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Participation à l'assurance chômage Pôle emploi. Formulaire de demande de renseignements.
Voir
Conformément à la loi «informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès à la rectification au informations qui vous concernent i vous souaitez eercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser au directeur de ôle emloi
demande de renseignements
Participation à l’assurance chômage Pôle emploi
S.A. *
r administrateur
Le dirigeant concerné est :
Vou ouie voir i le irie relève e l’ure ôme
r directeur général delégué administrateur
r directeur général administrateur
(application de l’article L.5422-13 du code du travail)
0r 5 à r à 20r à 1 100r
1 à r 10 à 1r 50 à r à 200r 500 e r
oiéé ome
Effectif
N° ’ffiliio à Pôle emploi ou à l A :
N° R :
N° e élépoe :
Nombre ol e lrié l’éblieme u 31 éembre préée(cochez la case correspondante):
Préom :
Entreprise
Nom : Nom e ie : Aree : Née le : à : N° e éurié oile NR :
Nom ou rio oile e l’ereprie :
Dirigeant
Cette demande complétée permettra à Pôle emploi d’émettre un avis motivé.
r président du conseil d’administration
Aree e l’ereprie :
Situation du dirigeant
A--il l oiéé u or e rvil érieur à omiio u oeil ’miirio rile 225-22 u oe u ommere r NNr Si oui, veuillez indiquer la date à laquelle ce contrat lui a été consenti : Jour oi Aée
b or e o eio u oeil ’miirio e foio lrile lui o-elle éé ofirmée r NNr
eio e ee ofirmio --elle éé porée le proè-verbl ’ue réuio e l’emblée e ioire ou le proè-verbl ’ue élibério u oeil ’miirio r NNr
uelle foio eiue oupe--il u ire u or e rvil remplir ve préiio
e Reçoi-il e iruio le re e l’eerie e e foio eiue r NNr Si oui, par qui ou par quel organe ?
f uelle o le molié e orôle e e foio eiue pr eemple : réio e rppor meuel remplir ve préiio
A--il e rémuério iie pour e foio lrile ’ue pr e pour e foio oile ’ure pr r NNr D u roupe e oiéé le mire oupe--il e m ’ure oiéé u roupe r NNr
(Fournir les justificatifs)
Caractéristiques de la société
i oiéé luelle le irie oeré eere e ivié pprie-elle à u roupe e oiéé r NN r Si oui, cette société est-elle souise à un contrôle des activités dans les doaines
Amiirif r iier r ompble r ommeril r Reoure umie r (euillez ournir tout docuent attestant létendue de ce contrôle)
’i-il ’ue oiéé orôlée u e e l’rile 233-1 u oe e ommere r NN r
oiéé --elle u rère fmilil r NN r
Si oui, veuillez préciser, par rapport à l’ensele du capital social, uel nore d’actions est détenu par e ooi (pacsé)
e e ire e ee ire
e olléru ire
l Nombre ’io ompo le pil oil
m ombie ’io le irie oeré poèe--il
Pièces à oindre à otre demande rpooopie e u rpooopie e l feuille e préee à l erière emblée rpooopie ’u eri bi rée u reire u ommere e e oiéé rpooopie u proè-verbl e omiio u m rle cas échéant,pooopie u proè-verbl ofirm le foio lrile ror e rvil ou lere ’eeme rpooopie e 12 erier bullei e lire rpooopie e l erière élrio uelle e oée oile rorirmme e l oiéé rle cas échéant,orirmme u roupe e oiéé rrppor uel préeé pr le oeil ’miirio fi é e rémuério e mire oiu oindre les pièces ustificatives dûent étalies et opposales au tiers dans les conditions prescrites par la réleentation applicale.
e soussignée me lle agissant en qualité de certifie sur l’honneur l’eactitude des renseignements portés sur la présente demande
iure
le
