Le dépistage individuel ou collectif - article ; n°1 ; vol.9, pg 111-121

Nicole Hébertcroteau, Guy Launoy, Martine Martinelequellec-Nathan, Marie Rochette

Description

Santé, Société et Solidarité - Année 2010 - Volume 9 - Numéro 1 - Pages 111-121
11 pages

Sujets

• santé
• ministère de la santé
• maladie
• soin
• la santé

Informations

• Publié par: SANTE_SOCIETE_ET_SOLIDARITE
• Publié le: 01 janvier 2010
• Nombre de lectures: 64
• Langue: Français

Extrait

F ORUM « L E CANCER AU QUOTIDIEN »

Les ateliers

Le dépistage individuel ou collectif

Changements technologiques, fiabilité des tests, critères épidémiologiques, attente du résultat, et après le résultat ? ➤ Marie Roche tte– QUÉBEC Ministère de la Santé et des Services sociaux

Cet atelier porte sur le dépistage individuel ou collectif. Je suis introduction médecin spécialiste en santé communautaire et directrice de la prévention des maladies chroniques et des traumatismes au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

L’objectif du dépistage est de limiter les conséquences d’une maladie en décelant avant l’apparition des symptômes et en la traitant précocement. Pour un bon nombre de sièges de cancer, le dépistage apparaît comme une solution prometteuse pour améliorer le pro nostic des personnes atteintes. Toutefois, plusieurs paramètres doivent être pris en compte avant de recommander l’utilisation du dépistage : l’efficacité démontrée à diminuer le fardeau de la maladie, un rapport coûtsavantages acceptable, la facilité d’utilisation et l’acceptabilité pour les gens qui s’y soumettent, etc.

Même lorsque les bénéfices d’un dépistage sont bien établis, des inconvénients et des effets non souhaités vont inévitablement toucher un certain nombre de personnes y étant soumises. Les tests utilisés produisent parfois des résultats faussement positifs ou faussement négatifs qui peuvent engendrer de l’anxiété et des complications secondaires aux investiga tions diagnostiques ou, inversement, un faux sentiment de sécurité et un retard dans le diagnostic de la maladie.

L’expérience en matière de programmes de dépistage a permis de relever plusieurs enjeux sur les plans éthique, juridique, social, médical et économique. La présentation des experts et la discussion qui suivra permettront, je l’espère, d’aborder les critères sur lesquels on devrait s’appuyer pour décider de la mise en place de programmes de dépistage. La perti nence de privilégier une approche ciblant des personnes à haut ou à moyen risque de développer la maladie de même que le type d’information à fournir aux personnes visées par le dépistage afin de permettre une prise de décision éclairée sont d’autres aspects qui seront probablement traités.

En abordant respectivement les exemples du dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal, nos deux expertes invitées, Mme Nicole Hébert Croteau, de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), et Mme Martine Le QuellecNathan, de l’Institut national du cancer (INC), illustreront les enjeux en cause.

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Le dépistage du cancer du sein au Québec ➤ Nicole Hébert Croteau– QUÉBEC Institut national de santé publique du Québec

ous sommes réunis pour réfléchir au dépistage comme stratégie de assoc N iés à cette stratégie. Faisant partie de contrôle du cancer et pour discuter des avantages et des inconvénients l’équipe d’évaluation du Programme québé cois de dépistage du cancer du sein à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), j’ai choisi d’utiliser l’exemple du dépistage du cancer du sein par mammogra phie pour alimenter nos échanges. Ce type de dépistage, avec celui du dépistage du cancer du col de l’utérus, est probablement l’un des mieux connus et des plus effectués actuelle ment à travers le monde.

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Je vous entretiendrai d’abord de l’évolu tion de notre compréhension du concept de dépistage, telle qu’elle a évolué au cours de la poursuite du programme. J’évoquerai ensuite la notion de risque, puis celle de surveillance des individus à risque élevé, pour illustrer finalement les aspects positifs et négatifs du dépistage du cancer du sein par mammographie tels qu’on les a mesu rés dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein.

Avec la pratique du dépistage à grande échelle et la mise sur pied de programmes organisés de plus en plus nombreux au cours des 20 ou 25 dernières années, notre compréhension du concept a évolué. Le National Screening Committee, au RoyaumeUni, a, à cet égard, proposé une version modifiée des critères bien connus de Wilson et Jungner qui, à l’origine, avaient été établis pour guider la prise de décision en matière de dépistage. Dans la vision plus moderne qui a cours depuis lors, le dépis tage est considéré comme un service de santé publique, c’estàdire qui s’adresse à l’ensemble de la population, dont on doit rechercher la participation maximale. Le dépistage est vu comme un service qui vise à réduire le risque de la maladie et ses séquelles, mais surtout qui doit faire en sorte que le bénéfice associé à la participa tion excède les effets néfastes du test, de l’investigation diagnostique, du traitement et de la maladie ellemême.

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Le dépistage s’inscrit en outre dans une stratégie globale de contrôle de la maladie. C’estàdire qu’au moment où l’on instaure un programme de dépistage quelconque, on devrait avoir mis en œuvre, autant que faire se peut, toutes les autres mesures de contrôle de la maladie, soit avoir optimisé les mesures de prévention primaire, la qualité des traitements et l’organisation des soins.

Dans l’approche mise à jour par le National Screening Committee, on reconnaît beaucoup plus qu’autrefois le potentiel de nuisance associé au dépistage, ce qui met en relief l’importance de l’assu rance qualité, d’une part, et de la prise de décision éclairée, d’autre part.

En effet, bien sûr, le dépistage comporte des bénéfices et des risques. Les bénéfices sont connus. Les individus sont rassurés, c’est le seul bénéfice de leur participation. Or, le dépistage précoce peut, pour ceux qui sont atteints de la maladie – soit ceux pour qui l’opération est mise en place –, amé liorer le pronostic et diminuer le caractère agressif des traitements. Pour la société, il peut diminuer les coûts de traitement.

Au nombre des bénéfices, il faut aussi souligner que les activités d’information et de promotion de la santé entourant la mise sur pied d’un programme de dépistage ont le potentiel d’alléger le fardeau de la maladie, indépendamment de la participa tion aux tests.

Enfin, le volume d’examens et les acti vités d’assurance qualité que le programme génère sont susceptibles d’améliorer l’expertise en dépistage, de générer une organisation efficiente des services et, en même temps, d’accroître la performance du test.

Ces bénéfices sont cependant obtenus au prix d’un certain nombre d’effets pervers ou négatifs. Mis à part le coût du pro gramme, souvent considérable, on parle beaucoup des faux positifs et du surdiagnos tic d’anomalies qui, sans l’opération de

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dépistage, ne se seraient jamais manifestés cliniquement. À cela, il faut ajouter l’incon fort et les risques associés aux tests. Dans le cas de la mammographie, on a surtout parlé de l’effet cancérigène de l’irradiation asso ciée aux techniques utilisées, même s’il est faible. De plus, la toxicité ou les séquelles du traitement peuvent dans certains cas excéder ceux de la maladie. Des individus qui sont atteints, mais dont le test est néga tif, seront à tort rassurés, ce qui pourra retarder le moment du diagnostic et influer de façon adverse sur le pronostic.

À cela s’ajoute qu’à court terme, l’accroissement du nombre de cas à inves tiguer et traiter est susceptible d’entraîner une forte demande de services et de retarder l’accès aux soins. Cet accroissement de la demande peut en outre se réper cuter sur l’accès aux services des cas détectés cliniquement en dehors du pro gramme. Il s’agit d’effets négatifs non négligeables.

Abordons brièvement la notion de risque. Les programmes organisés s’adres sent à la population à risque moyen, c’estàdire à l’ensemble de la population. Et dans le cas du cancer du sein, la plupart des programmes ou des organismes de contrôle du cancer recommandent géné ralement à partir de 40 ou 50 ans, la mammographie sur une base annuelle ou biennale. La limite d’âge supérieure varie d’un programme à l’autre, mais elle se situe habituellement à 69 ou 70 ans.

Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein, pour sa part, propose tous les deux ans une mammographie aux femmes de 50 à 69 ans qui sont admissibles sur prescription médicale ou par invitation postale. À compter de 35 ans, les femmes peuvent toutefois avoir une mammogra phie de dépistage sur prescription médicale et, depuis 2001, en passer une chaque année.

Plus de 20 % des femmes ont un risque très élevé de cancer du sein en raison de leur histoire médicale ou parce qu’elles sont porteuses d’altérations génétiques expli cites. Ces femmeslà devraient être dirigées et suivies en milieux secondaire et tertiaire. Depuis 2007, en outre, l’American Cancer

Society recommande que ces femmes aient une résonance magnétique complé mentaire à la mammographie sur une base annuelle dès l’âge de 30 ans. Sans doute en raison de la performance limitée des modèles de prédiction du risque dont on dispose, aucun autre programme organisé ne propose à l’heure actuelle, à ma connais sance, une stratégie de dépistage basée sur l’estimation du risque individuel de cancer du sein.

On compte essentiellement trois grands types de modèles de prédiction du risque de cancer du sein. Une première catégorie est axée sur la documentation détaillée de l’histoire familiale et est utile pour prédire le risque génétique. Ces modèles sont géné ralement assez performants.

D’autres modèles, mieux connus, sont basés sur une combinaison de facteurs de risque qui débordent l’histoire familiale. Le modèle de Gail, par exemple, prend en compte une combinaison de facteurs comme l’âge, l’âge à la première grossesse à terme, l’histoire familiale sommaire et une série d’autres facteurs. Ces modèleslà sont en fait malheureusement relativement peu discriminants.

Des modèles, enfin, ont cherché à incor porer la densité mammaire à la série de facteurs de risques considérés par les autres approches. La densité mammaire est une caractéristique de la glande mammaire qui se traduit à la mammographie par une appa rence plus ou moins dense. En plus de masquer la présence de la tumeur dans un bon nombre de cas, elle est en soi un très fort facteur de risque de cancer du sein. Donc, l’incorporation de la densité mam maire aux modèles existants a pour effet d’accroître leur valeur prédictive, mais, même dans ce cas, le potentiel d’erreur reste très élevé.

Attardonsnous maintenant particulière ment aux aspects positifs et négatifs du dépistage du cancer du sein par mammo graphie, comme notre expérience les a fait apparaître.

À l’intention de celles et de ceux qui ne le connaissent pas, je présenterai d’abord sommairement le Programme québécois de dépistage du cancer du sein. Ce programme

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invite depuis 1998 les femmes de 50 à 69 ans à passer tous les deux ans une mammo graphie dans l’un des centres accrédités de la province. Il est géré régionalement. Les premiers programmes régionaux ont été mis en place en mai 1998. Depuis le début, plus de deux millions de mammographies ont été faites dans l’ensemble de la province. Et, depuis 2002, trois unités itinérantes ont été mises en service successivement ; elles assurent une équité d’accès sur l’ensemble du territoire québécois. Ainsi, toutes les Québécoises visées par le programme ont actuellement accès au dépistage par mammographie.

Le cadre de référence du programme prévoyait qu’au moins 70 % des femmes admissibles subiraient une mammographie tous les deux ans. Bien qu’il augmente sans cesse d’environ 1,6 % par année, le taux de participation au programme était encore, en juin 2008, en deçà de la norme de 70 % ; il se situait à 53,9 %. Par contre, le taux de couverture, qui mesure, en plus de l’utilisa tion de la mammographie de dépistage, l’ensemble des mammographies diagnos tiques, s’élevait en 2007 à 66 % ; alors que le taux de participation au programme se situait cette annéelà à 52 %. Il faut savoir qu’un certain nombre de mammographies passées au Québec et facturées comme des mammographies diagnostiques sont en fait des mammographies de dépistage réalisées en dehors des centres accrédités. Il s’agit ici de femmes qui ont une mammographie de dépistage, mais qui refusent de participer au programme. On peut donc penser que l’utilisation réelle du dépistage par mammographie se situe entre le taux de participation et le taux de couverture.

Venonsen aux bénéfices du dépistage par mammographie. Tous les programmes de dépistage, y compris le Programme québécois de dépistage du cancer du sein sont mis en place dans l’espoir de diminuer la mortalité. C’est la cible ultime du dépis tage. Le cadre de référence du programme québécois prévoyait une réduction d’envi ron 25 % de la mortalité par cancer du sein chez les Québécoises invitées au dépistage après dix ans d’activité, en supposant un taux de participation de 70 %.

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La diminution de la mortalité par cancer du sein au Québec s’est accélérée dans toutes les catégories d’âge à partir de 1990 ; une année qui représente un point de rupture dans les tendances à long terme.

Chez les femmes visées par le pro gramme, le taux de mortalité par cancer du sein en 1990 était d’à peu près 90 par 100 000 ; en 2004, il était passé à 66 par 100 000. La différence entre la mortalité observée en 1997 – l’année précédant le démarrage du programme – et en 2004 est d’à peu près 16 %. Ce résultat favorable s’inscrit cependant dans une tendance amorcée bien avant le début de l’opération de dépistage systématique et s’explique donc en partie par des facteurs indépen dants du programme. L’amélioration des traitements au cours de la période repré sente indubitablement le premier de ces facteurs. Il faut aussi prendre en compte que, pour chaque année qui a suivi 1998, l’année du démarrage du Programme québécois de dépistage du cancer du sein, le taux de mortalité annoncé comprenait des femmes diagnostiquées avant 1998, qui n’avaient donc pas pu participer au pro gramme et en bénéficier. En conséquence, pour estimer l’impact particulier du pro gramme québécois de dépistage sur la mortalité par cancer du sein, l’équipe d’évaluation du programme a employé deux méthodes d’analyse qui limitent le calcul du taux de mortalité aux seuls nouveaux cas diagnostiqués à partir de 1998 et qui tiennent compte des autres déterminants de la mortalité par cancer du sein. Ainsi ana lysée, la réduction estimée de la mortalité chez les femmes admissibles au Programme québécois de dépistage du cancer du sein varie de 7 à 11 % cinq ans après le début du programme. On peut légitimement penser qu’en raison de l’accroissement continu du taux de participation au programme, de l’accessibi lité plus grande à la mammographie sur l’ensemble du territoire et de l’amélioration de l’expertise en dépistage, l’objectif de réduction de 25 % de la mortalité après dix ans d’activité du programme pourrait avoir été atteint. Cette réduction de la mortalité repose évidemment sur l’amélioration des carac

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téristiques cliniques des cancers détectés par le programme de dépistage. En 2003 2004, presque les trois quarts de ces cancers étaient des tumeurs localisées aux seins, sans extension régionale ou à distance. Et 38 % étaient des tumeurs de petite dimen sion, d’un centimètre et moins. Les lignes directrices pour la prise en charge du cancer du sein ne recommandent généralement pas de traitement adjuvant systémique pour les tumeurs de cette catégorie, qui sont à très faible risque de récidive. Ces petites tumeurs peuvent par ailleurs être excisées tout en préservant le sein. De pouvoir éviter ainsi l’ablation représente évidemment un avantage considérable pour toutes les femmes, en particulier les plus jeunes.

Mais, rappelonsle, les bénéfices ne vien nent pas seuls. Ils sont obtenus au prix d’importants effets indésirables. On a beaucoup parlé du problème des faux positifs et du taux de référence. Le taux de référence représente la proportion des participantes au programme qui a dû reprendre une mammographie à cause d’une mammogra phie initiale anormale. Si certaines de ces femmes étaient atteintes d’un cancer, beau coup ne l’étaient pas. Ce taux de référence s’est accru de façon très soutenue entre le début du programme en 1998 et 2006 ; depuis, il a tendance à se stabiliser. Au 30 juin 2008, le taux de référence était de 14,8 %, alors que la norme devrait être de 7 % ou moins. C’est donc largement excédentaire.

Aux mammographies subséquentes, le taux de référence est aussi plus élevé que la norme, qui est de 5 % ou moins. Il a cependant tendance à diminuer très légère ment dans le temps. Cette proportion importante de mammographies anormales génère évidemment un important volume d’actes d’investigation. Chez les quelque 43 000 femmes qui ont eu à subir une inves tigation plus poussée à la suite d’une mammographie anormale en 2004 et 2005, on a procédé dans la très grande majorité (89 %) par voie d’imagerie médicale (mam mographie diagnostique additionnelle, échographie, etc.). Pour les deux tiers de ces femmes, les nouveaux examens ont permis de résoudre l’anomalie. Malgré tout, près d’une participante sur cinq au Programme

québécois de dépistage du cancer du sein qui a dû passer des examens plus poussés à la suite d’une mammographie de dépistage anormale a dû subir un acte d’investigation avec prélèvement de tissu et, dans 3,4 % des cas, la biopsie a dû être faite On peut penser qu’en en salle d’opération. Le coût de ces actes d’investigation est considérable. raison de l’accroissement À cause du taux de référence très du taux de participation, élevé au premier cycle de dépistage, le de l’accessibilité plus nombre de faux positifs par cancer grande à la mammographie détecté est très élevé au moment de la première mammographie. On compte sur l’ensemble du territoire en fait 23 faux positifs pour un cancer et de l’amélioration de détecté. C’est dire que 23 femmes non atteintes ont un test déclaré positif à la l’expertise en dépistage, première mammographie et doivent l’objectif de réduction subir une investigation plus poussée. de 25 % de la mortalité Par ailleurs, le taux de cancerin situ– les tumeursin situsont des tumeurs qui après dix ans d’activité n’ont pas excédé la membrane basale du programme pourrait des canaux du sein, qui normalement se maintiennent à un assez bas niveau avoir été atteint. – a considérablement augmenté dans le cadre du programme. En 1997, la pro portion de cancer du seinin situau Québec s’établissait à près de 8 % ; cette proportion avoisine maintenant les 25 %. Il s’agit dans ce casci d’un pourcentage tout à fait caractéris tique de la proportion observée auprès des populations qui participent en assez grand nombre aux programmes de dépistage par mammographie. Le dépistage diagnostique plus précoce des lésions s’accompagne évidemment d’une augmentation de l’incidence du cancer à très court terme dans la population ciblée. En conséquence, on a observé depuis 1990, à mesure que le taux de couverture à la mam mographie s’est accru dans l’ensemble de la population, une augmentation dramatique du taux d’incidence de cancer du sein infiltrant standardisé par groupe d’âge. Depuis 2000, le taux de couverture s’est stabilisé et le taux d’incidence commence, lui aussi, à diminuer très légèrement. La fréquence des cancers du sein détectés par le dépistage qui n’auraient jamais été diagnostiqués en l’absence d’un tel programme n’est pas quantifiée. Plusieurs études suggèrent cependant que ce surdia gnostic pourrait être non négligeable. Les estimations de surdiagnostic varient selon le type d’études (expérimentale ou non), le

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groupe d’âge considéré, le contrôle des sources de biais, etc., mais les meilleures estimations fixent à un maximum de 7 % chez les femmes de 40 à 49 ans, à 54 % chez les femmes de 50 à 59 ans et à 21 % chez les femmes de 6069 ans la proportion de cancers du sein surdiagnostiqués liés au dépistage. Il s’agit donc d’un problème important qui génère un volume considé rable de surtraitements ou de traitements non justifiés.

Que peuton conclure de tout cela ? Évidemment, que le dépistage par mammo graphie a permis de réduire la mortalité associée au cancer du sein au Québec comme dans plusieurs régions du monde. Et que, parce qu’il détecte les cancers à un stade plus précoce, le dépistage permet souvent de réduire le caractère agressif des trai tements, aussi bien chirurgicaux que systémiques. Enfin, la vaste majorité des participantes au dépistage étant des femmes saines, leur participation au programme de dépistage les rassure. Cela dit, le potentiel de nuisance associée au dépistage n’est pas

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négligeable ; en conséquence, le consente ment éclairé des participantes est essentiel à la poursuite à long terme de pareils programmes de dépistage collectif.

C’est que la décision de participer ou non au dépistage est un processus subjectif dans lequel la perception du risque individuel de développer la maladie et sa gravité intervient, de même que l’appréciation des risques et des bénéfices du dépistage. Dans ce contexte, la mise au point d’outils valides de prédiction du risque individuel et l’étude des modes efficaces de communication de celuici s’imposent comme d’importants domaines de recherche.

Je conclurai sur une note plus générale en disant que notre compréhension de l’his toire naturelle du cancer et la disponibilité de tests de dépistage associés à un potentiel élevé de curabilité varient beaucoup d’un siège de tumeur à l’autre. L’élaboration d’une politique de dépistage du cancer doit donc tenir compte de cette spécificité, des risques et des bénéfices qui sont propres à chaque test, et des coûts d’opportunité pour la société.

Le dépistage du cancer colorectal en France ➤ Martine Le QuellecNathan– FRANCE Institut national du cancer a présentation sera différente un important problème de santé publique. de la précédente puisque le Il se situe au troisième rang des cancers depui M s peu. Il est généralisé depuis le début 16 800 décès par an. La fréquence est sen dépistage organisé du cancer avec 37 000 cas estimés par an et représente colorectal en France a démarré le deuxième cancer le plus meurtrier avec de cette année seulement. siblement la même chez les hommes et chez les femmes jusqu’à 50 ans ; après, il aug Je vais aborder les questions telles qu’elles mente plus rapidement chez les hommes. se sont posées au cours de l’élaboration du Près de 70 % des cas sont diagnostiqués programme. La première a porté sur sa légi entre 60 et 84 ans. En 2000, l’âge médian timité. Étaitil justifié de mettre sur pied un du diagnostic d’un cancer colorectal était en programme de dépistage systématique du France de 72 ans chez l’homme et de 75 ans cancer colorectal à l’intention d’une popula chez la femme. tion à risque moyen, c’estàdire celui de la population générale, puisqu’il y a déjà pour Quelle est l’histoire naturelle de ce can la population à risque élevé ou très élevé des cer ? Elle débute régulièrement par un recommandations de suivi de ces personnes adénome qui se présente sous la forme d’une établies en raison d’antécédents personnels tumeur bénigne. Mille adénomes donneront ou familiaux ? Il a vite été établi que le bien 100 adénomes supérieurs à 1 centimètre. fondé de ce programme ne faisait Après dix ans, ces 1 pas de 000 adénomes auront doute. Le cancer colorectal est en France généré 25 cancers. De là, l’intérêt d’un

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diagnostic précoce. On sait que la survie varie et s’améliore selon la taille de la tumeur au diagnostic et de son stade d’évo lution. Les moyens de dépistage varient selon le niveau de risque des cancers colo rectaux. En fonction d’un risque élevé et très élevé chez les personnes qui ont des antécédents personnels et familiaux, notam ment des maladies de colon inflammatoire, le dépistage se fera par coloscopie. Chez celles qui courent un risque moyen et ont de 50 à 74 ans, le dépistage se fait par la recherche de sang dans les selles.

Le dépistage par la recherche de sang dans les selles est un test utilisé et validé. Mais, comme dans la plupart des cancers si des polypes saignent de façon intermittente, il faut répéter le test régulièrement. Il s’agit en revanche d’un test simple qui peut se faire au domicile des personnes. La recherche de sang dans les selles est un test validé à grande échelle. Alors nous savions que sa répétition, dans un cadre organisé, permet trait de diminuer la mortalité chez les personnes dépistées. Mais, il s’agit d’un test bien adapté en fonction d’un risque moyen. Ce n’est pas un test diagnostic et il est inap proprié pour les personnes à risque élevé et très élevé.

On estime que la réduction attendue de la mortalité par cancer colorectal chez les personnes qui passent un test répété de recherche de sang dans les selles tous les deux ans est de 15 à 20 % sur l’ensemble de la population cible, qu’elle participe ou non au dépistage. Chez les personnes qui parti cipent au dépistage, ce score atteint de 30 à 40 %.

Les risques qu’entraînent les coloscopies sont connus. La perforation est de 1 pour 10 000 coloscopies ; l’hémorragie est de 2 pour 1 000 avec des complications – com plications de l’anesthésie et quelques décès. En fonction de ces connaissances et de la population que nous devons toucher, soit 15 à 16 millions d’individus, nous avons estimé les risques d’hémorragie à un cas pour 20 000 dépistages et à une complication par perforation pour 400 000 dépistages.

Quels sont les bénéfices du diagnos tic précoce par l’une ou l’autre forme de dépistage ? Des traitements moins lourds

certainement — un confort accru, si je puis dire – et, bien entendu, une réduction de la mortalité.

Et les risques ? Ils sont sensiblement du même ordre que dans le cas du dépistage du cancer du sein. Ce sont les faux négatifs et les performances inégales. La sensibilité du dépistage par la recherche de sang dans les selles se situe autour de 50 %, tandis que les risques liés au faux positif avec une coloscopie inutile sont moins élevés tout de même que ceux observés dans le cas du dépistage du cancer du sein. Par ailleurs, l’efficacité de ce dépistage dépend du taux de participation. Les béné fices augmentent avec un taux de participa tion plus élevé. Un taux maximum de participation s’accompagnerait d’une réduction de la mortalité de l’ordre de 40 %. Il n’est évidemment pas réaliste Le cancer colorectal d’espérer une pareille participation. est en France un Si, par contre, le taux de participation au programme se situait à 50 %, problème important la réduction de mortalité serait de de santé publique. l’ordre de 20 %. Il se situe au troisième Les bénéfices d’ordre financier ? Des rang des cancers études nordaméricaines ont montré qu’une participation au programme les plus répandus, de dépistage du cancer colorectal de et au deuxième rang l’ordre de 55 % entraîne une réduc des cancers tion de la mortalité d’environ 18 %, sachant que l’économie par année de les plus meurtriers. vie gagnée est estimée à 3 360 euros par cas dépisté à temps. Une fois bien établie la légitimité d’un dépistage systématique, une autre question s’est posée : les conditions d’un dépistage généralisé étaientelles réunies ? Pouvions nous assurer une prise en charge de qualité et sécuritaire aux 15 à 16 millions de Fran çais que nous allions inviter à participer à ce programme systématique de dépistage ? Pouvionsnous, par exemple, leur assurer un accès adéquat aux soins et aux traitements à la suite du dépistage ? La réponse a été positive. On dispose encore, en France, d’un nombre suffisant de médecins et autres professionnels de santé, de structures et d’équipement pour assurer le suivi de ce dépistage. Afin de nous assurer de pouvoir organiser le dépistage sur l’ensemble des territoires,

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nous nous sommes prêtés à une expérimen tation dans 23 départementspilotes à compter de 2002 qui a été progressivement étendue à l’ensemble du territoire en 2006. À la suite de cette vérification, nous avons achevé de structurer le dispositif de prise en charge et mis au point les modalités de réalisation du programme à la fin de 2008. Quinze millions de Françaises et de Français, répartis sur deux ans, soit 7 500 000 personnes, ont dès lors été invitées à se faire dépister tous les ans.

Le dépistage par recherche de sang dans les selles devrait, jugeonsnous, permettre de trouver 2,5 % de cas positifs, soit 80 250 personnes. Si 85 % de ces individus subissent par la suite une investigation plus poussée, 69 000 coloscopies par an devront être passées. Nous estimons que ces examens endoscopiques permettront de dépister 40 % de polypes et 10 % de cancers, soit 6 900 nou veaux cas de cancers colorectaux par année.

Une première campagne de dépistage dans des départementspilotes a été réalisée et évaluée. Les résultats ont été encoura geants. La population cible de ces territoires totalisait près de quatre millions de per sonnes. À cette première campagne, 43 % des personnes invitées – 566 000 individus, moins d’hommes que de femmes – ont accepté de passer le test de recherche de sang dans les selles ; ce qui représente un taux de participation encourageant.

Le taux de résultats positifs pour cette première campagne de dépistage s’est éta bli à 7 %, un pourcentage avoisinant le taux de référence attendu. Plus d’hommes que de femmes ont été dépistés positivement ; 3,3 % chez les hommes, contre 2,2 % chez les femmes. Une proportion importante des personnes ayant obtenu un résultat positif à la suite du test de recherche de sang, 35 000 d’entre elles ou 86 %, ont accepté de passer la coloscopie. Ces examens ont permis de détecter la présence de 12 000 adénomes, 7,9 pour 1 000 – deux fois plus chez les hommes –, et près de 3 500 cancers.

Une seconde campagne a été menée dans onze départements avec la participa tion cette fois de 700 000 personnes. Un taux sensiblement élevé de tests n’a pas pu être analysé en raison du nonrespect, soit

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des conditions de conservation, soit des délais d’acheminent de l’échantillon au centre de lecture. Pour ces raisons, les tests ont dû être repris, ce à quoi les participants se sont prêtés dans des proportions variant entre 60 et 78 %.

Dans cette seconde campagne, le pour centage de tests positifs s’est établi, comme la première fois, entre 2,4 et 5 %, et nous avons noté les mêmes différences entre les hommes et les femmes, aussi bien dans le taux de participation que dans le pourcen tage de personnes atteintes. Un bon taux de réalisation de coloscopies a également été observé à la suite des tests initiaux positifs de recherche de sang.

Étionsnous, dès lors, prêts à généraliser, c’estàdire à étendre l’opération à tout le pays ? Nous avons dû prendre des décisions d’ordre opérationnel. Nous avons déjà en France un programme national de dépistage du cancer du sein dont l’organisation s’appuie sur la structure départementale avec 103 structures de gestion réparties sur tout le territoire ; certaines pouvant se char ger de plus d’un département. Pour la bonne marche de la campagne de dépistage du cancer colorectal, nous avons décidé de nous appuyer sur ce même dispositif. Nous utilisons les mêmes fichiers des organismes de protection sociale qui sont gérés par les mêmes structures de gestion. Elles ont à coordonner en particulier l’invitation de la population ciblée. Un groupe national d’experts a au préalable procédé à l’agré ment et à l’accompagnement technique des responsables départementaux, monté les cahiers des charges nécessaires à l’organi sation de l’opération – de l’envoi des invitations à la lecture des tests. Les autori tés nationales ont ainsi dû apprécier la capacité de chaque département à conduire la campagne de dépistage sur son territoire.

Il a ensuite fallu recruter de médecins formateurs qui ont, à leur tour, instruit les médecins traitants. Cette formation est essentielle puisque le dépistage du cancer colorectal repose entièrement sur les méde cins traitants. Après avoir convié par lettre la population cible à passer l’examen de recherche de sang dans les selles, le test est remis et expliqué par le médecin traitant à tous les hommes et femmes de 50 à 75 ans

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qui ont été invités. Une fois réalisé le test de dépistage à leur domicile, chaque utili sateur envoie l’échantillon à un centre de lecture pour qu’il soit analysé. En cas de nonparticipation à la première invitation, une relance est faite à la personne. Elle est accompagnée alors du test luimême, sans que le médecin traitant n’ait à intervenir.

La mise au point des règles d’opération et de fonctionnement avec les services pos taux a été aussi au cœur de nos préparatifs. L’envoi des tests aux centres de lecture doit se faire dans le respect strict de conditions de conservation et de délais d’achemine ment tout retard ou mauvais empaquetage rendant l’échantillon impropre à l’analyse.

Je reviens au rôle essentiel du médecin traitant. Une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVs) sur les facteurs d’adhé sion au dépistage a mis en relief que l’on obtenait une bien meilleure participation aux tests lorsque le médecin le remettait lui même à son patient, en l’accompagnant des bonnes explications. L’envoi direct du test aux personnes, sans l’intermédiaire du méde cin traitant, s’est effectivement soldé par une moins bonne participation. Selon, en outre, que les tests sont remis ou pas par les méde cins, les taux d’échantillons analysables ou pas varient à leur tour sensiblement. Bref, la mobilisation des médecins traitants, leur travail d’information et de communication – et, dès lors, leur formation –, sont capitales.

Tout un débat persiste autour de la ques tion de l’invitation envoyée aux participants. Comment dans des lettres standardisées,

rédigées au niveau national, ne pas en dire trop, mais assez, lorsque l’on s’adresse à une population qui court un risque moyen, mais qui peuvent aussi rejoindre des citoyens et des citoyennes appartenant à des groupes plus à risque ? Sans compter d’autres diffi cultés, liées celleslà aux relances, transmises elles aussi par la poste, avec ajout du test. De même, dans les campagnes d’information et de communication sur le dépistage, com ment en faire assez sans en faire trop ? La même question se pose pour la documenta tion transmise aux médecins : quoi dire et comment dire, juste assez pour susciter et maintenir leur participation, vaincre leurs réticences le cas échéant ?

Il faut aussi poursuivre les efforts et réali ser les bons choix afin de nous assurer d’un taux de participation acceptable. Le taux de 43 % obtenu en période d’essai est encoura geant, mais nous ne disposons pas encore des résultats de la campagne nationale. Nous savons d’ores et déjà cependant qu’une frac tion trop importante de la population ne se sent pas concernée par cette opération de dépistage. Il faut donc adapter les messages en fonction des réticences observées, – par exemple de la moins bonne participation des hommes – ou de la situation socioéconomi que des personnes.

J’espère que cette présentation vous aura fait approcher les questions soulevées par le déploiement de cet ambitieux programme de dépistage du cancer colorectal qui s’engage cette année sur le territoire français.

Résumé des discussions ➤ Guy Launoy– FRANCE Institut national de la santé et de la recherche médicale

La nature du problème Deux éléments sont constamment ressortis de nos discussions : l’incertitude scientifique qui prévaut toujours à propos du dépistage organisé de certains cancers, puis la difficulté de départager une fois pour toutes les effets positifs et les effets délétères des opérations de dépistage déjà conduites. Dans ce contexte, les expertes invitées et la discussion qui a suivi leur présentation

ont d’abord fait valoir la nécessité de garan tir la qualité des opérations de dépistage existantes et, pour cela, de s’assurer, d’une part, de la formation optimale du personnel qui s’y consacre et, d’autre part, de la pleine adhésion de la population qui y participe.

La difficulté de réaliser l’un et l’autre objectif est occasionnée par l’incertitude scientifique et l’absence de consensus des sociétés savantes sur les avantages des

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opérations massives de dépistage au regard de leur coût et de leurs inconvénients. Les désaccords de la communauté scientifique expliquent que les mêmes dépistages ne sont pas effectués auprès des mêmes popula tions, par exemple en France et au Québec.

Là où les programmes de dépistage existent, il faut par ailleurs généralement déplorer des inégalités d’accès – sociales et géographiques –, à l’opération ellemême et à l’information qui la soustend.

Les actions à mener à court terme

Afin de réduire l’hétérogénéité et d’accroître l’efficacité des opérations de dépistage collec tif, les participants à l’atelier ont d’abord souhaité un meilleur partage de l’information entre les pays susceptibles de mener à un échange des pratiques. La mise en commun et la discussion entre les responsables des différents pays et territoires des succès obte nus et des difficultés rencontrées au regard des modalités d’organisation ou des choix techniques et technologiques qui se sont posés permettent de comparer la situation des uns et des autres, les problèmes affron tés, mais aussi les solutions adoptées. Cela favorise la diffusion des bonnes pratiques.

On a aussi fait valoir l’importance de la participation des médecins généralistes, des médecins de famille, comme condition à l’adhésion de la population aux opérations menées. Dans le même esprit, mais de façon plus large, la mobilisation desleaders d’opi nion de la communauté médicale, et scienti fique en particulier, est jugée indispensable.

Pour la conduite efficace de chacune des opérations de dépistage, la présence de médecins « relais », chargés d’informer ou de former d’autres collègues – la communi cation de pair à pair –, a aussi été fortement suggérée. Outre les médecins, l’implication d’autres acteurs du milieu de la santé, tels les infirmiers et les pharmaciens, a également été recommandée.

Les perspectives à envisager à moyen et long termes

À plus long terme, sur le plan de la recherche et du développement des connaissances, on souhaite pouvoir améliorer les modèles qui

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Les ateliers

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permettront, d’une part, de mieux prédire le risque individuel et, d’autre part, d’éva luer les dangers de surdiagnostic qui représentent un problème très important.

Il faut par ailleurs souhaiter que le partage des connaissances, au moyen des conférences, des publications et des échanges de tous ordres, contribue à réduire l’écart entre les pratiques et l’état des connaissances.

Afin de limiter l’hétérogénéité observée sur le plan des connaissances, on a proposé que les autorités nationales concernées puissent labelliser, officialiser d’une façon quelconque, l’information exacte, fiable et réputée rigoureuse obtenue au terme d’expériences conduites sur leur territoire.

L’implication accrue des groupes communautaires a par ailleurs été suggérée comme une façon de réduire les inégalités d’accès aux opérations de dépistage et de promouvoir une meilleure adhésion de la population – l’obtention d’un plus grand nombre de consentements éclairés.

Les obstacles ou effets pervers éventuels Des obstacles de différents ordres doivent être affrontés. D’abord, les difficultés et les limites méthodologiques des technologies et des tech niques attachées aux opérations de dépistage, mais aussi celles qui sont liées à la vitesse d’apparition des innovations technologiques qui rend très difficile la validation des inno vations ; une technique aussitôt reconnue devenant désuète par l’arrivée d’une nouvelle. La complexité du message de sensibili sation de la population à l’importance de sa participation aux opérations de dépistage rend difficile la diffusion d’une information claire, simple et honnête destinée au grand public. Et ce sans compter l’impossibilité de régir, les très nombreuses sources d’infor mation qui diffusent des opinions et des renseignements souvent douteux et erronés. Enfin, la présence de puissants intérêts corporatifs et financiers derrière les enjeux de santé publique que se fixent les autorités sanitaires des pays pour effectuer leurs opé rations de dépistage vient compliquer la tâche en particulier de protéger et de convaincre la population du bienfondé et de l’impor tance des opérations qui sont menées.

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r é c a p i t u l a t i f

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Le dépistage individuel ou collectif

La nature du problème £ Comment améliorer la connaissance scientifique et le niveau de consensus ? £ Comment améliorer l’efficacité des dépistages organisés ? £ Comment assurer la qualité des dépistages organisés ? £ Comment réduire les inégalités sociales et géographiques ? £ Comment assurer une information claire et honnête des professionnels de santé et de la population ?

Les actions à mener à court terme £ Favoriser les échanges de pratiques (prendre exemple sur l’expérience du cancer colorectal). £ Impliquer les médecins généralistes . £ Mobiliser lesleadersd’opinion. £ Former des médecins « relais ». Communiquer de pair à pair. £ Impliquer les autres acteurs de santé.

Les perspectives à envisager à moyen et long termes £ Améliorer la connaissance (prédiction du risque individuel et évaluation du surdiagnostic et de son impact). £ R uire l’écart entre les pratiques et l’état des connaissances scient éd ifiques. £ Développer une information « labellisée ». £ Promouvoir l’obtention du consentement éclairé. £ Impliquer localement les groupes communautaires pour la réduction des inégalités sociales.

Les obstacles ou effets pervers éventuels £ Les difficultés méthodologiques liées au dépistage. £ La vitesse d’apparition des innovations technologiques. £ La complexité du message. £ La défense des écoles de pensée et des intérêts financiers.

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