Indice de défavorisation matérielle et sociale : son application au secteur de la santé et du bien-être - article ; n°1 ; vol.2, pg 191-208

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Santé, Société et Solidarité - Année 2003 - Volume 2 - Numéro 1 - Pages 191-208
The interest in measuring social inequalities in health in Québec is relatively recent and has been hampered by the lack of socioeconomic information in the administrative databases on health. To compensate for this lack of data, a material and social deprivation index has been introduced into a dozen of these databases, making it possible to carry out numerous analyses. The present article describes the design and uses of this index and underlines the importance of social inequalities in terms of population health (healthy life expectancy), certain health and social problems (intentional or unintentional injuries, problems experienced by youth), use of health and social services at the national (hospitalization, day surgery and long-term care facilities) and local (services offered by local community service centres) levels, and allocation of public resources (physician compensation and funding of community organizations). The advantages and limitations of this index are also put into perspective, as are the possibilities it offers for research and decision-making.
L’intérêt pour la mesure des inégalités sociales de santé au Québec est relativement récent et se butte à l’absence d’information à caractère socio-économique dans les bases de données administratives sur la santé. Pour combler cette lacune, un indice de défavorisation matérielle et sociale a été introduit dans une douzaine de ces bases et un grand nombre d’analyses ont pu être effectuées. Le texte présenté ici résume la conception et les utilisations de cet indice. On y constate l’importance des inégalités sociales au regard de la santé de la population (espérance de vie en bonne santé), de certains problèmes de santé et problèmes sociaux particuliers (traumatismes intentionnels ou non intentionnels, difficultés vécues par les jeunes), de l’utilisation des services de santé et des services sociaux à l’échelle nationale (hospitalisation, chirurgie d’un jour et institutions de soins prolongés) et locale (services offerts par les centres locaux de services communautaires), et de l’allocation des ressources publiques (rémunération médicale et financement des organismes communautaires). Les avantages et limites de cet indice sont également mis en perspective, à l’instar des possibilités qu’il offre pour la recherche et la prise de décision.
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Publié le 01 janvier 2003
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Indice de défavorisation matérielle et sociale : son application au secteur de la santé et du bien-être
Abstract iTnhgesionctiearleisnteiqnualmiteiaessuirn-health in Québec is relatively recent and has been hampered by the lack of socio-economic information in the administrative databases on health. To compensate for this lack of data, a material and social depriva-tion index has been introduced into a dozen of these databases, making it possible to carry out numerous analyses. The present article describes the design and uses of this index and underlines the importance of social inequalities in terms of population health (healthy life expectancy), certain health and social problems (intentional or unintentional injuries, problems experienced by youth), use of health and social services at the national (hospitalization, day surgery and long-term care facilities) and local (services offered by local community service centres) levels, and allocation of public resources (physician compensation and funding of community organizations). The advantages and limitations of this index are also put into perspective, as are the possibili-ties it offers for research and decision-making.
Résumé L’intérêt pour la mesure des inégalités sociales de santé au Québec est relativement récent et se butte à l’absence d’information à caractère socio-économique dans les b ases de données administratives sur la santé. Pour combler cette lacune, un indice de défavorisation matérielle et sociale a été introduit dans une douzaine de ces bases et un grand nombre d’analyses ont pu être effectuées. Le texte présenté ici résume la conception et les utilisations de cet indice. On y constate l’importance des inégalités sociales au regard de la santé de la popu-lation (espérance de vie en bonne santé), de certains problèmes de santé et pro-blèmes sociaux particuliers (traumatismes intentionnels ou non intentionnels, diffi-cultés vécues par les jeunes), de l’utilisation des services de santé et des services sociaux à l’échelle nationale (hospitalisation, chirurgie d’un jour et institutions de soins prolongés) et locale (services offerts par les centres locaux de services communau-taires), et de l’allocation des ressources publiques (rémunération médicale et finan-cement des organismes communautaires). Les avantages et limites de cet indice sont également mis en perspective, à l’instar des possibilités qu’il offre pour la recherche et la prise de décision.
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Robert Pampalon QUÉBEC Géographe à la Direction du développement et des programmes de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) Guy Raymond QUÉBEC Agent de recherche à la Direction de l’évaluation, de la recherche et de l’innovation du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS)
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débqrsloaueasedtu06seénnnsvoriécdsuontnodnoitasdéfavoridicedeednunilaofmranisprimstioatteCeet91,..)79geirK;latere/031:47PMPaeg129
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ici brièvement la conception et diverses utili-sations (Pampalon et al. , 2000). Nous verrons des exemples illustrant l’état de santé de la population, certains problèmes particuliers, l’utilisation des services et l’allocation des ressources relevant du secteur de la santé et des services sociaux. Nous terminerons par un bref bilan de l’utilisation au Québec de l’indice de défavorisation, de ses avantages et de ses limites, et par quelques mots sur les perspectives qu’il offre pour la recherche et la prise de décision. Le concept de défavorisation Comme plusieurs l’ont signalé, il n’existe pas d’unanimité quant à la définition et à la mesure des inégalités sociales de santé (Kunst et al. , 1996 ; Krieger et al. , 1997 ; Aïach, 2000 ; Gwatkin, 2000 ; Kawatchi et al. , 2002). Les choix en cette matière résul-tent autant de la variabilité des objectifs théoriques et analytiques poursuivis que de la disponibilité des données pertinentes. En ce qui nous concerne, notre ambition n’est autre que de décrire l’ampleur des inégalités sociales de santé au Québec telles que nous le rapportent les bases de données recueillies couramment, mais dans lesquelles on ne trouve actuellement aucune information per-mettant de préciser la situation sociale des personnes visées. Pour cela, nous nous sommes inspirés tout autant des propositions de Peter Townsend (1987) portant sur la défavorisation ( depri-vation ) que de la documentation abondante sur les déterminants sociaux de la santé (Wilkinson et al. , 1998). Pour Townsend, la défavorisation correspond à « un état obser-vable et démontrable de désavantage relatif face à la communauté locale ou à l’ensemble de la société à laquelle appartient l’individu, la famille et le groupe » (traduction). Ce désa-vantage peut prendre deux formes, l une matérielle, l’autre sociale. Alors que la forme matérielle reflète la privation de biens et de commodités de la vie courante, la forme sociale renvoie à la fragilité du réseau social, de la famille à la communauté.
santé (Kunst et al. , 1996
intérêt pour les inégalités sociales de santé au Québec remonte au L Jacques Henripin (1961) propose une première lecture des variations de la mortalité infantile à Montréal selon le quartier. Cette approche des inégalités sociales sur la base du territoire s’affirmera au cours des décennies suivantes à travers l’analyse notamment de la mortalité dans les grands centres urbains que sont Montréal, Québec et Chicoutimi-Jonquière (Loslier, 1976 et 1977 ; Wilkins, 1980 ; Choinière, 1991 et 1999 ; Veillette et al. , 1992). En même temps seront mises en œuvre les enquêtes sociales et de santé en 1987, 1992-1993 et 1998, qui permettront d’associer à une autre échelle, celle des individus et de leur famille, certains indicateurs de la situa-tion sociale et l’état de santé général de la population (Émond et al. , 1988 ; Bellerose et al. , 1995 ; Daveluy et al. , 2000). Malgré l’apport indéniable de ces tra-vaux, il demeure que l’information sanitaire recueillie couramment au Québec ne peut être mise en relation directe avec la situation sociale des individus. Et cela tient au fait qu’on ne recueille aucune information à caractère socio-économique sur les per-sonnes lors de l’enregistrement de nombreux événements tels que le décès, la déclaration d’un cancer, l’hospitalisation, le recours aux services médicaux, la consommation de médicaments, le placement en centre d’hé -bergement et de soins prolongés, le signale-ment pour abus ou négligence d’un enfant, et la fourniture d’aide ou de soins à domicile à une personne âgée en perte d’autonomie. Cette situation n’est pas particulière au Québec mais existe, à divers degrés, dans tous les pays qui compilent des statistiques sanitaires. Elle a toutefois pour conséquence de réduire considérablement les possibilités de faire un bilan exhaustif des inégalités sociales relatives à l’état de santé et de bien-être de la population et à l’utilisation des services de santé et des services sociaux. Pour pallier cette situation, nous avons eu recours à une estimation de type écologique 1 de la situation sociale, une approche main-tenant fort utilisée dans le domaine de la
1. Le terme écologique renvoie à l’unité d’observation, ou à l’échelle d’analyse, qui est ici de nature spatiale et non individuelle.
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L’indice de défavorisation L’indice regroupe certains indicateurs socio-économiques choisis pour leurs rela-À l’instar de Townsend et d’autres chercheurs (Jarman et al. , 1983 ; Carstairs et al. , 1989 ; tions connues avec un grand nombre de Salmon et problèmes de santé, leurs affinités avec les indice de al. d,é1f9av9o8r)i,santoiuosnavsounrspurnoeduibtausenformesmatérielleetsocialedeladéfavo-o risation et leur disponibilité par secteur de microgégraphidqéuneometb,replmusenstp.éLceifiquement,dénombrement.Laformematérielleest pdaérnsoemctberuermdeentestlapluspetiteusneitcétestuartidse-associéeprincipalementauxvariationsdetiqueissuedurecensementcanadien(750lausecloalafroité,delealmeptlroaideutitdpulurteôvtelensuvaalroiras-personnes, en moyenne) et s’avère homogène q rme soci surleplansocio-économique.Cesecteurtionsdelaal.stCruecstudreeuxfafomrilmiaelsepeetuvdeentlêéttraet peut surtout, et c’est là un avantage non négli- matrimoni geable,êtreassociéàlazonedecodepostalcdonsidériéèersesàépdairsétimngeunteroluacpoonpjuolianttieomnendtu, inscrite dans tous les fichiers relatifs à la santé e man au Québec. Il permet ainsi d’estimer le Québec la plus défavorisée sur le plan maté-niveau de défavorisation des personnes retra- riel et social de celle qui l’est le moins (voir cées par ces fichiers. encadré).
e n c a d r é Notes techniques
L’indice de défavorisation est produit sur la base du secteur de dénombrement (SD) qui constitue au Québec et au Canada la plus petite unité géostatistique issue des recensements, cette unité comptant en moyenne 750 personnes. Un total de 9 058 SD a été considéré dans la présente analyse ; les SD peu populeux (moins de 250 personnes), ceux correspondant à une institution de soins et ceux appartenant aux régions du Nunavik et des Terres cries de la Baie-James ont été exclus. Les SD considérés couvrent environ 96 % de la population du Québec. Les indicateurs entrant dans la construction de l’indice ont été choisis pour leurs relations connues avec un grand nombre de problèmes de santé, leurs affinités avec les formes matérielle et sociale de la défa-vorisation et leur disponibilité par SD. Ces indicateurs sont : la proportion de personnes n’ayant pas de diplôme d’études secondaires (SCOLAR), le rapport emploi/population (EMPLOI), le revenu moyen personnel (REVMOY), la proportion de personnes séparées, divorcées ou veuves (S_D_V), la proportion de personnes vivant seules (SEULES) et la proportion de familles monoparentales (F_MONO). Ces indica-teurs, sauf le dernier, ont été ajustés selon l’âge et le sexe de la population et certains ont été transformés afin d’en normaliser la distribution. L’intégration des indicateurs a été réalisée grâce à une analyse en composante principale (une forme d’analyse factorielle), en imprimant une rotation de type varimax et en ne retenant que les composantes ayant une valeur propre supérieure à 1,00. Deux composantes ont répondu à ce critère et c’est à partir de celles-ci et de leur croisement que nous avons élaboré l’indice de défavorisation (tableau A). Ces deux composantes résument chacune un peu plus du tiers des variations associées aux six indicateurs considérés, pour un total de 73 %, et se distinguent quant à leur signification. Alors que la première com-posante résume les variations associées à la scolarité, l’emploi et le revenu sur le territoire québécois et se rapproche de la dimension matérielle de la défavorisation, la seconde en reflète plutôt la dimen-sion sociale en s’associant davantage aux variations de la structure familiale et de l’état matrimonial. La pertinence de ce modèle a été validée à la grandeur du Québec, en reprenant la même analyse dans quatre grands ensembles géographiques, soit la région métropolitaine de Montréal, les autres régions métropolitaines, les villes de taille moyenne et les petites villes et le monde rural. La structure factorielle valant pour l’ensemble du Québec a été trouvée dans chacun de ces ensembles géographiques. Cette structure a aussi été validée en l’associant à d’autres indicateurs socio-économiques tels que le mode d’occupation du logement (propriétaire ou locataire) et la mobilité résidentielle (ayant ou pas déménagé dans l’année précédant le recensement). L’exercice a montré que cette structure traduisait les variations de plusieurs indicateurs socio-économiques non directement pris en compte dans la construc-tion de l’indice. Le fait d’être locataire, par exemple, tout autant que la propension à déménager sont principalement associés à la défavorisation sociale. Enfin, pour assurer une bonne précision statistique dans l’étude des inégalités de santé, les SD ont été regroupés de manière à constituer des populations non seulement homogènes sur le plan matériel et social, mais aussi de taille respectable. Le regroupement s’est effectué sur la base de la note factorielle qui exprime l’importance prise par chacune des composantes dans chaque SD. La procédure adoptée a d’abord permis de répartir la population du Québec en groupes de 20 % – en quintiles – sur la base de chaque dimension de la défavorisation, puis de croiser ces groupes de manière à distinguer la population la plus défavorisée simultanément quant à l’une et l’autre dimensions – quintiles 5 et 5 –, celle qui l’est le moins – quintiles 1 et 1 – et celle occupant une position intermédiaire (figure A).
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Q2
Q3
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Personnes peu scolarisées (SCOLAR) -0,89 Rapport emploi/population (EMPLOI) 0,80 Revenu moyen (REVMOY) 0,86 Personnes vivant seules (SEULES) -0,13 Personnes séparées, divorcées ou veuves (S_D_V) -0,16 Familles monoparentales (F_MONO) -0,14 Variance expliquée 37 % Variance cumulée 37 %
Note : Les valeurs ci-dessus sont les saturations entre indicateur et composante. Elles s’interprètent comme des coefficients de corrélation. Source : Statistique Canada, recensement 1996.
f i g u r e A Échelle bi-dimensionnelle de défavorisation matérielle et sociale, subdivisée en quintile (Q) Sociale Total très très favorisé Ä défavorisé défmaavtoérriiseallteion Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Matérielle fatvroèrsisé 1 Q1 Q Q1 et Q1 Q2 Q2 Q3 Q3 Q4 Q4 déftarvèosrisé Q5 Q5 et Q5 Q5 Total défavorisation Q1 Q4 Q5 sociale
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-0,01 -0,27 -0,25 0,82 0,86 0,76 36 % 73 %
t a b l e a u A Principales composantes des indicateurs formant l’indice de défavorisation, par secteur de dénombrement (n = 9058) Composante INDICATEUR 1 2
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Le Québec 6 837 962 23,7 11,4 35,9 55,9 21 712 9,7 11,0 16,0
Matérielle 1 1 367 798 23,4 10,3 18,1 66,0 30 045 8,9 9,9 13,2 2 1 367 859 24,1 10,1 28,8 60,8 23 280 8,7 10,5 14,7 3 1 367 281 23,6 11,2 36,1 56,8 20 907 9,7 11,0 15,9 4 1 367 943 23,4 12,3 43,1 52,7 18 703 10,5 11,5 17,4 5 1 367 081 23,8 13,3 53,3 43,1 15 624 11,0 12,1 19,0 Sociale 1 1 367 522 28,8 7,1 35,8 59,6 23 475 3,5 6,5 7,2 2 1 366 503 26,5 9,3 36,1 57,4 22 792 5,6 8,6 10,9 3 1 368 213 24,0 11,6 35,7 56,3 22 161 8,1 10,5 14,5 4 1 367 708 20,9 14,2 35,8 54,9 21 067 12,1 12,8 19,2 5 1 368 016 18,1 14,9 35,9 51,4 19 068 19,4 16,5 28,4 Matérielle et sociale 1 et 1 315 221 29,4 5,8 17,2 68,2 32 684 2,2 6,2 6,9 5 et 5 325 770 20,3 15,0 51,5 38,7 13 958 20,2 18,3 34,1
t a b l e a u 1 Caractéristiques générales de la population selon le quintile de défavorisation matérielle et sociale, Québec, 1996 Défavorisation Population Groupe d’âge 1 Profil socio-économique 2 Moins 65 ans et plu _ _ _ de 18 ans s SCOLAR EMPLOI REVMOY SEULES S D V F MONO QUINTILE n % % % % $ % % %
2. On peut trouver sur le site Web du MSSS (www.msss.gouv.qc.ca/f/statistiques/atlas) une cartographie complète et interactive des variations de l’indice de défavorisation par SD au Québec.
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La défavorisation au Québec seul ou en famille monoparentale. Les varia-La population couverte par l’indice de défa- tions de l’indice s’accompagnent aussi d un certain vieillissement de la population, plus vdohriasbaittiaonntse,setnd1u9n96p.eCuommominesodnep7oumvialliitosnysmarquépourlaformesocialequematérielle. attendre, les variations de l’indice reflètent La défavorisation présente en plus une d’importants contrastes socio-économiques trame géographique bien caractérisée 2 . À (tableau 1). Alors que la défavorisation de l’échelle nationale, on observe une nette forme matérielle varie fortement avec la prédominance de la forme matérielle de scolarité, l’emploi et le revenu, la forme défavorisation, et ce en région périphérique sociale traduit davantage des différences et en milieu rural (carte 1). À l’approche des quant à l’état matrimonial, au fait de vivre villes de taille moyenne, la défavorisation de
1. Population des moins de 18 ans et des 65 ans et plus, en pourcentage. 2. Valeurs moyennes des indicateurs retenus dans la construction de l’indice de défavorisation : – SCOLAR : proportion de personnes n’ayant pas de diplôme d’études secondaires, en pourcentage des personnes de 15 ans et plus ; – EMPLOI : rapport emploi/population chez les personnes de 15 ans et plus, en pourcentage ; – REVMOY : revenu moyen individuel des personnes de 15 ans et plus, en dollar ; – SEULES : proportion de personnes vivant seules, en pourcentage du nombre de personnes de 15 ans et plus ; – S _ D _ V : proportion de personnes séparées, divorcées ou veuves, en pourcentage des personnes de 15 ans et plus ; – F _ MONO : proportion de familles monoparentales, en pourcentage du total des familles. Source : Statistique Canada, recensement 1996.
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forme sociale s’accroît en même temps que parler et marcher en raison d’un problème se multiplient les combinaisons possibles de santé ou d’une maladie. Comme l’espé-entre les diverses formes de défavorisation rance de vie exprime le nombre d’années (carte 2). C’est tout spécialement au centre qu’une personne d’un âge donné (à la des grandes agglomérations urbaines, telles naissance, par exemple) peut espérer vivre, que Montréal, que l’on trouve des popula- l’espérance de santé exprime le nombre tions simultanément défavorisées sur le plan d’années que cette personne peut vivre sans matériel et social et des populations qui, une forme quelconque d’incapacité. Au tout en vivant côte à côte, affichent un pro- Québec, cette mesure a pu être produite en fil socio-économique diamétralement opposé combinant trois sources d’information : les (carte 3). décès, l’Enquête sociale et de santé et les demandes d’admission en centre d’héberge-Défavorisation et état ment et de soins prolongés (Pampalon et al. , de santé global 2002). L’état de santé global de la population peut En 1996-1998, c’était environ cinq années être apprécié par l’espérance de santé – ou d’espérance de vie et autant que quatorze l’espérance de vie en bonne santé (Robine années d’espérance de santé qui séparaient et al. , 1999). Cette mesure combine durée la population la plus défavorisée de celle qui et qualité de vie et, plus spécifiquement, l’est le moins, simultanément sur le plan des renseignements sur la mortalité et matériel et social (tableau 2). L’écart entre ces sur l’incapacité, l’incapacité étant définie groupes est à peu près le même selon le comme la réduction totale ou partielle de sexe. Chez les femmes, cependant, les certaines fonctions comme entendre, voir, variations de l’espérance de santé selon la
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Outils et méthodes LES INDICES
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INDICE DE DÉFAVORISATION MATÉRIELLE ET SOCIALE défavorisation sociale faible Ä forte faible défavorisation matérielle forte
c a r t e 1 Variation de l’indice de défavorisation au Québec, 1996
MSSS, septembre 2002 Source : Statistique Canada, recensement 1996, compilation effectuée par le MSSS et l’INSPQ.
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INDICE DE DÉFAVORISATION MATÉRIELLE ET SOCIALE défavorisation sociale faible Ä forte faible défavorisation matérielle forte
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c a r t e 2 Variation de l’indice de défavorisation au Québec, 1996 Région du Bas-Saint-Laurent
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3. La régression de Poisson a été réalisée avec la procédure GENMOD de SAS de manière à modéliser les variations individuelles de mortalité et d’hospitalisation.
défavorisation résultent davantage de l’inca- fournirons deux exemples : les traumatismes pacité que de la mortalité et davantage et les difficultés vécues par les jeunes. également de la défavorisation de forme sociale que matérielle. Chez les personnes Les traumatismes de 65 ans et plus, l’écart d’espérance de santé entre les groupes favorisés et défavorisés Une analyse des traumatismes a été réalisée -s’atténue et se chiffre à environ cinq années. à l’aide des données de mortalité et d’hospi Enfin,lamplitudedesécartsdespérancedetnaolinsaitnitoenn,tieonnndeilsstientglueasnttraluesmattriasummeastiinstmeens-santé selon la défavorisation varie selon le l et al. , 2002). Alors que les vmilillieesuegtéodgersapzhoinqeuse,rpurroalgersesvsaernstdleesspaegtgiltoe-stpiroenmnieelsrs(Hcoanmceernentsurtoutlesaccidents routiers et les chutes accidentelles, les mméétrraotipoonlistadienetadileleMiomnptroértaal.nteetlarégionsecondstouchentprincipalementauxsui-cides et, à un degré moindre, aux homi cides. Défavorisation et certains Des risques relatifs (RR) de mortalité et d’hospitalisation selon le quintile de défavo-problèmes particuliers risation matérielle et le quintile de défavori-Jusqu’à maintenant, l’indice de défavorisation sation sociale ont été calculés à l’aide de la a servi à documenter certains problèmes de régression de Poisson 3 , en tenant compte de santé et problèmes sociaux particuliers. Nous l’âge, du sexe et du milieu géographique de
MSSS, septembre 2002 Source : Statistique Canada, recensement 1996, compilation effectuée par le MSSS et l’INSPQ.
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c a r t e 3 Variation de l’indice de défavorisation au Québec, 1996 Secteur de la région métropolitaine de Montréal
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résidence (rural, urbain et métropolitain). mortalité pour traumatisme intentionnel, Dans cette régression, le risque du quintile par contre, s’accroît avec l’une et l’autre 1 (le plus favorisé) est fixé à 100 (il s’agit de formes de défavorisation. En fait, le risque la catégorie de référence) et les risques des relatif de mortalité du quintile le plus autres quintiles expriment alors la diffé- défavorisé est d environ 70 % plus élevé que rence entre ces quintiles et le quintile le celui du quintile le plus favorisé, autant plus favorisé. Ainsi, un risque relatif égal à pour la défavorisation matérielle (RR = 178) 120 signifie que la probabilité de décès ou que pour la défavorisation sociale (RR = 169). d’hospitalisation dans ce groupe est de 20 % Comme ces deux formes de défavorisation supérieure à celle de la population la plus sont relativement indépendantes l’une de favorisée du Québec. l’autre, on peut estimer le risque relatif de mortalité par traumatisme intentionnel à idenLteisqureéssuplotautrslaobtmeonrutaslitséonettrlehloatsipvietamliesan-tplusdetroispourunentrelespersonnes défavorisées et les personnes favorisées tion de même que pour les principales caté- simultanément sur le plan matériel et social. gories de traumatismes intentionnels et non imnteennttiloensnvealrsi.atiNoonussdiullurisstrqeureonrseladtoifncdesemuloer--Les difficultés vécues par les jeunes talité pour ces deux groupes de traumatismes Le Québec vient de se donner une stratégie (figure 1). Ainsi, le risque de mortalité pour d’action pour les jeunes en difficulté et traumatisme non intentionnel progresse de leurs familles, qui vise à mieux encadrer façon soutenue avec le quintile de défavo- l’intervention auprès de ce groupe (Ministère risation matérielle seulement. Le risque de de la Santé et des Services sociaux, 2002).
MSSS, septembre 2002 Source : Statistique Canada, recensement 1996, compilation effectuée par le MSSS et l’INSPQ.
faible défavorisation matérielle forte
INDICE DE DÉFAVORISATION MATÉRIELLE ET SOCIALE défavorisation sociale faible Ä forte
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