INSEE : Réformer le système de remboursement pour les soins de ville, une analyse par microsimulation

Description

Les évolutions du système de remboursement des dépenses de soins par l’assurance publique ont progressivement diminué la couverture publique du risque maladie. Ce système laisse à la charge des assurés des sommes qui peuvent s’avérer importantes lorsque ceux-ci traversent des épisodes de maladie longs et coûteux, et parfois même lorsqu’ils bénéficient d’exonérations au titre d’une affection de longue durée

Sujets

• Plan de remboursement
• Soins de santé
• Santé
• Institut national de la statistique et des études économiques

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• Publié par: Fil_Economie
• Publié le: 16 mai 2013
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Extrait

SANTÉ
Réformer le système de remboursement
pour les soins de ville, une analyse
par microsimulation
Pierre-Yves Geoffard * et Grégoire de Lagasnerie **
Les évolutions du système de remboursement des dépenses de soins par l’assurance
publique ont progressivement diminué la couverture publique du risque maladie. Ce sys-
tème laisse à la charge des assurés des sommes qui peuvent s’avérer importantes lorsque
ceux-ci traversent des épisodes de maladie longs et coûteux, et parfois même lorsqu’ils
bénéfcient d’exonérations au titre d’une affection de longue durée. L’assurance com -
plémentaire est de fait devenue nécessaire. Cependant, 7 % de la population ne jouit
pas d’une telle assurance. Cet article étudie une réforme possible de l’assurance mala-
die obligatoire qui prend la forme d’un plafond annuel de la participation fnancière en
soins de ville. Un tel plafond serait fnancé par l’instauration de franchises annuelles.
Nous évaluons cette réforme à partir de micro-simulations appliquées aux données de
l’enquête santé-soins médicaux 2003, appariée avec les données de remboursement
de l’assurance maladie publique (SNIIR-AM). La grande taille de l’échantillon permet
de simuler fnement les participations fnancières aux dépenses de soins sous divers scé -
narios. Les résultats des simulations permettent alors de juger les différentes réformes
du système de remboursement des dépenses de soins du point de vue de l’équité, de la
couverture du risque fnancier, ainsi que de la faisabilité politique. Le plafond permet
notamment une réelle amélioration de la prise en charge des patients ayant des dépenses
importantes. Leur risque maladie et le risque de devoir payer une lourde participation
fnancière sont en effet mieux couverts. Parallèlement, le système de remboursement
devient plus équitable lorsque le plafond est fxé en proportion du revenu.
* Paris School of Economics (CNRS), EHESS, 48 bd Jourdan, 75014, Paris, France (e-mails : [e-mail])
** Paris School of Economics (PSE), EHESS, 48 bd Jourdan, 75014, Paris, France (e-mails : [e-mail])
Les auteurs remercient la CNAMTS, Amedeo Spadaro et les participants aux workshops « Microsimulations en santé » et « Microsimulation
as a tool for the analysis of public policies: methods and applications » et les participants aux Journées des Économistes de la Santé
Français à Rennes ainsi que les rapporteurs de la revue. Ils restent seuls responsables des opinions exprimées et des éventuelles erreurs.
ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 455-456, 2012 89es évolutions du système de rembourse- complémentaire. Environ 7 % de la population Lment des dépenses de soins par l’Assu- ne jouit pas d’une telle assurance, et l’échec
rance Maladie Obligatoire (AMO) ont pro- des différents dispositifs visant à diffuser plus
gressivement diminué la couverture publique largement ce complément d’assurance montre
du risque maladie. La diminution de la part les limites d’une telle solution. Par exemple,
de la sécurité sociale dans le fnancement de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire
4ces dépenses est certes restée limitée : elle santé (ACS) comptait 620 000 bénéfciaires en
n’a décru que de 76,8 % en 2005 à 75,5 % en 2011 pour une population cible de 2,2 millions
2011. Cependant, cette légère diminution est de personnes (Jusot et al., 2011). Deuxième
la conséquence de deux tendances contraires. solution, mettre en place un bouclier sanitaire
Première tendance, la constante augmentation (Briet et al., 2007). Les caractéristiques du bou-
des admissions en Affection de Longue Durée clier sont simples : au-delà d’un plafond, les
1dite exonérante (ALD) . Entre 2005 et 2010, le dépenses de soins dans le périmètre de l’Assu-
taux de croissance annuelle des admissions a été rance Maladie Obligatoire sont prises en charge
1234compris entre 3,5 % et 4,2 %. Au total en 2010, à 100 % par l’assurance maladie publique.
on compte 9 millions d’assurés souffrant d’une
2ALD contre près de 8 millions en 2005. Cette Nous nous inscrivons dans cette optique, mais
évolution engendre de fait une hausse de la part selon une logique sensiblement différente. Le
de la sécurité sociale dans le fnancement des fnancement d’un plafond annuel peut en effet
dépenses de soins. Parallèlement, on assiste à être assuré par une hausse des cotisations, dif-
une baisse de la prise en charge publique des fcile à promouvoir alors que l’ensemble des
dépenses de santé pour les patients non ALD prélèvements pesant sur le travail est déjà élevé
ou ceux en ALD mais qui ont des dépenses non en France. Comme Briet et al., nous analysons
liées à leur affection. Cette baisse est la consé- les conséquences d’une réforme auto-fnancée,
quence de l’augmentation de la participation donc à budget constant pour la sécurité sociale.
Mais au lieu de chercher à la fnancer par la sup -fnancière du patient à ses dépenses de santé
pression d’exonérations dont le système ALD, (hausse du ticket modérateur, mise en place des
nous privilégions une franchise médicale indi-forfaits et franchises médicales). Ainsi, lorsque
viduelle annuelle (non remboursable par une certains assurés traversent des épisodes de
assurance complémentaire) sur les dépenses maladie longs et coûteux, des sommes impor-
de soins en ville, à l’instar des dispositifs exis-tantes peuvent rester à leur charge.
tants dans de nombreux pays (Pays-Bas, Suisse,
Suède). Le système ALD doit certainement être Nous mettons en évidence dans la première partie
réformé mais il ne nous semble pas opportun de cet article les lacunes dans la prise en charge
de le supprimer. En effet, ce système révèle publique du risque maladie. Offre-t-elle une cou-
de l’information sur l’état de santé du patient. verture du risque maladie satisfaisante ? Est-elle
La réduction de l’asymétrie d’information par équitable ? Pour effectuer cette analyse, nous étu-
3 l’observation, même imparfaite, de l’état de dions le ticket modérateur annuel des assurés.
santé permet de déterminer les soins les plus
légitimes. C’est parce qu’il existe une asymé-Quelles solutions permettraient de combler,
trie d’information dans le cas des soins courants au moins en partie, ces lacunes ? En France, le
que l’instauration d’un schéma d’assurance fnancement de la demande de soins est réparti
non linéaire (Blomqvist, 1997), associant fran-sur trois acteurs distincts : l’Assurance Maladie
chise, ticket modérateur et plafond de reste à Obligatoire, les organismes complémentaires
charge est optimal mais il l’est uniquement au et les ménages. La diminution de la couverture
publique du risque maladie a mécaniquement
contribué au développement d’un système d’as-
1. Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui surance maladie à deux vitesses. L’assurance
nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des
publique se doit d’être complétée par une assu- traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %.
2. CNAMTS, Propositions de l’Assurance Maladie sur les rance privée qui couvre tout ou partie des dépenses
charges et produits pour l’année 2012, http ://www.annuaire-
non prises en charge par l’AMO. La mise en place secu.com/pdf/Propostions-AM-charges-produits2012.pdf.
3. En France, pour toute dépense de soins l’assurance publique de la CMU-complémentaire pour les plus dému-
défnit une base de remboursement. La différence entre la nis a entériné l’avènement d’un tel système. dépense effective et cette base est appelée dépassement. Le
dépassement est payé par les ménages et/ou par l’organisme
complémentaire. Une fois la base défnie, l’usager paye une pro -Afn de garantir une meilleure couverture portion de cette base (le ticket modérateur). Le ticket modérateur
annuel correspond à la somme de tous les tickets modérateurs du risque maladie des assurés, deux solu-
payés au cours de l’année avant toute prise en charge par un tions existent donc. Première solution, per-
organisme complémentaire.
mettre à chacun de bénéfcier d’une assurance 4. Fonds CMU, Rapport d’activité 2011.
90 ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 455-456, 2012second rang (Geoffard, 2006a). La combinaison grandeur des différents paramètres du nouveau
d’une assurance non linéaire et d’instruments système de remboursement (franchise et pla-
de r