Pneumopathie à pneumocystis carinii au cours d'une polyarthrite rhumatoïde

H. El Kabli, N. El Bassyouni, A. Alaoui Yazidi, S. Squalli, S. Benamour

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PNEUMOPATHIE A PNEUMOCYSTIS CARINII AU COURS D’UNE POLYARTHRITE RHUMATOIDEH. EL KABLI*, N. EL BASSYOUNI*, A. ALAOUI YAZIDI**, S. SQUALLI***, S. BENAMOUR*RESUME asymptomatic Pneumocystis carinii’s pneumopathy.I t ’s about a woman, 32 y e a rs, mother of two c h i l d re n ,La pneumopathie à Pneumocystis carinii (PC) est une without toxic customs followed (since 1991 for RA andi n fection opportuniste survenant chez les imm u n o - t re ated by corticoids 7,5 mg/j) and c h ry s o t h e rapy. Indéprimés VIH positif. Elle est beaucoup moins fréquen- June 95, while our patient was r e c e iving only c h ry s o -te au cours des maladies systémiques où elle se voit le t h e rapy, she developed an aggravation of her diseaseplus souvent au cours du lupus érythémateux disséminé without neither fever nor respiratory signs.et e x c eptionnellement au cours de la polya rt h ri t e We discover accidentally r a d i o l ogical interstitial pneu-rhumatoïde (PR). Nous rapportons une observation de mopathy the tests show : VIH serology negative, search-PR compliquée de pneumopathie à PC asymptomat i - ing of BK negative, lymphocyte at 1300/mm3 with CDAque. at 309 and CD8 at 123 (CD4/CD8: 2,51).Il s’agit de Mme K.H., 32 ans, mère de 2 enfants, sans The diagnosis of PC pneumopathy had been confirmedhabitudes toxiques, suivie depuis 1991 pour P.R. et trai- by the br o n ch o a l veolar w a s h i n g. The patient has beentée par corticoïdes (7,5 mg/j) et sels d’or. treated with ...

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PNEUMOPATHIE A PNEUMOCYSTIS CARINII AU COURS DÕUNE POLYARTHRITE RHUMATOIDE

H. EL KABLI*, N. EL BASSYOUNI*, A. ALAOUI YAZIDI**, S. SQUALLI***, S. BENAMOUR*

RESUME La pneumopathie ‡ Pneumocystis carinii (PC) est une infection opportuniste survenant chez les immuno- dÈprimÈs VIH positif. Elle est beaucoup moins frÈquen- te au cours des maladies systÈmiques o˘ elle se voit le plus souvent au cours du lupus ÈrythÈmateux dissÈminÈ et exceptionnellement au cours de la polyart h ri t e rhumatoÔde(PR).Nousrapportonsuneobservationde PR compliquÈe de pneumopathie ‡ PC asymptomati- que. Il sÕagit de Mme K.H., 32 ans, mËre de 2 enfants, sans habitudes toxiques, suivie depuis 1991 pour P.R. et trai- tÈe par corticoÔdes (7,5 mg/j) et sels dÕor. En juin 95, alors que notre patiente recevait unique- ment une chrysothÈrapie, elle est rÈ-hospitalisÈe pour aggravation de sa maladie rhumatoÔd,esans fiËvre et sans signes respiratoires. On dÈcouvre fortuitement une pneumopathie interstitielle radiologique. Le bilan effec- tuÈ est le suivant : sÈrologie VIH nÈgative, recherche de BK nÈgative, lymphocytes ‡ 1300/mm3 avec les CD4 ‡ 309 et les CD8 ‡ 123 (CD4/CD8 = 2,51). Le diagnostic de pneumopathie ‡ PC a ÈtÈ confirmÈ par lelavagebroncho-alvÈolaire.LapatienteaÈtÈtraitÈe avec succËs par trimÈthoprime-sulfamÈthoxazol.e Aucun contact infectant pour PC nÕa ÈtÈ retrouvÈ. Les thÈrapeutiques immunosuppressives favorisent lÕÈlco- sion de pneumopathie ‡ PC, cÕest dire lÕintÈrÍt de-r chercher le PC devant toute pneumopathie interstitielle fÈbrile survenant au cours des maladies de systËme. SUMMARY Pneumocystis cariniis pneumopathy is an opportunist infection occurring in VIH positive. It is less frequent in systemic diseases in which we often see it often in lupus erythematous and exceptionally in rheumatoid arthritis (RA). We report an observation of (RA) complicated by

* Service de MÈdecine Interne, CHU Ibn Rochd - Casablanca - Maroc. ** Service de Pneumologie, CHU Ibn Rochd - Casablanca - Maroc.

asymptomatic Pneumocystis cariniiÕs pneumopathy. ItÕs about a woman, 32 years, mother of two children, without toxic customs followed (since 1991 for RA and treated by corticoids 7,5 mg/j) and chrysotherapy. In June 95, while our patient was receiving only chryso- therapy, she developed an aggravation of her disease without neither fever nor respiratory signs. We discover accidentally radiological interstitial pneu- mopathy the tests show : VIH serology negative, search- ing of BK negative, lymphocyte at 1300/mm3 with CDA at 309 and CD8 at 123 (CD4/CD8: 2,51). The diagnosis of PC pneumopathy had been confirmed by the bronchoalveolar washing. The patient has been treated with success by trimethoprine sulfamethoxazole. Any infectious contact for PC has been found.

INTRODUCTION

La pneumopathie ‡ Pneumocystis carinii est une infection opportuniste particuliËrement frÈquente chez les malades infectÈs par le virus du Sida (1).

DÕauters maladies immuno-dÈprimantes surtout les affec- tions systÈmiques sont dÈcrites comme facteur dÈclenchant lÕÈlcosiondecetypedÕinfection(1).aPrmilesconnecti- vites, le lupus ÈrythÈmateux dissÈminÈ et les dermato-poly- myosites sont les plus incriminÈs. La polyarthrite rhumatoÔ- de est rarement mise en cause. Quelques rares observations (une vingtaine) de pneumopathie ‡ Pneumocystis carinii au cours de la polyarthrite rhumatoÔde traitÈe par le mÈthotre- xate,ontÈtÈrapportÈesdanslalittÈrature(2,3,4).Lebut de notre travail est dÕapporter une nouvelle obsevration de pneumopathie ‡ Pneumocystis carinii au cours dÕune poly- arthrite rhumatoÔde traitÈe par des corticoÔdes ‡ faible dose et sels dÕor, et dÕttairer lÕattention sur la possibilitÈ dÕune pneumopathie ‡ Pneumocystis carinii devant toute pneumo- pathie fÈbrile ou non, survenant au cours dÕune poylarthrite rhumatoÔde.

***ServicedÕAntaomie-Pathologie,CHUIbnRochd-Casablanca- Maroc.

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OBSERVATION Mme K.H., 32 ans, sans habitudes toxiques Ètait hospitali- sÈe en 1991 pour polyarthrite chronique, fixe et cumulati- ve intÈressant les articulations suivantes : les deux mains, les deux poignets, les deux mÈtacarpo-phalangiennes, les deux interphalangiennes proximales, les deux coudes, les deux genoux et les mÈtatarso-phalangiennes des avant- pieds.CettepolyarthriteestdÈformanteetsÕaccompagne dÕune raideur matinale supÈrieure ‡ deux heures. Le bilan biologique a montrÈ un syndrome inflammatoire et un fac- teur rhumatoÔde positif ‡ la rÈaction de Waaler Rose ‡ 1/320e et au Latex ‡ 1/420e. La radiographie des deux mains a montrÈ une dÈminÈarlisation diffuse et en bande avec des pincements articulaires, un coup de vent cubital bilatÈral et surtout de multiples encoches et gÈodes. De mÍme la radiographie des avant-pieds a montrÈ des enco- ches au niveau des tÍtes du lVe et Ve mÈtacarpien droit. En dÈfinitif, le diagnostic de polyarthrite rhumatoÔde a ÈtÈ retenu devant la prÈsence de 6 critËres de lÕassociation des rhumatologues amÈricains ARA 87 (5). Un traitement ‡ base de prednisone (7,5 mg/j) associÈ aux sels dÕor a ÈtÈ prescris. Notons quÕ‡ lÕoccasion de cette premiËre hospita- lisation, notre patiente ne prÈsentait aucun signe pulmo- naire et la radiographie du poumon (Fig.N∞1) Ètait stricte- ment normale. LÕÈvolution a ÈtÈ jugÈe satisfaisante. Photo n∞1 : Radio de poumon normal avant le dÈbut de prescription de sels dÕor et corticoÔdes

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Trois ans plus tard soit en juin 95, notre malade a ÈtÈ rÈhospitalisÈepourunerechutedesamaladierhumatoÔde avec polyarthrite invalidante, sans fiËvre et sans signes pul- monaires.

La radiographie du poumon (Fig.n∞2) a montrÈ un syndro- me interstitiel bilatÈral avec quelques opacitÈs inhomogË- nes ‡ contour flou au niveau des deux bases pulmonaires.

Sur le plan biologique, il existait une lymphopÈnie ‡ 1300/mm3, les CD4 Ètaient ‡ 309c/mm3 (N : 606 - 2784c/ mm3), les CD8 ‡ 123 C/mm3 (N -. 499 - 1923c/ mm3), le rapport CD4/CD8 Ètait ‡ 2,51 (N : 1-2,1), la sÈrologie VIH Ètait nÈgative, la recherche de BK Ètait nÈgative ‡ 3 repri- ses.

Photo n∞2 : Radio de poumon montrant un syndrome interstitiel avec opacitÈs inhomogËnes des 2 bases, 3 ans aprËs la prescription de sels dÕor et corticoÔdes

Le diagnostic de pneumopathie ‡ Pneumocystis carinii a ÈtÈretenueparlelavagebroncho-alvÈolaire(LBA)qui avait montrÈ de nombreux Pneumocystis carinii ‡ la colo- ration de Gromori-Grocott (Fig.n∞3).

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Photo n∞3 : Pneumocystis carinii mis en Èvidence au niveau du lavage broncho-alvÈolaire par la coloration de Gromori-Grocott

Notre patiente a ÈtÈ traitÈe vaec succËs par trimÈthoprime- SulfamÈthoxazole. Le lavage broncho-alvÈolaire de contrÙ- leÈtaitstÈrileetlaradiographiedepoumondecontrÙle (Fig. n∞4) avait montrÈ la disparition partielle des images radiologiques.

Photo n∞4 : Radio de poumon montrant un dÈbut de nettoyage radiologique des opacitÈs aprËs traitement par TrimÈthoprine - SulfamÈtoxazole

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AposterioriaucuncontactinfectantnÕaÈtÈelrevÈchez notre malade. Cette patiente est toujours suivie en consul- tation avec un recul de neuf ans. Son Èvolution a ÈtÈ ma-r quÈeparlÕaggravationdesdestructionsatirculairesau niveau du genou droit et hanche gauche qui ont nÈcessitÈ une double prothËse du genou droit en 1995 et de la hanche en 1998. DISCUSSION Avant lÕÈmergence du SIDA, la pneumocystose Ètait une maladie trËs rare, confinÈe ‡ certains patients immuno- dÈprimÈs (greffÈs rÈnaux en particulier). BURKE et al (6), en ont dÈnombrÈ 46 observations entre 1958 et 1971, la plupart Ètaient des greffÈs rÈnaux. Un des signaux forts de lÕÈpidÈmie du SIDA fut lÕaccroissement de la demande du centerÕ of Disease control de pentamidine pour traiter la pneumocystose des homosexuels. Depuis 1982, le Pneu- mocystis carinii est reconnu comme un des principaux agents infectieux- menaÁant les patients porteurs du SIDA.

LÕincidencedepneumocystoseaucoursduSIDAreste frÈquente : sur 162 cas de pneumocystose diagnostiquÈs en 1992 ‡ Paris, 150 Ètaient en rapport avec le SIDA soit 92,6 % (1).

Les maladies de systËmes constituent Ègalement un terain favorisant lÕÈclosion de pneumocystoses. Ainsi sur 69 cas de pneumocystoses survenant chez des patients traitÈs pour desmaladiesdesystËmerÈpertoriÈesparMOUNIBetal. (1), les angÈites nÈcrosantes, le lupus ÈrythÈmateux dissÈ- minÈ et la dermatomyosite sont les plus incriminÈs. Sur les 29 cas de connectivites rapportÈs par GODEAU et al. (7), le lupus ÈrythÈmateux et dermatomyosite sont les plus incriminÈs. Parmi toutes ces maladies systÈmiques, la poly- arthrite rhumatoÔde est rarement mise en cause. Rappelons enfin que la quasi-totalitÈ des patients atteints de ces connectivites et qui ont prÈsentÈs une pneumocystose, recevaient des corticoÔdes associÈes le plus souvent aux cytostatiques dont le mÈthotrexate (1). Au cours de la polyarthriterhumatoÔd,eilestconnuactuellement(2,3) que certains traitements de fond en particulier le mÈthotre- xate expose ‡ des complications pulmonaires dont la frÈ- quence est infÈrieure ‡ 5 %. Outre les pneumopathies immuno-allergiques, les bronchites et pneumopathies ‡ germes banaux, ont ÈtÈ dÈcrits plusieurs types dÕinfections ‡ germes opportunistes dont essentiellement la pneumopa-

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thie ‡ Pneumocystis carinii (2, 8). Une vingtaine dÕobser- vations de pneumopathie ‡ Pneumocystis carinii au cours dÕunepolyarthriterhumatoÔdetraitÈeparlemÈthotrxeate ontÈtÈrapportÈesdanslalittÈrtaure(2,3,4).Letableau clinique (2, 4, 8, 9) de ces pneumopathies ‡ Pneumocystis carinii associe habituellement une altÈration de lÕÈtat gÈnÈ- ral avec fiËvre, une toux sËche, une dyspnÈe et des r‚les crÈpitants des bases pulmonaires ‡ lÕauscultation. LÕÈvolu- tion Ètant plus bruyante chez les patients atteints du SIDA. Parfois les signes cliniques font dÈfaut et le diagnostic nÕest ÈvoquÈ que sur la radiographie de poumon qui montre un syndrome interstitiel qui est constant (9, 10, 11). Le lavage broncho-alvÈolaire (1, 10) confirme le diagnostic en visua- lisant par la coloration de Gromori-Grocott ou en immuno- fluorescence indirect, les parasites pathogËnes. Il est impor- tant de souligner quÕune lymphopÈnie (2, 4), prÈcËde ou accompagne de telles pneumocystoses dans deux tiers des cas. Cette lymphopÈnie intÈresse aussi bien les CD4 que les CD8.

Notre malade rÈpond au diagnostic de polyarthriterhuma- toÔde suviant les critËres de lÕARA 87 (5). LÕatteinte pulmo- nairequÕelleavaitprÈsentÈeÈtaitasymptomatiqueclinique- ment et seule la radiographie pulmonaire a montrÈ une pneumopathie interstitielle. Nous avons relevÈ Ègalement une lymphopÈnie avec baisse des CD4 et des CD8, la sÈrologie VIH Ètait nÈgative ainsi que la recherche de BK.

Le diagnostic a ÈtÈ confirmÈ par le lvaage broncho-alvÈo- laire qui a permis la mise en Èvidence de parasites patho- gËnes (Fig.N∞4) gr‚ce ‡ la coloration de Gromori-Grocott.

Dans notre observation, seuls les sels dÕor et corticoÔdes ‡ faibledoseontÈtÈperscrits,lemÈthotrexatenÕapasÈtÈ utilisÈ.CecytostatiqueestsouventincriminÈdanslÕÈlco- sion de ces pneumocystoses par le biais de la diminution des CD8 (1, 4).

Cette complication survient indÈpendamment de lÕ‚ge du patientetdeladurÈedÕÈvolutiondelapyolarthriterhuma- toÔde(3).LadosedumÈthoterxateparsemaine,demÍme que lÕanciennetÈ du traitement nÕinfluencent pas liesqr ue de survenue de ces pneumocystoses (4).

Dans une sÈrie de 404 cas de polyarthrite rhumatoÔde (12)

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colligÈesdansunservicedeMÈdecineInterneauMaroc, les sels dÕor ont ÈtÈ le principal traitement de fond prescrit etlesauteursnÕontrpaportÈaucuneobservationdepneu- mocystose. Dans cette observation, nous ne pouvons imputer aux sels dÕor laersponsabilitÈ de cette pneumo- pathie ‡ Pneumocystis carinii puisque les corticoÔdes leusr ont ÈtÈ associÈs ‡ la dose de 7,5m g/j. Le rÙle de la corti- cothÈrapie dans la genËse de cette pneumocystose est bien dÈmontrÈ par une Ètude la Mayo clinic (4) Ètudiant 116 patients atteints dÕune pneumopathie ‡ Pneumocystis cari- nii non liÈe au SIDA qui incrimine avant tout la corti- cothÈrapie. Par ailleurs, parmi les 20 polyarthrites rhuma- toÔdestraitÈesparlemÈthoetrxateayantprÈsentÈunepneu- mocystose, 13 Ètaient cortisonÈes au long cours (2, 3, 4).

Le traitement de ces pneumopathies ‡ Pneumocystis carinii (4, 11) repose sur le trimÈthoprime - SulfamÈthoxazole (TMP-SMZ) ‡ la dose de 100 mg/kg/j de SMZ et de 20mg/kg/j de TMP pendant 21 jours par voie parentÈrale.

Chez notre patiente nous avons prescrit du TMP-SMZ par voie orale pendant 21 jours ce qui a amenÈ une disparition du Pneumocystis carinii du lavage broncho-alvÈolaire de contrÙle et un nettoyage progressif des images radiologi- ques.

CONCLUSION

Les pneumopathies ‡ Pneumocystis carinii sont rares au cours de la polyarthrite rhumatoÔde. Elles peuvent suvrenir ‡lasuitedÕuntraitementparlemÈthoetrxate,lesselsdÕor et/ou corticoÔdes au long cours. Le caarctËre exceptionnel de ces pneumocystoses ne doit pas remettre en question lÕintÈrÍt du mÈthotrxeate, des sels dÕor et des cotricoÔdes dansletraitementdelapolyarthriterhumatoÔde.Letbaleau radio-clinique de ces pneumocystoses nÕest pas spÈcifique. Le lavage broncho-alvÈolaire est lÕexamen clÈ pour conf-ir mer leur diagnostic. Le trimÈthoprime-SulfamÈthoxazole constitue leur principal traitement. Enfin, toute pneumopa- thie aiguÎ fÈbrile ou non survenant au cours dÕune poyl- arthrite rhumatoÔde doit faire rechecrher une pneumopathie ‡ Pneumocystis Carinii.

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