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Rôle de l'Infirmier dans la prise en charge des douleurs chroniques de la personne âgée

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________________________________________________Introduction etproblématique douleurs chroniques sont sources d’incapacité, de handicap et d’altération Les majeure de la qualité de vie. Attente légitime de toute personne, la prise en charge de la douleur répond à plusieurs objectifs. En effet, c’est un véritable enjeu de santé publique et critère de qualité et d’évolution d’un système de santé. Elle répond également à un objectif humaniste et éthique. La maladie et la douleur ont été en tout temps associées au vieillissement. La sagesse populaire contenue dans ces quelques proverbes le prouve suffisamment : « La vieillesse rend tout le monde malade » [14] « Plus on est vieux, plus on est souffrant » [14] Ladouleur chez les personnes âgées est sous diagnostiquée et sous-traitée [6]. Cela est dû essentiellementà la fréquence des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs qui les empêchent d’exprimer verbalementla douleur ressentie [16]. De ce fait, le soulagement de la douleur chez une personne âgée doit toujours être pris en compte et doit être une priorité dans nos services de soins. D’aprèsl’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) le nombre de personnes de 65à 85 ans passera de 400 millions à 1.3 milliard en l’an 2050. Les sujets âgés de 85 ans et plus seront de 175 millions soit 7 fois plus nombreux qu’aujourd’hui [14]. En Tunisie, la proportion des personnes âgées de 65 ans et plus était de 6.

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Ajouté le 27 août 2015
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Langue Français
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________________________________________________Introduction et problématique douleurs chroniques sont sources d’incapacité, de handicap et d’altération Les
majeure de la qualité de vie. Attente légitime de toute personne, la prise en charge de la
douleur répond à plusieurs objectifs. En effet, c’est un véritable enjeu de santé publique et
critère de qualité et d’évolution d’un système de santé. Elle répond également à un objectif
humaniste et éthique.
La maladie et la douleur ont été en tout temps associées au vieillissement. La sagesse
populaire contenue dans ces quelques proverbes le prouve suffisamment :
« La vieillesse rend tout le monde malade » [14]
« Plus on est vieux, plus on est souffrant » [14]
 La douleur chez les personnes âgées est sous diagnostiquée et sous-traitée [6]. Cela
est dû essentiellement à la fréquence des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs
qui les empêchent d’exprimer verbalement la douleur ressentie [16]. De ce fait, le
soulagement de la douleur chez une personne âgée doit toujours être pris en compte et doit
être une priorité dans nos services de soins.
 D’après l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) le nombre de personnes de 65 à
85 ans passera de 400 millions à 1.3 milliard en l’an 2050. Les sujets âgés de 85 ans et plus
seront de 175 millions soit 7 fois plus nombreux qu’aujourd’hui [14].
En Tunisie, la proportion des personnes âgées de 65 ans et plus était de 6.3% en 2001, elle
grimpera à 12.2% en 2029 (Institut National des Statistiques) [14]
 Définie comme étant une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, la
douleur chronique est liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle persistante depuis
plusieurs mois [8]. Elle demeure toujours en partie subjective.
L’ « I.A.S.P » (International Association for the study of pain) définie la douleur chronique
comme un « phénomène subjectif, désagréable multidimensionnel qui fait appel à des
mécanismes physiologiques et des facteurs émotionnels » [6]
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________________________________________________Introduction et problématique Les caractéristiques physiques des personnes âgées rendent la douleur chronique un des
motifs le plus fréquent de soins. La douleur physique et la souffrance morale ressenties
rendent encore plus vulnérable les personnes déjà fragilisées par la maladie.
Malheureusement, nombreux sont les aînés qui ne savent pas exprimer cette douleur, ce qui
ne facilite pas leur soulagement.
 La douleur chronique est très fréquente et ses conséquences sont graves chez les
personnes âgées [7]. Plusieurs études ont montré que la douleur chronique est souvent
négligée chez les personnes agées. Ceci s’explique d’une part, par la tendance des
personnes âgées à supporter et à banaliser la douleur et d’autre part par un défaut dans le
processus de reconnaissance de ses douleurs chez la personne âgée [7].En effet, Il existe
une difficulté certaine à cerner l’ampleur des symptômes douloureux dans le cas des
patients âgés. Dans la majorité des cas, la personne âgée n’est pas revendicative au niveau
de sa douleur [6].Elle n’est, bien souvent, plus à même d’en préciser la localisation et
l’intensité et reçoit, de ce fait, beaucoup moins d’analgésiques que les plus jeunes.
L’absence de demande des personnes âgées face à des douleurs vécues quotidiennement
paraît être le cas général. A cet effet, il est important de croire la personne âgée souffrante.
La prise en charge doit contribuer à maintenir le plus haut niveau d’autonomie et de qualité
de vie. La douleur nécessite non seulement une expérience clinique de l’équipe soignante
mais aussi de la réflexion sur l’utilisation et l’adaptation des thérapeutiques
médicamenteuses aux métabolismes des sujets âgés, quelle que soient leurs âges et leur
santé [9]. La prise en charge de la douleur est donc globale et pluridisciplinaire.
Bien souvent, une insuffisance et une inadaptation des traitements de la douleur chronique
sont notées. L’absence de système d’évaluation en pratique infirmière quotidienne en est la
principale raison.
 Il serait donc intéressant de prendre plus en compte l’importance de l’évaluation de
la douleur pour indiquer, débuter ou réajuster un traitement médical.
2
________________________________________________Introduction et problématique Il est peut être utile d’envisager un développement et une généralisation des soins non
médicamenteux tels que la promotion de la relation d’aide ou le recours aux moyens non
médicamenteux comme la « Massothérapie » et la « stimulation thermique » [11].
 Le but de ce travail est de déterminer d’une part le degré de connaissance des
infirmiers à propos de la douleur chronique et ses moyens d’évaluation et d’autres part
d’évaluer les pratiques utilisées ainsi que les moyens mis à la disposition de l’infirmier afin
d’optimiser la prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée.
L’étude permettra alors de répondre à la question suivante :
« Quelles seraient les interventions adéquates de l’infirmier devant une personne âgée
souffrante de douleurs chroniques ? »
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________________________________________________________Recension des écrits
A) La douleur :
1- Définition et Typologie :
Il s’agit d’une sensation pénible d’intensité et d’extension variables qui se
manifeste sous différentes formes (brûlures, piqûres, étirement).
Elle est associée à des lésions tissulaires, réelles ou potentielles [5].
En effet, il existe deux types de douleurs : [5]
- La douleur aigue : elle se manifeste à l’occasion d’une lésion tissulaire et a pour
rôle essentiel de prévenir l’individu d’un dysfonctionnement de son organisme.
- La douleur chronique : c’est une douleur qui persiste un mois au-delà du temps
habituel lors d’une maladie aigue ou après le temps escompté une fois la guérison est
survenue. Elle correspond également aux douleurs associées à une maladie
chronique.
La douleur chronique est définie comme étant une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable. Elle est liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle persistante depuis
plusieurs mois [8]. Elle demeure toujours en partie subjective.
L’ « I.A.S.P » (International Association for the Study of pain) définit la douleur chronique
comme un « phénomène subjectif, désagréable multidimensionnel qui fait appel à des
mécanismes physiologiques et des facteurs émotionnels » [6]
2- Physiopathologie :
Il existe trois types de douleur : [13]
- les douleurs par excès de nociception : Elles sont dues à une stimulation excessive
des récepteurs périphériques. Dans le cas des douleurs chroniques ces nocicepteurs
sont activés en permanence.
- les douleurs neurogènes : Elles sont dues à une interruption des voies nociceptives.
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________________________________________________________Recension des écrits  - les douleurs psychogènes : les douleurs proviennent d'une activation centrale
d'origine émotionnelle qui provoque alors un phénomène périphérique.
3- Douleur chronique et personne âgée :
3-1- Définition de la personne âgée :
L’article 1 de la loi n°94-114 de la 31/10/1994 relative à la protection de la
personne âgée, définit la personne âgée, la personne ayant dépassé l’âge de 60 ans [20].
3-2-Epidémiologie :
La prévalence de la douleur chronique augmente avec l’âge. Celle-ci est en excès
avec la grande fréquence des maladies chroniques. En institution, 45 à 70 % des patients
âgés souffrent de douleurs chroniques dont 40% présentant des douleurs non encore
diagnostiquées par le médecin traitant [13].
B/-Evaluation de la douleur chronique :
1- Démarche d’évaluation :
L’évaluation de la douleur chronique passe par trois étapes. Elle consistera à
identifier [3] :
Le type de la douleur (aigue ou chronique)
Le mécanisme générateur de la douleur.
L’intensité de la douleur (échelles d’évaluation)
2- Echelles d’évaluation de la douleur :
Il existe plusieurs échelles d’évaluation de la douleur qui peuvent être
unidimensionnelles telles que « l’Echelle Visuelle Analogique » (E.V.A) (annexe) [1] et
« l’Echelle Verbale Simple » (E.V.S). Elles peuvent être multidimensionnelles, telles que
le « Mc Gill Pain Questionnaire » (MPQ) [17]. Il existe également des échelles
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________________________________________________________Recension des écrits comportementales ou appelées aussi « Echelles d’hétéro-évaluation parmi lesquelles on
trouve l'échelle "Doloplus".
Dans ce volet théorique, nous parlerons essentiellement de l’échelle « Doloplus »
car c’est la plus adaptée pour évaluer la douleur chronique de la personne âgée. (annexe)
2-1-Echelle Doloplus:
C’est une échelle développée spécifiquement pour des patients présentant des
troubles cognitifs sévères. Cette échelle permet d’évaluer l’impact fonctionnel de la
douleur sur les soins quotidiens, la mobilité, l’alimentation, le sommeil et les activités
sociales de la personne âgée. Cette échelle comporte 10 Items regroupés en 3 sous-
groupes : un sous-groupe somatique, un sous-groupe psychomoteur et un sous groupe
psycho-social.
Chaque sous-groupe est côté de 0 à 3, selon quatre niveaux d’intensité progressive (Niveau
0, Niveau 1, Niveau 2 et Niveau 3).
Le score total varie de 0 à 30. On admet que le patient souffre de douleur pour un score
supérieur ou égal à 5/30 (voir annexe) [3].
3-Difficultés de l’évaluation :
 Plusieurs obstacles peuvent rendre l’évaluation de la douleur chronique difficile et
parfois non concluante. En effet, l’évaluation peut être rendue difficile notamment chez un
patient dont les réponses sont peu ou pas fiables du fait :
D’un trouble de l’attention.
D’un état confusionnel ou d’une dépression
D’une atteinte sensorielle ou du langage.
D’un trouble neuropsychique.
De plus, l’évaluation doit être tripartite : Patient, soignant, famille, [16] ce qui n’est pas
toujours aisé.
6
________________________________________________________Recension des écrits C- Prise en charge Médicamenteuse de la douleur :
1-Paliers de l’OMS :
L’OMS a défini trois paliers de prescription [4] :
Tableau I : Palier de prise en charge médicamenteuse de la douleur
Palier I
Non Opioïdes
(Douleur légère à
modérée)
-Paracétamol
-Anti-inflammatoires non
stéroïdiens
Palier II
Opioïdes Faibles
(Douleur modérée à sévère)
- Dextropropoxyphéne
- Codéine ou Tramadol
- Paracétamol
7
Palier III
Opioïdes Forts
(Douleur intense)
Agonistespurs:
-Chlorhydrate de morphine
-Sulfate de morphine
-Fentanyl
-Hydromorphine et
oxycodone
Agonistesantagonistes:
-Nalbuphine
-Pentazocine
Agonistes partiels:
-Buprénorphine
________________________________________________________Recension des écrits 2- Surveillance infirmière des effets secondaires des morphiniques [1]
 A coté de l’administration des médicaments, l’infirmier a un rôle propre dans la
surveillance des effets secondaires des morphiniques.
Tableau II : Rôle de l’infirmier dans la surveillance des effets secondaires des morphiniques
Effet secondaire -Nausées et Vomissements
-La constipation
er -La somnolence (1 signe
d’un surdosage lié le plus
souvent aux traitements
psychotropes associés)
Intervention infirmière - Administration des anti-émétiques (type Primpéran) sur
prescription médicale. -Donner des laxatifs sur prescription médicale dès l’introduction
des morphiniques (palier II et III)
-Surveillance des fréquences des selles.
- Stimuler l’hydratation
-Eviter l’alitement.
-N'administrer les lavements qu’en dernier recours.
- Modifier les dosages de la morphine ou employer d’autres
antalgiques (Paracétamol) sur prescription médicale.
D/-Prise en charge non médicamenteuse de la
douleur :
1- Massothérapie :
Le massage ou la massothérapie est l’application d’un ensemble de techniques
manuelles qui visent le bien-être des personnes grâce à l’exécution de mouvements des
mains sur les différents tissus vivants [15].
Cette thérapie peut provoquer la libération d’endorphines. Ces molécules ont un effet
relaxant sur les muscles tendus et permettent également de soulager les articulations
8
________________________________________________________Recension des écrits ankylosées. Enfin, la massothérapie permet de diminuer les hormones de stress qui
circulent dans le sang [2].
Ainsi, grâce aux massages, les douleurs et raideurs articulaires diminuent, la peau devient
plus élastique et les muscles se détendent. Enfin, les massages source de bien être pour le
patient, permettent bien souvent l’établissement d’une relation de confiance entre celui-ci
et l’infirmier [2].
2- Stimulation thermique :
chaud.
Les moyens de stimulation thermique sont représentés par le froid et/ou par le
2-1- Le froid :
L’infirmier peut utiliser des compresses froides, une vessie de glace ou encore un
massage à froid par de la glace. En agissant sur la circulation locale, ce froid est
responsable d’une baisse de la température cutanée entraînant une hypoalgésie.
Toutefois, Le temps d’application ne devra pas dépasser dix minutes en continu et 30
minutes en discontinu. Le risque de brûlures cutanées étant plus important au delà de ces
délais [3].
2-2- le chaud :
Tout comme la stimulation par le froid, la stimulation par le chaud peut être sous
différentes formes. On trouve la forme :
Superficielle (coussins, couverture chauffante, lampe chauffante)
Profonde (ultrasons, neurostimulation)
Dans ce contexte, l’infirmier doit observer quelques précautions au niveau des os
superficiels et sur les zones peu vascularisées à cause du risque de brûlure. Il doit
également tenir compte des contre-indications qui sont les saignements et les œdèmes [3].
E/ Soins inIrmiers et douleurs chroniques :
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________________________________________________________Recension des écrits 1- Rôle des soignants infirmiers :
Le rôle du personnel infirmier qui est le "soignant" est primordial dans le traitement
de la douleur chronique sur les plans thérapeutique, psychologique et moral [12].
En effet, l’infirmier, en restant dans sa zone d’autonomie, peut : [1]
Évaluer les différentes composantes affective, émotionnelle, cognitive de la
douleur chronique
Définir les objectifs, les actions à mettre en place et en évaluer les résultats;
Réaliser le (ou les) diagnostic (s) infirmier (s) ;
Transmettre d’une manière efficiente les données recueillies ;
Pratiquer des soins qui relèvent de son rôle propre (changement de position,
massage, chaud/froid ;
Suivre l'efficacité des traitements mis en place ainsi que leurs effets
secondaires ;
Assurer les conditions de confort physique et psychique.
2-Rôle de la relation d’aide :
2-1- Infirmier et personne âgée :
La relation d’aide est «une relation qui aide un individu à régler les difficultés aux quelles il
est confronté, en l’amenant à utiliser ses propres ressources, les quelles sont souvent inutilisées ou mal
utilisées» (G. Forget) [10].
Parmi les outils de la relation d’aide, on cite « l’écoute », «le
paralangage », «l’observation ». Chacun de ces outils, permettent au patient, d’exprimer
directement ou indirectement sa douleur en bénéficiant de l’empathie du soignant.
De ce fait, l’infirmier est tenu [10] :
D'inciter la personne âgée à parler en utilisant un regard, un signe, une parole.
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________________________________________________________Recension des écrits  De Laisser à la personne âgée le temps de parler, ce qui aide cette dernière à
exprimer ce qu’elle ressente.
2-1- Infirmier et famille du patient :
La famille du patient souffrant, par son soutien moral et sa présence au près de son
proche âgé, a un rôle important dans la prise en charge de la douleur chronique.
L’infirmier devra donc, faire participer la famille dans le processus d’évaluation de la
douleur et l’inciter à s'associer d’avantage dans le traitement de cette douleur [16].
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