Un cas d

Un cas d'hydronéphrose lié à un calcul urinaire d'oxalate

-

Documents
12 pages
Lire
Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe
Tout savoir sur nos offres

Description

Un cas d hydronéphrose lié à un calcul urinaire d oxalate Dr Céline PICAUT CEAV de Médecine Interne des Carnivores Domestiques Clinique vétérinaire MERCURE, 6 rue de Numa, 64600 Anglet Clinique vétérinaire des Rochettes, 87300 Bellac (jusqu en 2011) Les calculs d oxalate sont des découvertes courantes chez le chien mâle. Mais la présence d un tel calcul dans la vessie est parfois révélatrice d un dysfonctionnement urinaire qu il est primordial de mettre en évidence. RESUME Ce cas présente un chien mâle de 13 ans vu en consultation pour incontinence urinaire. L imagerie met en évidence une hydronéphrose du rein gauche concomitante à la présence d un calcul vésical d oxalate de calcium. Par ailleurs, l analyse d urine révèle une infection à E. Coli. La présence de calcul urinaire est souvent secondaire à un dysfonctionnement des mécanismes de défense de l animal. Il existe des prédispositions raciales et de nombreuses étiologies sont incriminées, avec notamment celles à l origine d hypercalciurie (maladies hypercalcémiantes). Cependant les calculs d oxalate seraient le plus souvent liés à une baisse de production d urine dont l origine sera à déterminer. Par ailleurs, leur présence dans l appareil urinaire peut s accompagner d infections secondaires qu il convient de mettre en évidence.

Sujets

Informations

Publié par
Publié le 20 juin 2013
Nombre de visites sur la page 400
Langue Français
Signaler un problème

Un cas d hydronéphrose lié à un calcul urinaire d oxalate
Dr Céline PICAUT
CEAV de Médecine Interne des Carnivores Domestiques
Clinique vétérinaire MERCURE, 6 rue de Numa, 64600 Anglet
Clinique vétérinaire des Rochettes, 87300 Bellac (jusqu en 2011)


Les calculs d oxalate sont des découvertes courantes chez le chien mâle. Mais la présence
d un tel calcul dans la vessie est parfois révélatrice d un dysfonctionnement urinaire qu il
est primordial de mettre en évidence.

RESUME
Ce cas présente un chien mâle de 13 ans vu en consultation pour incontinence urinaire.
L imagerie met en évidence une hydronéphrose du rein gauche concomitante à la
présence d un calcul vésical d oxalate de calcium. Par ailleurs, l analyse d urine révèle
une infection à E. Coli.
La présence de calcul urinaire est souvent secondaire à un dysfonctionnement des
mécanismes de défense de l animal. Il existe des prédispositions raciales et de
nombreuses étiologies sont incriminées, avec notamment celles à l origine
d hypercalciurie (maladies hypercalcémiantes). Cependant les calculs d oxalate seraient
le plus souvent liés à une baisse de production d urine dont l origine sera à déterminer.
Par ailleurs, leur présence dans l appareil urinaire peut s accompagner d infections
secondaires qu il convient de mettre en évidence.







1

Cas clinique
Anamnèse et Commémoratifs :

Ouragan est un chien mâle castré de 13 ans,
croisé Fox et Jagd terrier. Il est non vacciné
et peu médicalisé, et mange des croquettes
de grande surface. Il est vu en consultation
pour incontinence urinaire constatée par le
propriétaire depuis une dizaine de jours.
L animal perd quelques gouttes d urine en
marchant et la nuit dans son panier. Les
mictions sont normales. Aucune polyurie-polydipsie n est remarquée par le propriétaire.

Examen clinique :

Il pèse 9,6 kg, son état d embonpoint est normal. A l examen clinique il est noté la
présence d un souffle systolo-diastolique gauche d intensité 3/6. On note une distension
abdominale, non douloureuse à la palpation qui révèle une masse liquidienne de taille
importante compatible avec un globe vésical.
Ouragan est sondé afin de vérifier la perméabilité de l urètre et de vider la vessie. La
sonde passe sans problème l urètre jusqu à la vessie. La collecte de l urine est très faible
(environ 5 ml). La densité urinaire (réfractomètre) est de 1,020. Le pH est acide (entre 6
et 6,5). La présence de protéines et de leucocytes à la bandelette fait suspecter une
infection urinaire et motive la réalisation d un culot urinaire. Celui ci entre lame et
lamelle confirme la présence de nombreux leucocytes.

Conclusion de l examen clinique :

La masse abdominale liquidienne est rapidement assimilée à un globe vésical, mais il
peut aussi s agir d un kyste (périrénal, paraprostatique) ou d une hydronéphrose.
On décide de réaliser une échographie abdominale d une part pour réaliser une
cystocentèse urinaire en vue d un examen cytobactériologique (ECBU) et d autre part
pour renseigner l éventuel globe vésical difficile à vidanger.
2

Examens complémentaires :

Echographie urinaire :
A l échographie abdominale, très rapidement deux contenants liquidiens sont mis en
évidence :
- Le premier, de faible réplétion est la vessie. L épaisseur de la paroi est très
augmentée (à minorer par la fait qu elle soit peu remplie) et on note la présence
de « sable » dans les urines. Par ailleurs, un calcul d environ 2 cm est présent. Sa
surface semble spiculée, ce qui est plutôt en faveur d un calcul d oxalate. La
prostate ne présente pas d anomalie.
Une cystocentèse est effectuée en vue de l ECBU.
- Le deuxième contenant liquidien mesure plus de 15 centimètres de diamètre et
occupe une grande partie de l abdomen, il correspond au globe palpé à l examen
clinique. La paroi est fine (environ 2 mm) et le contenu liquidien est anéchogène.
Des vestiges de parenchyme rénal en partie crâniale sont visibles ainsi que
l uretère gauche très dilaté dans sa portion proximale. Il s agit donc du rein
gauche en hydronéphrose terminale.
- Le reste de l examen échographique abdominal ne révèle aucune autre anomalie,
et notamment l échostructure du rein droit est normale.













Échographie abdominale : Calcul dans la vessie caractérisé par un cône d ombre.
3














Échographie abdominale : présence d un calcul dans la vessie.
La sonde urinaire est visible (2 petits traits parallèles hyperéchogènes).














Échographie abdominale : masse liquidienne.



4














Échographie abdominale :
Vestige du parenchyme rénal gauche avec bassinet dilaté et kyste liquidien caudal.

Examen radiographique de l abdomen :
On réalise un cliché radiographique de l abdomen de profil pour rechercher d éventuels
calculs supplémentaires.
On visualise l hydronéphrose et le calcul de 2 cm dans la vessie mais aucun autre calcul
n est mis en évidence.










Radiographie abdominale profil D : visualisation de la masse liquidienne et du calcul
spiculé d environ 1,5 cm dans la vessie.
5

Examen biochimique :
Résultat Valeurs usuelles
Pl urée (en g/L) 0.603 0.147 0.567
Pl créatinine (en mg/L) 13.3 5 18
Pl Ca (en mg/L) 109 79 - 120
TP (en g/L) 60 50 - 80
Pl PAL (en UI/L) 35 < 68
Pl K (en mmol/L) 4.1 3.5 5.1

L urée est à la limite supérieure de l intervalle de référence mais la créatinine est
normale. On considère que l augmentation de l urémie est sans doute d origine
prérénale (déshydratation). La kaliémie est normale, la diurèse n est probablement pas
diminuée. Dans l hypothèse d un calcul d oxalate de calcium, on recherche une cause
favorisante (Cf. plus loin). Les analyses biochimiques ne mettent pas en évidence
d hypercalcémie ou d augmentation des phosphatases alcalines compatible avec un
hypercorticisme.

Conclusion des examens complémentaires :
L hydronéphrose du rein gauche est au stade terminal mais le rein droit ne parait pas
atteint et la fonction rénale semble conservée. L aspect spiculé du calcul vésical ainsi que
le pH acide sont plutôt en faveur d un calcul d oxalate de calcium impossible à dissoudre
(l absence de cristaux dans les urines ne permet pas de le confirmer). Une infection
urinaire concomitante est présente.

Traitement
Il est essentiellement chirurgical. A ce stade de l hydronéphrose, et sachant que la
fonction rénale est conservée, seule une néphrectomie est envisageable. Ainsi dans les
cas d atteinte rénale unilatérale (on considère ici que le rein controlatéral est intact), la
masse néphrotique fonctionnelle résiduelle (soit 50%) est suffisante.
Il faut par ailleurs retirer le calcul vésical par cystotomie.
Pendant la chirurgie, avant de retirer le rein gauche, on vérifie l aspect du rein droit qui
est macroscopiquement normal. Le rein gauche est vidangé (épicrânienne montée sur
6

un robinet 3 voies) pour faciliter sa manipulation. L artère puis la veine rénale sont
ligaturées séparément. L uretère gauche, dilaté dans sa partie proximale, est disséqué et
ligaturé au plus près de son abouchement dans la vessie (afin d éviter de former un cul
de sac propice aux infections). La présence d un caillot dans le bassinet du rein gauche,
au niveau du départ de l uretère est notée. A la clinique l analyse cytologique du liquide
contenu dans le rein gauche, d aspect trouble (cf. photo) ne contient que des débris
cellulaires.


Chirurgie : à l ouverture abdominale, visualisation de l hydronéphrose gauche.
Le liquide est vidangé pour faciliter l exérèse du rein.

L analyse histopathologique du rein gauche révèle une hydronéphrose accompagnée de
pyélonéphrite chronique.
L analyse infra rouge du calcul confirme qu il s agit bien d un calcul d oxalate de calcium
(mono et dihydraté).
Pour l infection urinaire, un traitement antibiotique probabiliste (Amoxicilline + Ac
clavulanique 12,5mg/kg/12h) est instauré en attendant les résultats de l ECBU. Celui ci
révèle la présence d E. Coli, sensible au traitement à l amoxicilline qui est donc maintenu
pendant 20 jours.
7


Pièce d exérèse :
Rein gauche avec le reste de parenchyme autour du bassinet et le kyste liquidien.
















Pièce d exérèse : le calcul d oxalate est retiré par cystotomie.

8

SUIVI :
Au retrait des points 12 jours après la chirurgie, Ouragan va très bien et l incontinence
urinaire a disparu. L urémie et la créatinémie sont dans les intervalles de référence
(urée = 0,384g/L et cérat=12,3 mg/L).
Un deuxième ECBU cinq jours après l arrêt de l antibiotique permet de vérifier que le
traitement a fonctionné.
Un suivi mensuel les trois premiers mois puis trimestriel est mis en place pour évaluer
l efficacité du traitement préventif (dU basse, pH neutre et absence de cristaux au culot).
Six mois plus tard, Ouragan va très bien et aucune récidive n est à déplorer.

DISCUSSION :

- motif de consultation : incontinence ?
L incontinence peut avoir de nombreuses causes. Ici, il est important de noter que les
mictions volontaires sont normales. L animal perd quelques gouttes en marchant ou
bien dans son panier. Ce chien étant castré, il faut penser à l incompétence vésico
sphinctérienne même si elle reste rare chez les mâles. Par ailleurs l examen clinique,
avec la palpation abdominale d un globe liquidien pourrait amener le clinicien à croire à
tort à une incontinence par trop plein. Ainsi il est important de retenir la présence de
mictions normales (ce qui exclut une neuropathie périphérique ou une dyssinergie
vésicosphinctérienne). De plus une obstruction urétrale même intermittente aurait
amené la propriétaire qui passe beaucoup de temps avec son chien a constaté des signes
de dysurie (pollakiurie, strangurie ). Ainsi les incohérences de l anamnèse et de
l examen clinique ont motivé la réalisation d un examen échographique mettant
facilement en évidence une hydronéphrose. L incontinence constatée ici est sans nul
doute liée à la présence d un gros calcul spiculé et d une infection urinaire favorisant
tous deux l inflammation de la paroi vésicale. Cette inflammation peut être responsable
d une incontinence impérieuse (ou instabilité vésicale) ou d une incontinence par trop
plein à défaut de vidange complète (trop grand volume résiduel) (Pressler 2010). Dans
notre cas, la vessie était très peu remplie (récupération de 5 ml au sondage), ce qui est
en faveur d une instabilité vésicale. Cette incontinence a rétrocédé au traitement.


9

& - Les calculs d oxalate de calcium :
Etiologies
En quelques années, leur fréquence par rapport aux autres calculs a énormément
augmenté pour atteindre un plateau d environ 40% comparable à celui des PAM (
Adams 2010, Ling 2003). Certaines races sont prédisposées (races de petite taille et
notamment Schnauzer miniature) et les mâles sont deux fois plus atteints que les
femelles. La castration et l obésité sont des facteurs de risque de formation des calculs
en général. Enfin, bien que l apparition du calcul d oxalate résulte très probablement
d une combinaison de plusieurs facteurs de risque, plusieurs études s intéressent plus
particulièrement aux facteurs alimentaires. Pour tous les types de calculs l augmentation
de production d urine (en volume et/ou en fréquence) diminuerait la saturation en
composants minéraux (Elliot 2010). Ainsi, les aliments pauvres en eau ou en protéines
(celles ci favorisent la prise de boisson) sont un facteur de risque (Lekcharoensuk
2002). De nombreuses autres causes alimentaires sont également incriminées (excès
alimentaires de Ca, oxalate, Vit D, Vit C, les aliments acidifiant les urines (contre les PAM
notamment) ). Dans notre cas les croquettes bas de gamme pourraient être
incriminées. Il ne faut cependant pas négliger les autres causes possibles
d hypercalciurie ou d hyperoxalaturie. On peut citer les acidoses métaboliques,
l hypercorticisme et les maladies hypercalcémiantes. Pour ces dernières, on retrouve le
plus fréquemment les causes néoplasiques (lymphome, carcinome du sac anal, myélome
multiple et autres tumeurs variées). L hypoadrénocorticisme, l hyperparathyroidie
primaire et l insuffisance rénale font partie des causes plus rares (Schenck 2010).

Prévention des récidives
Les calculs d oxalates de calcium ne peuvent être dissous et leur retrait chirurgical est
donc nécessaire. Les récidives sont fréquentes (50 à 60 % dans les 3 ans) (Lulich 1992).
La mise en place de mesures préventives et d un suivi régulier de l animal est donc
primordiale.
Les mesures diététiques constituent la base du traitement. L objectif principal est de
diminuer la saturation des urines en augmentant leur dilution ainsi que la fréquence
des mictions (sortir l animal souvent). Ainsi lors des contrôles on s attachera à vérifier
que la densité urinaire est toujours inférieure 1,025. Pour favoriser la prise de
boisson, on choisira un aliment industriel de bonne qualité, (l idéal étant bien sûr un
10

&