemnité différentielle de reclassement - Ref.612 (02/2009)

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Langue Français
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Prénom :
Identifiant numéro du demandeur d’emploi :
Adresse :
demande l’indemnité différentielle depuis ma reprise d’activité professionnelle.
À
le
CONTRAT DE TRANSITION PROFESSIONNELLE
Aide demandeur d’emploi
PÔLE EMPLOIn° 612 - février 2009
CADRE 1 - À REMPLIR PAR LE SALARIÉ
UNION EUROPÉENNE
FONDS SOCIAL EUROPÉEN
Les informations recueillies dans ce document sont nécessaires à l’étude de votre demande d’aide à la transition. Elles peuvent faire l’objet d’une communication
aux autres organismes de protection sociale. Conformément à la loi “Informatique et Libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez, auprès du chef de projet
Pôle emploi, d’un droit d’accès et de rectification des informations à caractère personnel qui vous concernent.
Le droit d’opposition ne s’applique pas au traitement informatisé de ces données.
Si vous êtes salarié complétez le cadre 1 et adressez cette demande au site Pôle emploi en y joignant la copie de votre contrat de travail, à defaut, faite remplir le cadre 2
(verso) par votre nouvel employeur en y joignant la copie du bulletin de salaire correspondant.
Signature :
S
P
E
C
I
M
E
N
Raison sociale :
SIRET :
Code APE/NAF :
Adresse :
Date d’embauche du salarié :
contrat à durée indéterminée
contrat à durée déterminée
date de fin prévue :
contrat de travail temporaire
date de fin prévue :
autre (précisez) :
Horaire de travail :
hebdomadaire
annuel
- dans l’entreprise (accord ou convention collective) :
- du salarié :
Salaire mensuel brut de base du salarié :
À
le
CONTRAT DE TRANSITION PROFESSIONNELLE
Aide demandeur d’emploi
CADRE 2 - À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR
Signature
et cachet de l’entreprise :
PÔLE EMPLOIn° 612 - février 2009
S
P
E
C
I
M
E
N