Comment examiner un trouble de la statique rachidienne ?
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Comment examiner un trouble de la statique rachidienne ?

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Société Française de Rhumatologie Les Publications sélectionnées Revue du Rhumatisme 71 (2004) 137-144 Comment examiner un trouble de la statique rachidienne ?Catherine MartyService de neuro-orthopédie, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, FranceAccepté le 9 septembre 2003Mots clés : Scoliose ; Examen clinique Keywords: Scoliosis; Physical examinationL’interrogatoire permet de recueillir les impressions du patient sur le trouble de la statique. Il se plaint de « se déformer, de se tasser, de perdre de la taille, d’avoir une hanche qui sort, d’être déséquilibré et de pencher en avant ou sur le côté, d’avoir les côtes qui entrent dans le bassin, d’avoir des difficultés d’habillement ». Chez l’enfant et l’adolescent, ce sont souvent les parents qui remarquent la déformation du tronc « il se tient mal » et le diagnostic est souvent fait tard car hélas en France, il n’existe plus de dépistage systématique et il y a un manque de formation des médecins.1. Examen cliniqueL’examen clinique doit être précis et suivre un protocole bien établi à la fois pour le diagnostic et pour le suivi de l’évolution. Ainsi, cet examen doit être chiffré et avoir une bonne reproductibilité. L’examen est fait dans les trois plans de l’espace, la scoliose étant une déformation tridimensionnelle. L’inspection du patient permet de noter l’équilibre du tronc dans le plan frontal (gîte) (Fig. 1) et dans le plan sagittal. On décrit ...

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Société Française de Rhumatologie
Les Publications sélectionnées

Revue du Rhumatisme 71 (2004) 137-144
Comment examiner un trouble de la statique rachidienne ?
Catherine Marty
Service de neuro-orthopédie, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France
Accepté le 9 septembre 2003
Mots clés : Scoliose ; Examen clinique

Keywords: Scoliosis; Physical examination
L’interrogatoire permet de recueillir les impressions du patient sur le trouble de la statique. Il se plaint de « se déformer, de se tasser, de
perdre de la taille, d’avoir une hanche qui sort, d’être déséquilibré et de pencher en avant ou sur le côté, d’avoir les côtes qui entrent
dans le bassin, d’avoir des difficultés d’habillement ». Chez l’enfant et l’adolescent, ce sont souvent les parents qui remarquent la
déformation du tronc « il se tient mal » et le diagnostic est souvent fait tard car hélas en France, il n’existe plus de dépistage
systématique et il y a un manque de formation des médecins.
1. Examen clinique
L’examen clinique doit être précis et suivre un protocole bien établi à la fois pour le diagnostic et pour le suivi de l’évolution. Ainsi, cet
examen doit être chiffré et avoir une bonne reproductibilité. L’examen est fait dans les trois plans de l’espace, la scoliose étant une
déformation tridimensionnelle.
L’inspection du patient permet de noter l’équilibre du tronc dans le plan frontal (gîte) (Fig. 1) et dans le plan sagittal. On décrit différents
types de profil : normal, inversion des courbures, hypercyphose dorsale avec hyperlordose lombaire, cyphose à sommet dorsal bas ou
dorsolombaire, insuffisance de courbures avec dos creux et dos plat (Fig. 2).
On note l’équilibre des épaules, la position des membres inférieurs en position debout, l’alignement du cou, l’asymétrie du pli de taille,
éventuellement les gibbosités. Il est utile si possible de faire une photographie de face et de profil du sujet dans son ensemble.




Fig. 1. Gîte du tronc, asymétrie des épaules, asymétrie du pli de
Fig. 2. Différents types de profil (Stagnara).
taille.
1.1. Examen dans le
plan frontal
L’équilibre du rachis est
évalué grâce à un fil à
plomb tendu de l’apophyse
de C7 et une règle
permettant de mesurer la
distance entre le fil à
plomb et le pli fessier (Fig.
3). On note l’équilibre des
épaules vu de face et vu de
dos car il peut exister un
enroulement d’une ou deux
épaules. On note la
symétrie des flancs.
L’examen du bassin se fait
dans plusieurs positions :
debout, assis et en
décubitus ventral en bout
de table, les jambes
pendantes. Debout, on
note l’équilibre du bassin
vu de face et vu de dos
(épines iliaques
antérosupérieures et crêtes
iliaques) (Fig. 4). On peut
alors différencier un
déséquilibre frontal du
bassin d’une rotation du
bassin. On note également
une déviation du pli fessier,
ce qui se voit dans les
scolioses se poursuivant ou
ayant leur origine dans le
bassin. En cas de
déséquilibre du bassin il
faut différencier un bassin
oblique de cause basse,
haute ou mixte (Fig. 5). En
cas de bassin oblique de

cause basse (inégalité des Fig. 3. Équilibre frontal, vu de dos : mesure du déséquilibre frontal = distance entre le fil à plomb mené
membres inférieurs, de C7 et le pli fessier, visualisation des courbures scoliotiques.
rétractions asymétriques
des muscles de la ceinture
pelvienne) ou en cas de
rotation du bassin, le
bassin se rééquilibre en
décubitus ventral en bout
de table avec les jambes
pendantes. Un bassin qui
reste déséquilibré en
de table est un bassin
oblique de cause haute
comme on peut le voir
dans une scoliose lombaire
avec fermeture d’un flanc.
Il n’est alors pas justifié de
mettre une talonnette (de
même dans les rotations
du bassin).


Fig. 4. Équilibre frontal du bassin vu de dos : crêtes iliaques et
épines iliaques postéro-inférieures.
Fig. 5. Bassin oblique (dans les 3 plans de l’espace) de cause
mixte.
1.2. Examen dans le plan sagittal

On le mesure grâce à un fil à plomb et un goniomètre. On place le fil
à plomb en regard de C7. On note les points de tangence et les
différentes flèches sagittales. En cas de profil normal, le fil à plomb
est tangent en D6 environ et en S1 : il existe une flèche cervicale
(environ 3 cm) et en L3 (environ 3 cm ) (Fig. 6). En cas de dos
creux, on a une flèche dorsale (Fig. 7). En cas d’inversion des
courbures c’est-à-dire lordose lombaire courte puis cyphose
dorsolombaire puis lordose thoracique, il y a un point de tangence
plus bas en dorsal bas ou en dorsolombaire et une flèche thoracique
haute. En cas d’augmentation des courbures rachidiennes avec
hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire, il existe une
augmentation de la flèche cervicale et de la flèche lombaire et
éventuellement une flèche sacrée (Fig. 8). En cas de cyphose
dorsolombaire globale, il existe une augmentation de la flèche
cervicale, parfois une flèche dorsale haute, un point de tangence
variable (Fig. 9). On note la version du bassin (antéou rétroversion),
l’alignement des membres inférieurs : hyperextension des hanches
ou flessum des hanches, flessum des genoux. Le sujet âgé pour se
rééquilibrer essaie de compenser en accentuant sa lordose
lombaire : mais en raison de la diminution de la capacité lordosante
lombaire avec le vieillissement et en raison de la diminution du
nombre de vertèbres dans la lordose, il va rétroverser son bassin,
étendre les hanches. Au maximum, lorsque la capacité d’extension
maximum des hanches est atteinte, le patient fléchit les genoux Fig. 6. Équilibre sagittal normal :mesure avec un fil à plomb
et une règle des flèches cervicale et lombaire. Points de (Figs. 9 et 12). La marche peut se faire aussi avec les bras en arrière
du tronc pour se rééquilibrer. tangence en dorsal moyen et en S1.



Fig. 8. Maladie de Scheuermann : augmentation des Fig. 7. Scoliose dorsale dominante avec un dos creux :
courbures sagittales, hypercyphose dorsale et hyperlordose flèches cervicale, dorsale et lombaire (lordose étendue sur neuf
lombaire compensatrice — flèche sacrée et augmentation des vertèbres et insuffisance de cyphose dorsale).
flèches cervicale et lombaire.
Fig. 9. Scoliose
lombaire
(syndrome
extrapyramidal) :
déséquilibres
latéral et antérieur
(cyphose
dorsolombaire
globale) et flessum
des genoux.
1.3. Examen dans le plan horizontal
On examine le sujet soit debout avec
un bassin équilibré en le faisant
penché en avant, ou assis en se
penchant en avant, ce qui élimine les
causes basses de déséquilibre du
bassin (Fig. 10). On note la
topographie des gibbosités et leur
nombre. L’existence d’une gibbosité
permet de différencier la scoliose
structurée d’une attitude scoliotique.
Les gibbosités dorsale supérieure et
lombosacrée sont parfois difficiles à
détecter et à mesurer. La scoliose
peut être : soit courbure unique
(dorsale, dorsolombaire, lombaire),
scoliose souvent déséquilibrante et
inesthétique soit scoliose à double
courbure (double dorsale, dorsale et
lombaire, dorsale et dorsolombaire)
souvent détectée tard car peu visible
car une courbure est compensée par
l’autre, dorsolombaire et
lombosacrée (lombaire s’étendant
jusqu’au sacrum), soit triple courbure Fig. 10. Gibbosités dorsale droite et lombaire gauche visibles en position penchée en avant.
(double dorsale et lombaire). On
mesure les gibbosités en mesurant la
dénivellation. (Fig. 11).

Fig. 11. Mesure de la gibbosité = mesure de la dénivellation.
1.4. Réductibilité de la déformation
On l’apprécie
cliniquement. On essaie
de corriger la gîte frontale.
De profil, on essaie de
corriger l’hypercyphose
dorsale et de là
l’hyperlordose lombaire.
S’il existe une diminution
de la lordose ou une
cyphose dorsolombaire, on
essaie de relordoser le
rachis lombaire. En cas de
dos creux, on essaie de
cyphoser le rachis dorsal.
Au total, on essaie de
rétablir l’équilibre sagittal,
c’est-à-dire de projeter le
centre de gravité du tronc
en arrière des têtes
fémorales. On apprécie
l’effondrement du tronc en
demandant au patient de
s’autograndir (Fig. 12). On
apprécie la souplesse des
gibbosités. On compare la
taille couchée à la taille
Fig. 12. Exemple de réductibilité chez une femme avec effondrement antérieur du tronc (scoliose). Elle se debout. On essaie de
relordose en lombaire et projette ses bras en arrière.corriger le bassin oblique
de cause haute en
appréciant la possibilité
d’étirement du flanc fermé
en décubitus ventral en
bout de table.
1.5. Examen des ceintures
Les muscles des ceintures et les coxo-fémorales retentissent sur le
bassin et de là sur le rachis. Ainsi, on apprécie la souplesse des
fléchisseurs de hanche (Fig. 13), des ischiojambiers (Fig. 14), des
pectoraux et on apprécie la mobilité des hanches. Un défaut
d’extension des hanches soit de cause musculaire (raideur des
fléchisseurs de hanche) soit de cause articulaire (coxarthrose)
entraîne une antéversion du bassin et de là une hyperlordose
lombaire (Fig. 15). Mais en cas d’enraidissement du rachis lombaire
avec le vieillissement, le flessum des hanches entraîne un
déséquilibre antérieur. À noter que les sujets qui ont une incidence
faible seront plus facilement déséquilibrables. La raideur des muscles
ischiojambiers a tendance à entraîner une rétroversion du bassin et
un effacement de la lordose lombaire. La rétraction des pectoraux
entraîne un enroulement des épaules, une saillie des omoplates.
Cette rétraction est souvent associée à une hypercyphose dorsale.

Fig. 13. Mesure de l’extensibilité des fléchisseurs de hanche.



Fig. 14. Mesure angulaire de l’extensibilité des muscles ischio-
jambiers.
Fig. 15. Exemple de rétraction des fléchisseurs de hanche
(chez un myopathe) : hyperlordose lombaire et antéversion
du bassin qui disparaissent après ténotomie des fléchisseurs.
1.6. Examen neurologique complet
L’examen neurologique est indispensable car le trouble de la statique rachidienne peut être secondaire à une maladie neurologique déjà
connue ou qui sera découverte devant un trouble de la statique. On fera un testing musculaire y compris les spinaux. Chez l’adulte, on
peut découvrir tardivement une myopathie par exemple une myopathie fascioscapulohumérale (testing musculaire, EMG, dosages
enzymes musculaires et au moindre doute biopsie musculaire et étude génétique). L’abolition des réflexes cutané-abdominaux fait
craindre une pathologie médullaire en particulier une syringomyélie associée à une scoliose. L’IRM en fera le diagnostic. Il peut exister
des séquelles de polyomyélite antérieur aiguë connue ou non. On cherche un syndrome extrapyramidal : maladie de Parkinson surtout
dans sa forme akinétique et hypertonique ou autre syndrome extrapyramidal avec trouble de la statique. Les traitements par
neuroleptiques peuvent aussi être responsables de troubles de la statique.
1.7. Examen général
La mesure de la taille est indispensable chez l’enfant et l’adulte pour suivre la croissance et l’évolution. La perte de taille est signe
d’aggravation d’une scoliose ou d’une cyphose. On cherche une hyperlaxité souvent associée au trouble de la statique. On cherche des
signes d’hypothyroïdie qui entraîne une perte musculaire. Un amaigrissement important chez le sujet âgé peut décompenser un trouble
de la statique. Les signes pubertaires notés selon la classification internationale de Tanner (seins, testicules, pilosité) permettent
d’apprécier le risque évolutif. La ménopause semble être un facteur favorisant d’évolution de la scoliose. On interroge la patiente sur la
prise d’un traitement hormonal substitutif. Certains métiers peuvent favoriser un trouble de la statique, métiers avec attitude penchée en
avant. On recherche les antécédents familiaux (scoliose, cyphose et en particulier, celle secondaire à une maladie de Scheuermann), les
antécédents personnels de chirurgie abdominale et lombaire. La spirométrie est nécessaire dans les formes touchant le rachis dorsal pour
apprécier la capacité vitale, suivre l’évolution chez l’enfant avec la croissance et chez l’adulte même en l’absence d’aggravation
radiologique de la courbure dorsale. Il peut être nécessaire de faire des explorations fonctionnelles
respiratoires plus complètes et des gaz du sang.
2. Examen radiologique
Les radiographies permettant une analyse précise de la statique rachidienne sont des radiographies du rachis en entier (30 × 90 cm) de
face et de profil du tragus aux têtes fémorales (qui doivent être visibles) avec les bras posés en avant à l’horizontale (Fig. 16). Lors de la première consultation pour scoliose, on fait une radiographie de face couchée pour juger la réductibilité et l’effondrement. De plus, chez
l’enfant en cas de scoliose à petit angle, le diagnostic de l’évolutivité se fait de préférence sur des radiographies en position couchée car
les fluctuations de mesure sont minimisées. Pour une cyphose, le bilan initial comprend : une face debout et un profil debout et couché
éventuellement avec un billot placé sous le sommet de la cyphose pour apprécier la réductibilité. Les radiographies faites pour suivre
l’évolution sont de type et de périodicité variables selon la pathologie et l’âge. On peut apprécier également la réductibilité par des
clichés en traction couché ou en suspension (Fig. 17). Les autres examens radiologiques pouvant être utiles sont le scanner avec
reconstruction hélicoïdale, l’IRM, la saccoradiculographie.


Fig. 16. Radiographies du rachis en entier (Full-Spine) d’une Fig. 17. Mesure radiologique de la réductibilité de la
scoliose double majeure, face et profil debout : mesure des déformation : différence entre la radiographie couchée et debout.
courbures (angle de Cobb).
2.1. La radiographie de face
Sur la radiographie de face, on détermine :
la topographie de la scoliose : nombre de courbures, vertèbres limites de chaque courbure et vertèbre sommet, siège de la
rotation maximum (Figs. 18 et 20) ;
l’équilibre frontal ;
l’aspect des vertèbres, ce qui nécessite des clichés électifs (scoliose par anomalie vertébrale congénitale, lésions arthrosiques,
tassement vertébral, lésions de Scheuermann) ;
l’existence ou non de dislocations (perte de l’alignement de deux vertèbres sur la radiographie de face). On détermine si la
dislocation est ouverte (disque ouvert du côté où il est le plus bas) ou fermée (disque fermé du côté où il est le plus bas) [1] (Fig.
19) ;
l’évolution : angle de Cobb de chaque courbure mesuré sur les vertèbres les plus inclinées sur l’horizontal (Figs. 16 et 20) et
rotation mesurée par la méthode de Perdriolle ou de Nasch. Étant donné les fluctuations de mesure (pouvant aller jusqu’à 7 à 10°
sur une radiographie debout et 4° sur une radiographie couchée), il est conseillé de faire un diagramme d’évolution avec l’âge en
abscisse et l’angle de Cobb en ordonnée ce qui permet de diminuer les fluctuations de mesure et de poser un diagnostic certain
d’évolutivité (Fig. 21).


Fig. 18. Quelques exemples de différents types de scoliose. Il Fig. 19. Scoliose lombaire avec dislocations : dislocation
ouverte L3–L4 et fermée L1–L2.existe aussi des triples courbures.
lllll


Fig. 21. Diagramme d’évolution d’une scoliose de l’adulte : âge
Fig. 20. Mesure de chaque courbure sur les vertèbres les plus
en année en abscisse et angle de Cobb de chaque courbure en
obliques sur l’horizontale (angle de Cobb a). ordonnée.
2.2. La radiographie de profil
Sur la radiographie de profil, on mesure
les différents paramètres : (Fig. 22)
[2,3] (voir article « composante
sagittale de la statique rachidienne ») :
la pente sacrée : angle formé par
le plateau sacré et l’horizontale ;
la lordose lombaire : angle formé
par le plateau sacré et la
vertèbre la plus inclinée sur
l’horizontale ;
le nombre de vertèbres incluses
dans la lordose lombaire ;
la cyphose entre les vertèbres les
plus inclinées sur l’horizontale ;
l’incidence pelvienne : angle
formé par la perpendiculaire au
plateau sacré en son milieu et la
droite joignant le milieu du
plateau sacré au milieu de l’axe
bicoxofémoral ;
la version pelvienne.
La reconstruction tridimensionnelle de la
scoliose et les différents paramètres
cités ci-dessus peuvent être obtenus à
Fig. 22. Mesure des paramètres de profil, exemple d’une hypercyphose dorsale par partir des radiographies de face et de
tassements ostéoporotiques, lordose lombaire insuffisante, rétroversion pelvienne, profil grâce au logiciel de J. Hecquet
augmentation de la version pelvienne.[2,3]. On peut accéder à d’autres
paramètres : gîte sagittale de T9, gîte
lombaire. On note s’il existe un
spondylolisthésis, des lésions de
Scheuermann, des tassements
vertébraux.
2.3. L’âge osseux
llllllOn apprécie l’âge osseux chez l’enfant et l’adolescent
par les radiographies de la main gauche et du coude
permettant de chiffrer l’âge osseux selon la méthode de
Greulich. Le signe de Risser est chiffré sur la
radiographie des crêtes iliaques couché ou sur la
radiographie du rachis en entier (Fig. 23). On apprécie
la maturation des vertèbres en fonction de leur forme et
des listels marginaux.


Fig. 23. Mesure du Risser : Risser 3 (stade d’ossification des crêtes iliaques).
3. Quelques exemples en pratique clinique

En pratique clinique, pour apprécier
rapidement et globalement l’équilibre
sagittal, on place sur la radiographie du
rachis en entier de profil, le fil à plomb à
environ 3 cm en avant du centre de T9,
il doit passer en arrière de têtes
fémorales. On s’aide du tableau de
corrélations pour analyser le trouble de
la statique et pour en trouver la cause
(Fig. 24). Ainsi, différents exemples :
hyperlordose lombaire avec
hypercyphose dorsale avec pente
sacrée augmentée par rapport à
l’incidence et diminution voir
même version pelvienne
négative : rechercher une perte
d’extension de hanche par
exemple une rétraction des
fléchisseurs de hanche (Fig. 25) ;
hypercyphose dorsale et Fig. 24. Tableau des corrélations entre les paramètres pelviens et les
paramètres rachidiens.hyperlordose lombaire avec pente
sacrée corrélée à l’incidence :
l’origine est l’hypercyphose

dorsale qui entraîne une
hyperlordose lombaire (Fig. 26) ;
hypercyphose dorsale par
tassements ostéoporotiques mal
compensée par la lordose
lombaire et rétroversion
pelvienne (Figs. 22 et 26) ;
scoliose lombaire évolutive de
l’adulte avec dislocation : il existe
une diminution de la lordose
lombaire avec diminution du
nombre de vertèbres dans la
lordose et parfois cyphose
lombaire (Fig. 27) ;
différents types de profil décrits
par Itoi chez les ostéoporotiques
[4] (Fig. 28).

lllll
Fig. 25. (à droite) Exemple d’hyperlordose lombaire de
cause indéterminée et (à gauche). Exemple d’une Fig. 26. Exemples d’hypercyphose thoracique : à gauche
hyperlordose par rétraction des fléchisseurs de hanche chez tassements ostéoporotiques, à droite maladie de Scheuermann.
un myopathe FSH avec incidence pelvienne très faible.

Fig. 27. Scoliose lombaire avec dislocations étagées et
cyphose lombaire, rétroversion pelvienne.
Fig. 28. Différents types de profil du rachis chez l’ostéoporotique
d’après Itoi (Spine, 1991, 16, 7, 750–756).
4. Évolution du trouble de la statique
L’évaluation précise de l’évolutivité d’un trouble de la statique et de sa vitesse se fait grâce à la surveillance clinique et les différentes
mesures chiffrées, grâce à l’évolution de la taille et à la surveillance radiologique, diagramme évolutif, mesure des radiographies
anciennes (Fig. 21).
5. Conclusion
L’examen de la statique rachidienne doit être systématique lors de tout examen du rachis d’un enfant ou d’un adulte. Avec le
vieillissement de la population, les troubles de la statique augmentent. Chez l’enfant comme chez l’adulte, le diagnostic doit être fait
précocement afin d’éviter une évolution sévère qui nécessitera un traitement plus difficile voire même impossible.
Références
[1] Tassin JL, Defive Th, Despres E, Guillaumat M. Dislocations arthrosiques des scolioses lombaires adultes, scoliose lombaire
idiopathique de l’adulte sous la direction de Biot et Simon, 46. Masson Éditeur; 1990.
[2] Duval-Beaupère G, Schmitt C, Cosson Ph. A barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis. Ann Biomed Engineer
1992;20:451–62.
[3] Legaye J, Duval-Beaupère G, Hecquet J, Marty C. Pelvic Incidence: a fundamental pelvic parameter for three dimensionnal regulation
of spinal sagittal curves. Eur Spine J 1998;7:99–103.