LIVRE BLANC DE LA PNEUMOLOGIE

Docteur Knock

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• Publié par: Shaem
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• Langue: Français

Extrait

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LIVRE BLANC

DE LA PNEUMOLOGIE

Synthèse, recommandations et engagements des pneumologues

Fédération française de pneumologie SPLF – SAR

Le groupe de pilotage : Élisabeth Biron, Jacques Bourcereau, Frédéric Champel, Christos Chouaïd (coordonnateur), Yves Grillet, Philippe Laurent, Boris Melloni, Anne Prud’homme.

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ISBN : zzzzzzzz © 2007 Éditions Imothep M édecine Sciences 19, avenue Duquesne – 75007 Paris Diffusion Internet : [e-mail] Le code de la propriété industrielle interdit les copies ou les reproductions destinées à une utilisation collective. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite par quelque procédé que ce soit, sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants cause, est illicite et constitue une contrefaçon sanctionnée par les articles L. 335-2 et suivants du Code de la propriété intellectuelle.

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Sommaire

Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Introduction . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . .  . 7

Chapitre 1 –Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Chapitre 2 –Démographie des pneumologues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Chapitre 3 –Formation initiale et continue . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 13 Chapitre 4 –Qualité et évaluation des soins . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 17 Chapitre 5 –Modernisation du système de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Chapitre 6 –Prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Chapitre 7 –BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . 23 Chapitre 8 –Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . 25 Chapitre 9 –Allergologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27   Chapitre 10 –Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Chapitre 11 –Tabac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Chapitre 12 –Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Chapitre 13 –Maladies rares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Chapitre 14 –Mucoviscidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Chapitre 15 –Environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Chapitre 16 –Réanimation, soins intensifs et soins continus . . . . . . . . . . . 41 Chapitre 17 –Sommeil  . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Chapitre 18 –Infections respiratoires et tuberculose . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 45 Chapitre 19 –Pneumopathies infiltrantes diffuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

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Contributions

Besoins de santé Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . C. C HOUAÏD , A. V GNENERGÈER Données économiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. V ERGNENÈGRE Démographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . C C HOUAÏD , B H OUSSET Formation initiale et continue  .. . . . . . . . . P. G ODARD , J.-F. M UIR , Y. G RILLET . . . . . . . . . . . . . . . . Démarche qualité et évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . É. B IRON Pneumologie: hospitalière et libérale . . . . . . . . . . . . . . . . J.-P. L’H UILLIER Réseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . A. T RÉBUCQ , C. C HOUAÏD Prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . C. V OISIN Progrès thérapeutiques et accès aux soins . . . . . . . . . A. V EGRNENÈGRE Rôle des associations de malades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. P RUD ’ HOMME , F. C HAMPEL Médiatisation de la pneumologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. A. P RUD ’ HOMME , F. C HAMPEL

Les enjeux de santé publique de la pneumologie Insuffisance respiratoire chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. G ODARD , C. C HOUAÏD Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. B ENHAMOU , Y. R OGEAUX EFR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . P. L AURENT , P. C ARRÉ J. B OURCEREA u Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. T HIBERVILLE Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. G ODARD , Y. G RILLET Allergologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. V ERVLOET , D. M ULLER Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . P. T ERRIOUX , G. R OBINET , D. M ORO Tabac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . D. P IPERNO , O. B ENEZET , T. U RBAN Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. U RBAN Maladies rares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.-F. C ORDIER HTAP et maladies vasculaires pulmonaires . . . . . . . . . M. H UMBERT Mucoviscidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. M URRIS -E SPIN Pathologies des sujets agés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . A.-T. D INH X UAN Environnement et pathologie respiratoire . . . . . . . . . . . . . . J.-C. P AIRON , J.-P. G RIGNET , B. M ELLONI Pathologie respiratoire en milieu agricole . . . . . . . . . . J.-C. D ALPHIN Radon et pathologie respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. B. M ELLONI Réanimation, soins intensifs et soins continus . . . . . J.-F. M UIR , A. D UGUET , A. C UVELIER Sommeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. W IEZTENBLUM , M. S APÈNE , B F LEURY , J.-L. R ACINEUX Pneumopathies infiltrantes diffuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. C RESTANI

Le livre blanc de la pneumologie a été élaboré par les auteurs ci-dessus. Ces documents sont dis- ponibles sur le site Internet de la Fédération française de pneumologie (www.ffpneumologie.org).

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Préface

Quelle définition pour un livre blanc ?D’après quelques recherches sur Internet, le terme de « livre blanc » (white paper) semble prendre sa source en Grande-Bretagne, vers la fin des années 1930. Il désigne des documents gouvernementaux rapports et énoncés politiques. Il s’agissait – de dossiers synthétiques, dont l’épaisseur ne justifiait pas la reliure bleue en usage pour les documents volumineux 1 . Ce « livre blanc » fait souvent suite à un « livre vert », qui recueille les opinions des publics concernés par un sujet donné. De nos jours, un livre blanc concerne plutôt l’énoncé et l’explicitation d’une politique. Il s’agit d’un ensemble argumenté de propositions d’actions dans un domaine spécifique. Dans un glossaire dee-marketing 2 il est possible de trouver la définition plus, pragmatique, voire commerciale, de« guide de quelques pages consacré à un produit ou à une technique et destiné à des prospects. Le livre blanc permet de convaincre de l’intérêt d’une technique ou d’un produit, de former les lecteurs et de les qualifier… ». CeLivre blanc de la pneumologieest un peu de tout cela : un bilan, une image, un instantané de la discipline, une réflexion sur son avenir, un engagement des pneumologues dans l’organisation d’une politique de santé publique, une promotion de la santé respiratoire et de ses acteurs, avec l’objectif affiché de convaincre ses lecteurs de l’importance du sujet. Ce texte de synthèse démontre, par ses nombreux chapitres, non seulement les multiples facettes d’une discipline à l’interface d’autres spécialités, ce que nous savions déjà, mais la multitude des enjeux et défis que nous devons relever, nous pneumologues, que ce soit dans les aspects techniques, scientifiques, de formation initiale et continue ou, aussi et surtout, dans l’organisation des soins et les aspects sociaux de la prise en charge des maladies respiratoires. L’intégration européenne de la pneumologie, qui est en marche avec l’UMESPE (Union nationale des médecins spécialistes confédérés) et l’ERS (European Respiratory Society), est aussi un enjeu important. Ce livre blanc initié par la SPLF et le SAR et poursuivi sous l’égide de la FFP (Fédération française de pneumologie) a fait l’ob jet d’un travail de lon- gue haleine en bonne partie financé par Pneumologie Développement.

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Après cette gestation pour le moins prolongée, il nous est apparu plus pragmatique de proposer une version papier de la synthèse, véritable livre blanc fixant les orientations vers lesquelles souhaitent s’engager les pneumologues, et décrivant les actions qu’ils aspirent voir dévelop- per par nos Tutelles pour soutenir ces objectifs. Ainsi, ce livre blanc apparaît comme un instrument de dialogue. Ces propositions reposent sur un argumentaire, qui sera publié en ligne sur le site Internet de la FFP. Merci aux auteurs pour leur contribution souvent originale dans des domaines très divers parfois peu explorés ! Merci aux membres du Comité de Pilotage pour leur implication et leur ténacité dans la construction de ce livre ! Et un remerciement tout particulier à Christos Chouaïd, qui a coordonné ce travail avec une remarquable persévérance. Par définition, ce livre blanc sera appelé à évoluer avec les avan- cées sociales, techniques, thérapeutiques et de formation. Souhaitons que cette première version touche la plus large audience et soit source de discussions constructives pour le bien des malades souffrant de maladie respiratoire.

1. http://www.parl.gc.ca 2. http://www.definitions-marketing.com

BrunoH OUSSET , Président de la FFP YvesG RILLET , Vice-Président de la FFP

Paris, janvier 2007.

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Introduction

Au cours de ces dernières années, les évolutions épidémiologiques, les progrès diagnostiques, thérapeutiques et les nouvelles politiques de prévention et de dépistage ont considérablement modifié la prise en charge des maladies respiratoires et les pratiques des pneumologues. La Société et le système de soins ont également profondément changé, entraînant, pour les pneumologues comme pour les autres professionnels de soins, la nécessité impérieuse de mettre en place une réflexion prospective sur l’avenir de leur spécialité. L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux et de définir des axes prioritaires d’évolution de la spécialité en se fondant sur les besoins en soins de la population, le progrès médical, la démographie médicale, la transformation du système de santé et de ses modalités de financement. Il s’agit également de mobiliser l’ensemble de la discipline sur les enjeux des prochaines années et de permettre aux pneumologues de disposer d’un outil de dialogue avec les pouvoirs publics, pour préparer ensemble cet avenir.

Les objectifs plus spécifiques de ce livre blanc sont de : 1.Décrire les activités actuelles des pneumologues dans le domaine des soins (y compris le dépistage et la prévention), de la formation et de la recherche. 2.Décrire aussi précisément que possible les besoins de santé en matière de maladies respiratoires (actuels et à venir). 3.Valider une réflexion prospective sur l’évolution souhaitable des pratiques (horizon 10-15 ans). Ce livre blanc a été élaboré à partir de sources officielles et des documents provenant des registres et observatoires. Il s’est appuyé sur la contribution d’experts désignés par le comité de pilotage

ChristosC HOUAÏD , pour le groupe de pilotage

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Chapitre 1

Épidémiologie

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E n ce début de XXI e siècle, en France, les maladies respiratoires occupent une place importante en termes de santé publique. L’asthme, les maladies liées au tabac (bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], cancer bronchique), celles liées aux pollutions professionnelles (mésothéliomes, cancers), atmosphériques et domestiques, les allergies, les infections respiratoires sont de plus en plus fréquentes. La sédentarité, l’augmentation de l’obésité et le vieillis- sement de la population entraînent une augmentation des cas de syndrome d’apnées du sommeil (SAS) ; la mondialisation favorise la diffusion de maladies infectieuses des voies aériennes (grippe, syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS], menace de pandémie grippale) ; la tuberculose, bien qu’en diminution en France, reste un important problème de santé publique ; enfin, le handicap res- piratoire, de plus en plus clairement identifié, impose de nouvelles modalités de prise en charge. Aujourd’hui, les maladies respiratoires sont responsables de 12 % des décès ; les infections respiratoires sont la première cause d’absentéisme chez les adultes jeunes et représentent un des premiers motifs de recours aux soins en méde- cine de ville. Les cancers bronchopulmonaires sont la première cause de décès chez l’homme et progressent rapidement chez la femme. La BPCO concerne près de 5 % des adultes en France, mais seule une personne sur quatre est diagnos- tiquée et prise en charge de manière adaptée. La fréquence de l’asthme (près de 10 % de la population est concernée à un moment de sa vie) et des rhinites allergiques (15 à 30 % en fonction des classes d’âge chez les enfants et adoles- cents) place la France dans la moyenne des pays développés. En termes de coûts, hors cancérologie thoracique et antibiotiques, les maladies respiratoires sont en quatrième position (6,2 % des dépenses de santé). Ces coûts ne peuvent que croître en raison du vieillissement de la population et d’une importance accrue des maladies chroniques (BPCO, SAS) mais également en raison des progrès thérapeutiques et du développement de médicaments onéreux (asthme).

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Comme pour d’autres pathologies, la connaissance épidémiologique sur ces maladies respiratoires est insuffisante. Les enquêtes sont peu nombreuses, réalisées sur des populations spécifiques, avec des résultats rendant les extrapolations difficiles. Nous manquons de données sur les morbidités associées aux patho- logies chroniques, sur l’incidence et la prévalence des complications liées aux SAS, sur les coûts des différentes prises en charge, tant en milieu hospitalier q ’en  u libéral.

Les pneumologues s’engagent à : • Mettre en place et participer activement à des études épidémiologiques sur les pathologies chroniques que sont l’asthme, la BPCO et le SAS pour mieux connaître l’incidence et la prévalence des différentes complications (exacerba- tions…). • En comprendre les modifications, l’efficience de certaines prises en charge (actions d’éducation thérapeutique, de réhabilitation…), les facteurs influen- çant les coûts des prises en charge.

Ils demandent aux pouvoirs publics de : • Favoriser le développement de ces études épidémiologiques en soutenant,via la Direction générale de la Santé (DGS), l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et les différentes agences sanitaires (Institut de veille sanitaire – InVS, Institut national de prévention et d’éducation pour la santé – Inpes, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Afssaps –Afsset, Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement), la promotion d’études sur les maladies respiratoires. • Soutenir le développement de registres et de cohortes sur ces maladies chroniques, en particulier pour l’asthme, la BPCO, les cancers bronchiques, les maladies orphelines respiratoires…

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Chapitre 2

Démographie des pneumologues

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D epuis uqleuqsea nneé,sup sriovuop sel ut aes lets icbltn é easséd roti cienconsris  ont péd argomq ecl eucadi elehiapmée méne ttstsu  nlétructuran majeur de la politique de santé. Aujourd’hui, la densité médicale est élevée, mais les disparités géographiques sont importantes, avec d’importantes différences entre le nord et le sud de la France et entre les zones rurales et urbaines, sans parler des DOM-TOM. Par ailleurs, la population médicale vieillit, se féminise et travaille moins. On constate un important déficit en professionnels dans de nom- breuses spécialités. Dans ce tableau plutôt sombre, la situation des pneumologues est contrastée. Près de deux mille quatre cents médecins ont une activité régulière de pneumologie; ils sont plus jeunes, moins féminisés et travaillent plus souvent à l’hôpital (à temps plein ou partiel) que la moyenne des spécialistes. Mais la profession rencontre déjà de nombreuses difficultés, tant dans les hôpitaux (pour renouveler les départs et répondre aux nouvelles missions) qu’en libéral – du moins dans certaines régions. Ces difficultés culmineront en 2010-2012.

Les pneumologues s’engagent à : • Renforcer l’attractivité de leur spécialité en établissant une charte d’accueil des étudiants en formation dans les services de pneumologie. • Mettre en place, pour les médecins en formation (DES) et les post-DES, un véritable tutorat et une formation pratique et théorique adaptée aux futurs modes d’exercice (Collège des PU-PH de pneumologie). • Renforcer la formation initiale des DES et des post-DES au niveau national : séminaires nationaux et interrégionaux (Collège des PU-PH de pneumologie). • Créer un observatoire des pneumologues en partenariat avec l’Observatoire national des professions de santé pour mieux gérer, au niveau national et en fonction des spécificités régionales, les besoins de la population et les ressources humaines spécialisées en pneumologie.

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Ils demandent aux pouvoirs publics de : • Maintenir les postes de DES de pneumologie et faire en sorte que la mise en place de filières spécifiques (anesthésie-réanimation, gynécologie médicale…) n’ampute pas les possibilités de choix des étudiants pour la pneumologie. • Créer un post-internat, accessible à tous, sous la forme d’un corps unique d’assistant hospitalier. Ce post-internat permettrait de mieux former les jeunes pneumologues à des prises en charge spécifiques (cancérologie, SAS, ventilation non invasive – VNI) tout en compensant la diminution des médecins spécialistes en formation dans les hôpitaux. Adapter cela au LMD* européen, à la réduction de un an de la durée du deuxième cycle et à l’augmentation de la durée du troisième cycle à cinq ans. • Favoriser, en coordination avec les instances représentatives de la profession, de nouveaux modes d’accès à la pneumologie, avec la mise en place de passe- relles permettant, en fonction des compétences acquises, de rejoindre le corps des pneumologues.

*LMD : licence, master, doctorat.