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MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale – Prescription et surveillance des antibiotique – Blayac U n iv e rsi tAanirneé e2007-2008 ITEM 173 – PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIBIOTIQUES Généralités et position du problèmeLes AB sont une des familles de médicaments les plus prescrits en ville comme à l’hôpital.80% des AB sont prescrits en ville dont près de la moitié sont prescrits pour le traitement des infect ions des voiesrespiratoires d’étiologie majoritairement virale.Les AB sont prescrits chez plus de 30% des malades hospitalisés.La France est le premier prescripteur d’AB au monde  la résistance bactérienne directement liée à la pression desélection exercée par les AB atteint des niveaux préoccupants  menace pour la médecine moderne.Le bon usage des AB constitue un objectif de santé p :u brlisqquuees collectifs et individuels. La démarche thérapeutique3. Indication du traitement antibiotiqueL’utilisation des AB n’est justifiée que chez les patients présentant une infection bactérienne présumée ou prouvée.Les AB ne sont pas indiqués pour le traitement des infections virales.La très grande majorité des prescriptions AB sont probabilistes, ce qui suppose un raisonnement préalable : (cf. 2.4)– S’agit-il d’une maladie infectie u?se : fièvre aiguë isolée n’est pas forcément synonyme d’infection.– Cette maladie infectieuse est-elle bactérie n?ne– Les germes les plus vraisemblablement impliqués sont suspectés sur des éléments ...

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MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale – Prescription et surveillance des antibiotique – BlayacAnnéeUniversitaire 2007-2008

ITEM 173 – PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIBIOTIQUES

Généralités et position du problème

Les AB sont une des familles de médicaments les plus prescrits en ville comme à l’hôpital. 80% des AB sont prescrits en ville dont près de la moitié sont prescrits pour le traitement des infections des voies respiratoires d’étiologie majoritairement virale. Les AB sont prescrits chez plus de 30% des malades hospitalisés. La France est le premier prescripteur d’AB au monde  la résistance bactérienne directement liée à la pression de sélection exercée par les AB atteint des niveaux préoccupants  menace pour la médecine moderne. Le bon usage des AB constitue un objectif de santé publique : risques collectifs et individuels.

La démarche thérapeutique

3. Indicationdu traitement antibiotique

L’utilisation des AB n’est justifiée que chez les patients présentant une infection bactérienne présumée ou prouvée. Les AB ne sont pas indiqués pour le traitement des infections virales.

La très grande majorité des prescriptions AB sont probabilistes, ce qui suppose un raisonnement préalable (cf. 2.4) :

– S’agit-il d’une maladie infectieuse ? : fièvre aiguë isolée n’est pas forcément synonyme d’infection. – Cette maladie infectieuse est-elle bactérienne ? – Les germes les plus vraisemblablement impliqués sont suspectés sur des éléments cliniques (ex : Streptocoque dans l’érysipèle). – L’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques des germes suspectés est connue. – Choix d’un antibiotique appartenant à une classe habituellement active sur ces germes. Prise en compte de la localisation de l’infection dans certains foyers qui limitent la diffusion de certaines familles d’AB (méningites, bactéries intracellulaire, foyers osseux ou prostatiques  les caractéristiques pharmacocinétiques sont essentielles àconnaître : – La diffusion intra cellulaire – La localisation du foyer infectieux – La diffusion dans le LCR – La diffusion dans certains foyers comme l’œil, l’os, la prostate

– Définir le terrain : – Sujet sain ou immunodéprimé, insuffisance rénale, hépatique, femme enceinte, prothèses (vasculaires ou articulaires), allergieà la péniciline, néphrotoxicité des aminosides chez les sujets âgés…

–Urgences à mettre en place une antibiothérapie

– Syndrome septique grave : fièvre, HPA, leucocytose. – Syndrome méningé (après ponction lombaire). – Fièvre chez le neutropénique.

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4. L’abstentionthérapeutique est la règle dans certaines situations faciles à cerner

Les infections communautaires

Les situations reconnues où l’abstention thérapeutique doit être la règle sont : La rhinopharyngite et la bronchite aiguë du sujet sain car l’étiologie virale et la guérison spontanée sont en effet la règle.

Les infections acquises à l’hôpital

L’infection urinaire sur sonde asymptomatique (sans fièvre) ne doit pas être traitée (AB inutiles et même délétère car favorisent l’émergence de souches résistantes)

5. Faut-ilfaire des prélèvements bactériologiques préalables ?

La plupart du temps non nécessaire pour la pratique courante.

–En cas d’infection aiguë communautaire courante et bien tolérée cliniquement :

–Non indiqué. –Indiqué en cas de non réponse au traitement initial (signes de gravité, terrain à risque). Ex : infection urinaire En ville, traitement contre E.Coli alors que test cytobactériologique des urines à l’hôpital. En ville, TDR (test diagnostique rapide) pour les infections pharyngées : mise en évidence d’Ag ds pharynx, permet de ne plus traiter par antibiotiques toutes les angines aiguës.

–En cas d’infection nosocomiale (hospitalisation > 48h mais aussi lors de consultation, ttt ambulatoire) :

Examens bactériologiques indispensables pour documenter l’infection selon des critères microbiologiques rigoureux et adapter l’antibiothérapie à des bactéries dont le profil de sensibilité aux AB est souvent réduit. Ex : infection urinaire : en ville : traitement probabiliste vs E. Coli alors que test cytobactério a l’hopital i. Prélèvementimpératif

Pour les patients graves et hospitalisés : Sepsis sévère (hémoculture). Syndrome méningé (hémoculture et PL).

Pour les femmes enceinte : En cas de pyélonéphrite aiguë sans signe de gravité ou de cystite car pronostic plus sévère que pour une infection urinaire basse chez la femme non enceinte : ECBU (examen cytobactériologique des urines)

6. Prescriptiondirigée ou probabiliste

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Probabiliste Dirigée Prélèvement non effectué –Connaître le germe: prélèvement bactério nécessaire –Infection pas assez sévère pour ABthérapie probabiliste immédiate  prélèvement bactériologique –Prescription probabiliste à résultat incertain Choix d’un AB –Germes principalement responsables de l’infection. –Antibiorésistance habituelle de ces germes aux AB les plus courants Choix adapté en fonction : –Foyer, –Gravité –Terrain Réévaluation : 48 à 72h –Rémission –Incertain  Prélèvements bactériologiques –Aggravation :prélèvements bactériologiques et modifications thérapeutiques (prescription dirigée) Responsabilité du médecin lors du diagnostique et de la réévaluation

7. Choixinitial du traitement antibiotique 8. Leterrain et les interactions médicamenteuses Le terrain -Contre-indique l’utilisation de certaines classes d’AB. Ex: allergie à la pénicilline, exclusion des quinolones pour la femme enceinte et le nourrisson… -Augmente le risque de survenue d’effets indésirables (néphrotoxicité accrue des aminosides chez les sujets âgés, polymédicamentation du sujet âgé). Les principaux effets indésirables des AB doivent êtres connus. Néphrotoxicité des aminosides. Manifestations allergiques : ß-lactamines. Tendinopathie : fluoroquinolones. Neurotoxicité : ß-lactamine, fluoroquinolone Risque de colite pseudomembraneuse et plus généralement des diarrhées. Les principales interactions médicamenteuses possibles doivent être connues

–Potentialisation des antivitamine K (rifampicine diminue l’efficacité des AVK)

–Influence sur l’ECG

–Inducteur enzymatique : –Par exemple la rifampicine inactive les oestrogènes ce qui peut provoquer des grossesses non désirés chez les femmes avec contraception oestroprogestative.

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–Inhibiteur enzymatique : –macrolides perturbent le métabolisme des dérivés de l’ergot de seigle prescrits pour migraine  ergotisme :Les VC sévère, nécrose langue et doigt. –La théophylline provoque VR des muscles lisses (bronchodilatateur) à faible dose. Sa prise associée à des macrolides augmente les effets et agit sur les coronaires IDM

–Toujours penser à l’incidence possible de l’Antibiothérapie sur le traitement de fond.

9. Lecoût du traitement

Il doit être pris en compte car parfois très différent, d’une molécule à l’autre, comparable en termes de spectre et de tolérance. Responsabilité du pharmacien de substituer une molécule par son générique par exemple.

10. Lecaractère sélectionnant de la famille d’AB

Certaines familles d’AB essentiellement utilisées en cas d’infection hospitalière sont parmi celles dont l’utilisation sélectionne le plus de bactéries résistantes. Ces AB doivent être utilisés avec précaution pour préserver la sensibilité des bactéries hospitalières. Ces AB ont un spectre large et son coûteux. Leur utilisation doit être réévalué après les résultats bactériologiques ème ème (48 -72heure).

Ex : de sélection de flore ou de résistance : Possible apparition d’une flore de substition: ex levure candida (plus svt avec penicilline que macrolides ou avec macrolides) Acide fusidique (fusidine) sélectionne facteur de résistance chez staphyloccoques très rapidement. Phosphomycine sélectionne résistance en quelques jours.

11. Monothérapieou association

Monothérapie : idéal pour la majorité des situations : infections communautaires courantes sans signe de gravité.

Association indiquées selon gravité, terrain et germe. 3 objectifs principaux : – élargir initialement le spectre antibactérien – obtenir un effet bactéricide ou augmenter la vitesse de bactéricidie afin d’accélérer le contrôle de l’infection (en cas d’infection sévère) – éviter l’émergence de mutants résistants en cas d’infections nosocomiales.

Association obligatoire : Chez ID, sepsis sévère, syndrome méningé, endocardite bactérienne, infections profondes (post-op abdominale par ex)

En associant des AB on recherche une synergie vrai. ex : ß-lactamine agit sur mb bactérienne et aminoside agit sur ribosome : permet l’action bactéricide de l’aminoside Mais les autres associations sont la plupart du temps des synergies apparentes : les 2 AB doivent être efficaces séparement et augment leur taux d’efficacité une fois associés  augmentation du spectre d’action de l’AB. AB tps dépendant et AB concentration dépendant : starter et relais (molécule 1 et 2)

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12. Choixde la posologie

Chaque AB possède des recommandations de posologie. Les échecs d’antibiothérapie sont le plus souvent des échecs de posologie. Ajustement de la posologie chez les sujets âgés selon le degré d’insuffisance rénale. Les surdosages avec les médicaments éliminés sous forme active par le rein sont fréquents. Formule de Cockroft : Cl Créatinine (ml/mn) = ((140-âge) x Poids x 1,23 (homme) ou 1,04 (femme))/ Créatininémie (mmol/l)

13. Lesuivi thérapeutique

Une réévalutation du traitement antibiotique à 48h ou 72h est nécessaire.

Essentiellement clinique

Apyrexie : critère essentiel d’efficacité du traitement Disparition des autres signes généraux d’infections (frissons, toux, douleur) Inutilité d’un suivi biologique (en cas d’infections communautaires (NFS, CRP).

Lors de la réévaluation, 2 possibilités :

Evolution clinique favorable avec apyrexie en 48-72h  poursuite du traitement antibiotique.

Evolution clinique défavorable à 48-72h: échec précoce  prélèvement bactériologique souvent nécessaire si prescription probabiliste. Diagnostic d’infection bactérienne erroné (fièvre virale, parasitaire, non infectieuse. Traitement insuffisant : mauvaise observance, dose insuffisante

14. Arrêtdu traitement

Ne pas prolonger un traitement antibiotique au-delà des durées habituellement admises comme efficaces pour éviter une consommation inutile d’AB et la sélection de bactéries résistantes. Durée de ttt < à 10 jours pour la plupart des infections. Durée plus longue selon bactérie (légionelle, listeria, mycobactéries) et pour traitements d’infection à localisation profonde et/ou sur corps étranger (endocardite (6semaines), infection osseuse, infection articulaire sur prothèse, infection méningée (1 mois).

Infection urinaire peu sévère : Traitement bref (monoprise)

Infection ORL : 5 jours max car AB avec ½ vie prolongée

15. Aprèsl’arret du traitement

L’absence de rechute à l’arrêt du traitement constitue le seul critère absolu d’une infection. En ville, les rechutes sont rares après un traitement bien conduit. Les principales causes de rechute sont : Une durée de traitement insuffisant Erreur de posologie La persistance d’un foyer infectieux inaccessible au traitement médical (infection osseuser chronique) et/ou la présence d’un corps étranger sur lequel labactérie va persister

L’antibioprophylaxie

Les indications de l’antibioprophylaxie sont bien définies et limitées: antibioprophylaxie péri-opératoire, de l’endocardite bactérienne, chimioprophylaxie de l’entourage du patient atteint de méningite. Toujours de courte durée (48h).

Antibioprophylaxie lors d’un geste opératoire ou geste invasif pour réduire les risques post-opératoires. Traitement probabiliste car on connaît les germes responsables de la possible infection  définition de protocole selon les établissement et les services. On n’utilise pas les AB curateurs pour éviter les résistances acquises. On commence le traitement à l’opération et on l’arrête après le retrait des drains (48h après intervention)

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