cours troubles de la conscience

Chouihed Tahar

Description

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002 - 1 - LES TROUBLES DE LA VIGILANCE, COMA Reconnaître les différents types de trouble de la conscience Conscience normale : Eveil, vigilance, vie de relation, activité mentale sont non perturbés. C’est à dire que l’orientation spatiale, l’attention les fonctions supérieures, la mémoire ancienne et récente, la structuration de la pensée et du langage sont non perturbées L'obnubilation : C’est un état ressemblant à celui du sujet en train de s'endormir. Les stimulations auditives fortes et nociceptives éveillent très transitoirement et incomplètement le sujet obnubilé qui peut exécuter quelques consignes simples. La confusion : C’est une démence passagère, avec des troubles de la mémoire, de l’orientation temporospatiale Le délire : Confusion associée à un trouble du langage et de la pensée avec état oppositionnel et craintif La stupeur : Etat d’indifférence psychomotrice. Les réponses verbales font défaut mais le patient peut encore exécuter quelques consignes verbales élémentaires. Etat de sommeil apparent Le coma : Absence d’éveil Absence de vie de relation Absence de réaction adaptée à des stimuli externes Absence de réaction adaptée à des besoins Possible troubles neurovégétatifs (temp ;cardiocirculatoire ;respiratoire …) Etat vététatif : Destruction des structures corticales Absence de vie de ...

Informations

• Publié par: Udrue
• Nombre de lectures: 158
• Langue: Catalan

Extrait

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

LES TROUBLES DE LA VIGILANCE, COMA

Reconnaître les différents types de trouble de la conscience

- 1 -

Conscience normale : Eveil, vigilance, vie de relation, activité mentale sont non perturbés. C’est à dire quel’orientation spatiale, l’attentionfonctions supérieures, la les mémoire ancienne et récente, la structuration de lapenséeet dulangagesont non perturbées

L'obnubilation :  C’est un état ressemblant à celui du sujeten train de s'endormir. Les stimulations auditives fortes et nociceptives éveillent très transitoirement et incomplètement le sujet obnubilé qui peut exécuter quelques consignes simples.

La confusion :  C’est une démence passagère, avecdes troubles de la mémoire, de l’orientation temporospatiale

Le délire : Confusion associée à untrouble du langage etde la pensée avec état oppositionnel et craintif

La stupeur :  Etat d’indifférence psychomotrice. Les réponses verbales font défaut mais le patient peut encore exécuter quelques consignes verbales élémentaires.Etat de sommeil apparent

Le coma : Absence d’éveil  Absence de vie de relation  Absence de réaction adaptée à des stimuli externes  Absence de réaction adaptée à des besoins  Possible troubles neurovégétatifs (temp ;cardiocirculatoire ;respiratoire …)

Etat vététatif :Destruction des structures corticales Absence de vie de relation et d’activité mentale  Persistance de l’éveil  Persistance de l’activité du tronc cérébral  Possibilité de réagir à la douleur

Mort cérébrale:Destruction des structures du tronc cérébral Abolition définitive de toutes les fonctions végétatives  Nécessité d’une assistance respiratoire et cardiocirculatoire

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

A ne pas confondre avec Mutisme akinétique : Tableau identique à l’état végétatif  Aucune réactivité à la douleur  Atteinte probablement frontale bilatérale

- 2 -

Looked-in syndrome : Conscience normale  Paralysie membres inférieurs et supérieurs  Ouvre les yeux et les ferme  Atteinte anatomique au niveau du tronc cérébral (protubérance) Coma psychogène Evaluation du trouble de la conscience • Quels sont les differents stades de coma? On classe le coma enquatre stades, en fonction de la qualité de la réponse au stimulus douloureux. Actuellement plus utilisé mais validés et reproductibles. -Stade I:c'est lecoma vigile, les réponses sont adaptées: orientation des yeux et de la tête vers un bruit fort, défense efficace et adaptée contre un stimulus douloureux. -Stade II:c'est lecoma réactif,les réponses existent mais sont inadaptées: le stimulus sonore n'a plus d'efficacité, le stimulus douloureux provoque grognements et un mouvement incomplet se dirigeant vers le stimulus. Les réflexes sont présents. -Stade III:c'est lecoma aréactif: tout les stimuli sont inefficaces. Les ROT sont abolis, des irregularités respiratoires et/ou tensionnelles apparaissent: une assistance ventilatoire est nécessaire. -Stade IV:c'est lecoma dépassé,ou état de mort cérébrale. Toute réaction a disparu, y compris les réflexes photo-moteurs et cornéens. Il n'y a plus aucune respiration spontanée et la pression artérielle ne peut être maintenue que par des vasopresseurs. L'EEG est plat à plusieurs tracés: c'est la mort cérébrale et légale, sauf exception: comas barbituriques et grande hypothermie.

• Qu'est ce que le score de Glasgow? Le score de Glasgow(ou Glasgow Coma Score, GCS) est une échelle de cotation permettant de déterminer laprofondeur du coma. Le score va de3 à 15 La cotation dépend de trois critères: L'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. Pour la cotation, on ne retient que la meilleure réponse dans chacun des trois critères Un GCS égal à 3 signe un coma profond aréactif. Un GCS voisin de 15 signe une obnubilation ou une stupeur.

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

E: Ouverture des yeux Spontanée Au bruit A la douleur Jamais

Score

4 3 2 1

Glasgow = 15 : tout va bien Glasgow = 9 : péjoratif Glasgow = 3 : gravissime

V: Réponse verbale Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Rien

Score

5 4 3 2 1

(Echelle de Glasgow-Liège)

- 3 -

M: Réponse motrice Score Obéit 6 Orientée 5 Evitement 4 Flexion stéréotypée 3 Extension 2 stéréotypée Rien 1

Cette échelle combine l'évaluation des réflexes du tronc cérébral et l'échelle de Glasgow.

R: Réflexes du tronc cérébral Fronto-orbiculaire Oculo-céphalique vertical Photomoteur Oculo-céphalique horizontal Oculo-cardiaque Rien

Score

5 4 3 2 1 0

Les scores possibles vont de 3 à 20.

Existe-t-il une focalisation accompagnant le trouble de la consciente On recherchera :

Une perte du tonus Une paralysie De la motricité volontaire D’un réflexe De la sensibilité recherche D’un signe de Babinski

Recherche d’un engagement cérébral

Une intoxication Un AVC Une hypoglycémie Une douleur associée au coma Une épilepsie non convulsivante

Des mouvements de tout le corps anarchique Une perte d’urine Une morsure de langue latéral Une grande fatigue après un malaise

Recherche de convulsions

On recherchera :

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

On recherchera :

Mydriase unilatérale Myosis bilatéral Hypertonie du corps Troubles de la PA de la fréquence cardiaque

Une nuque raide Des vomissements Une photophobie Des céphalées Une fièvre Une attitude en chien de fusil

Existe-t-il un syndrome méningé

- 4 -

Qui peut évoquer :

Recherche d’une agitation

Ressucrage per-os avec eau sucrée ou ampoule de G 30 %

LE COMA PEUT ETRE RESPONSABLE DE LA DEFAILLANCE D’UNE FONCTION VITALE

Une pâleur Une agitation Des sueurs profuse Une DTS … Un traitement contre le diabète

Seuls les patients diabétiques font des hypoglycémies

PUIS :

ATTENTION aux fausses valeurs des DEXTRO !!!!!

Evaluation de la Glycémie

A .Equilibre glucidique :

- 5 -

Le resucrage est un test efficace pour l’orientation du diagnostic

Ne pas conclure sans preuve formelle à une hypoglycémie devant un malaise / risque de laisser à domicile des patients avec …

ÂD’OU PRENDRE LES CTES VITALES RAPIDEMENT

ATTENTION !!!!

On recherchera :

A la moindre suspicion le patient devra être resucré oralement et si cela ne suffit pas on fait appel à un médecin pour un resucrage IV

Le malaise hypoglycémique n’existe pas

Face à un trouble de la conscience, rocéder aux mesures d’ur ence suivantes

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

La glycémie capillaire donne30 % d’erreur

LE COMA PEUT ETRE LA CONSEQUENCE D’UNE DEFAILLANCE D4UNE FONCTION VITALE

Si l’hypoglycémie date de plusieurs heures récupération difficile

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

B. Perméabilité et protection des VAS :

Les causes d’insuffisance respiratoire dans les comas :

- 6 -

Si comarisque d’hypotonie des muscles de la filière pharyngo-laryngée avec difficultés respiratoire et ronflement par collapsus du larynx

Si comarisque de stase salivaire et encombrement des voies respiratoire

Si comarisque d’atteinte respiratoire avec atteinte de la commande respiratoire et hypoventilation (cause toxique, traumatique…)

Si comarisque d’inhalation du contenu gastrique

CAT :

Libération des VAS

PLS

Aspiration si possible

C. Restaurer le plus rapidement possible l’hématose (échanges gazeux) :

Oxygénothérapie inhalée 15l /min

Ventilation au masque assistée si fréquence respiratoire < 8/min

Manœuvre de LVAS

D. Maintenir une PA suffisante :

En cas de COMA compliqué d’un pouls filant ou très lent ou d’une hémorragie extériorisée :

Essayer de surélever les deux membres inférieurs si possible

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

Orientation étiologique du trouble de la conscience

- 7 -

• Quelle est l'origine d'un coma non traumatique? Les origines sont multiples. Les grandes familles de causes sont: -Comas métaboliques: Le coma est d'installationrapidement progressive,avec des antécédents évocateurs. La principale cause est l'hypoglycémie. Les autres causes sont:l'acidocétose,le coma hyperosmolaire, les endocrinopathies, les troubles de lanatrémieet de la calcémie, l'encéphalopathie hépatique. -Comas toxiques: Ce sont les plus fréquents des comas. Il s'agit le plus souvent d'uneintoxication médicamenteuse(barbituriques, benzodiazépines, anti-dépresseurs). Les autres causes sont:l'intoxication alcoolique aiguë,l'intoxication auCO. -Coma neurologiques: Le choix d'une origine neurologique est déterminé par l'existence de signes de latéralisation. Si le début est brutal,on évoque unaccident vasculaire cérébral. Si le début est progressif, on évoqueun processus expansif intra-crânien, dont l'origine principale dans ce contexte est l'hématome sous-dural chronique. Les autres causes sont: une tumeur, une hydrocéphalie, un abcès. L'intérêt du scanner cérébral en urgence dans ce cadre étiologique est évident. -Comas avec signes méningés: En présence d'un syndrome infectieux,il s'agit probablement d'uneméningite ou d'une méningo-encéphalite.On pratique alors une PL. S'il n'y a pas de syndrome infectieux, il s'agit probablement d'unehémorragie méningée.Le scanner en urgence confirme alors le diagnostic. -Comas survenant au décours d'une crise comitiale: On retrouve la perte des urines et la morsure latérale de la langue. Si le coma se prolonge, il s'agit probablement d'un état de mal épileptique, ou d'un coma toxique iatrogène.

- Coma avec défaillance cardio-circulatoire : Notion de bas débit cérébral

- Coma avec défaillance respiratoire : Notion d’encéphalopathie respiratoire.Production de CO2 ++

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

• Quelle est l'origine d'un coma traumatique?

Oedème cérébrale Hématome intracérébral Hématome sous-dural aigu ou chronique Hématome extra-dural

- 8 -

Qu'est ce que l'épilepsie? L'épilepsie est le syndrome clinique correspondant àl'excitation répétitive et simultanée de toute une population neuronale. Si cette populationest limitée, on assiste àune crise focale Si elleest étendueà tout le cortex, on assiste alorsà une crise généralisée. Une crise locale peut diffuser à l'ensemble du cortex et donner une crise généralisée. La crise localea une valeur localisatrice: de par sa topographie, elle oriente vers la cause de la crise. Elle est souvent causée par une lésion anatomique locale: tumeur, malformation vasculaire. Cependant, les crises d'épilepsie focales idiopathiques sont fréquentes, surtout chez l'enfant. La crise généraliséeest le plus souvent la traduction d'une épilepsie essentielle, sauf en cas d'antécédent de neurochirurgie, de traumatisme crânien, de naissance difficile et traumatique,... Dans tout les cas, le diagnostic d'épilepsie essentielle est un diagnostic d'élimination.

• Quels sont les signes cliniques d'une crise d'épilepsie localisée? Les épilepsies partielles sont des crises dont le patient a conscience et dont il se souvient (à l'inverse des crises généralisées). On distingue differents types de crises localisées: -Les crises motrices de bravais-jackson (bj):elles témoignent de l'activation synchrone des neurones de la frontale ascendante. Le début est localisé à l'extrémité d'un membre, puis intéresse progressivement tout un hémicorps, chaque groupe musculaire faisant sa crise toni-clonique pour son compte. -Les crises adversives: elles correspondent à une activation de la frontale ascendante, se traduisant par une brusque déviation conjuguée de la tête et des yeux vers le coté opposé, associée à une élévation du membre supérieur contro-latéral en abduction. -Les crises sensitives:elles témoignent de l'activation de la pariétale ascendante. Elles provoquent des paresthésies localisées à l'hémicorps contro-latéral à la décharge. Si elles s'étendent, elles s'accompagnent alors d'une crise motrice. -Les crises sensorielles:elles sont visuelles, auditives ou olfactives. Il peut s'agir d'acouphènes ou de sensation d'assourdissement, de scotomes, d'hémianopsie,

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

- 9 -

d'amorause, ou au contraire de phosphènes, de mauvaises odeurs sans rapports avec la réalité. Lorsque ces illusions deviennent plus complexes, elles réalisent des scènes colorées ou des musiques: on évoque alors le diagnostic de crise temporale. -Les crises temporales:elles associent une altération de la conscience, des phénomènes sensoriels souvent complexes, une activité motrice élaborée: gestes stéréotypés ou gestes guidés par les hallucinations par exemple. On note également des phénomènes végétatifs: pâleur, sensations abdominales, des phénomènes mnésiques: reviviscence de scènes passées et une aphasie si l'hémisphère gauche est intéressé. Le début et la fin sont brusques.

• Quels sont les signes cliniques d'une crise d'épilepsie généralisée? La crise d'épilepsie généralisée correspond à unedécharge simultanée des deux hémisphères cérébraux, sans point de départ focal (differents donc de la crise focale secondairement généralisée). Au sein des crises généralisées, on distingue le grand mal et le petit mal. -Le grand mal:crise d'épilepsie se déroule typiquement en quatre phases: on la assiste tout d'abord à une perte de conscience; elle est brutale etprécédée d'un cri. La chute est responsable de contusions. Puis on observeune phase tonico-clonique: la phase tonique est marquée par une contraction intense et généralisée des muscles des membres, du rachis, du thorax, de la face, avec morsure du bord latéral de la langue et manifestations neuro-végétatives; La phase cloniquecaractérisée par la survenue de secousses musculaires est généralisées, brusques et synchrones. Puis la phase résolutive correspond à un coma profond avec résolution musculaire complète, respiration bruyante (stertoreuse), mousse sanglante aux lèvres et émission d'urines. La dernière phase estreprise de conscience: la existe un état de confusion post- il critique qui succède au coma.L'amnésie de la crise est totale.La morsure du bord latéral de la langue et la confusion post-critique sont les deux signes pathognomoniques de la crise d'épilepsie généralisée. - On distingue le grand mal del'état de mal épileptique, qui est unesuccessionde crises tonico-cloniques, sans résolution inter-critique, avec un coma et des désordres neuro-végétatifs. L'état de mal épileptique est une urgence thérapeutique. -Le petit mal:il est caractérisé par desabsenceset par le petit mal myoclonique. Les absences s'observent dans la deuxième enfance: elles consistent en unesuspension brève de la conscience,à début et à fin brusque, au cours de laquelle l'enfant suspend toute activité et se fige, il ne répond pas et son écriture est perturbée l'espace d'un temps.Il n'y a pas de chute.Il peut exister quelques brèves clonies. L'état de mal myoclonique se retrouve chez l'enfant et l'adolescent, il est caractérisé par des secousses musculaires bilatérales et synchrones survenant par salves brèves, le plus souvent aux membres supérieurs. La secousse est suivie d'une inhibition motrice passagère qui parfois constitue le seul signe clinique: c'est le petit mal akinétique qui se manifeste par le lâchage d'un objet, une chute brusque sans perte de conscience, par dérobement des membres inférieurs.

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

- 10 -

CAS PRATIQUE Vous êtes appelés auprès d’une femme âgée de 47 ans par un médecin de gardepour troubles de la conscience.A votre arrivée le médecin vous demande de la transporter rapidement au SAU de l’hôpital central. Il part et ne vous remet pas de courrier car il n’a pas le temps : Que faites-vous dans un premier temps? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… La patiente n’ouvre pas les yeux à la douleur et ne parle pas et ne réagit pas à la stimulation douloureuse. Evaluer la profondeur du coma à l’aide du score de glasgow. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Que faites vous ensuite face à ce coma ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Après votre conduite à tenir en urgence que décidez-vous de faire ? ……………………………………………………………………………………………………………… On apprend que la patiente estdiabétique, dépressive, éthylique, qu’elle a fait unechute récemment, qu’elle prend de laDépakine du Tégretol,qu’elle se chauffe avecun chauffage d’appoint,qu’elle ala fièvre, de l’HTA de mal traitée, etinsuffisante respiratoire chroniqueavec O2 à domicile Qu’elle orientation de la cause du coma pouvez-vous faire ? Argumenter ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

COURS TROUBLES DE LA CONSCIENCE ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

- 11 -