Anticoagulant Cours

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• Publié par: Thuwyer
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• Langue: Français

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LES ANTICOAGULANTS I - DEFINITION. Ce sont des médicaments destinés à limiter l'extension d'une thrombose déjà existante (éviter la formation d'un nouveau caillot). Ils ne peuvent en aucun cas dissoudre un caillot existant. Dans un but préventif, ils sont donnés pour éviter la formation d'un caillot chez un patient à haut risque (absence de caillot existant). II - LEUR PLACE EN CARDIOLOGIE. Ils sont très utilisés en cardiologie. Curatif. Il y a déjà un caillot en place. Après un infarctus du myocarde (de préférence sous anticoagulants à vie pour éviter une nouvelle thrombose coronarienne). Après la découverte d'une phlébite. Après la découverte d'une embolie pulmonaire. Après la découverte d'un embol artériel des membres inférieurs ce qui entraîne des signes d'ischémie aiguë (jambe froide, douloureuse et une abolition du pouls en aval). C'est une urgence chirurgicale. Préventif. Patients à risque thromboemboliques (haut risque). Déjà un infarctus du myocarde (^m guéri car il y a un risque de récidive). Un patient qui souffre d'Angor instable (angine de poitrine). Le patient a des coronaires rétrécies par des plaques d'atérome. A l'effort il y a une douleur semblable à celle de l'infarctus du myocarde. Un patient qui souffre d'un rétrécissement mitral. Cela peut faire des micros caillots dans l'oreillette gauche. Le caillot peut alors sortir et aller au cerveau pour donner un accident vasculaire cérébral. Un patient ayant une insuffisance cardiaque importante. III - EN DEHORS DE LA PATHOLOGIE CARDIAQUE. Les anticoagulants sont très utilisés après une intervention chirurgicale (orthopédie, urologie, gynécologie, chirurgie digestive). IV - LES HEPARINIQUES. Les héparines standards. Mode d'action. Toutes les héparines standards et calciques agissent en inhibant la transformation de prothrombine en thrombine donc il n'y a pas de transformation de fribrinogène en fibrine (antithrombine). Utilisations ou indications. L'héparine standard est un médicament de l'urgence car elle agit très rapidement en quelques minutes et son action se prolonge de 2 heures à 4 heures. Elle est donc indiquée dans le traitement de l'urgence (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, phlébite, ischémie des membres inférieurs). Voie d'administration et dosages. Voie intraveineuse stricte. De préférence en seringue auto pousseuse pour obtenir une anticoagulation stable et régulière sur 24 heures. Les dosages sont fixés par le médecin. 25.000 UI à 38.000 UI par 24 heures. La dose efficace thérapeutique est très vite atteinte mais comme l'héparine n'agit

que sur 2 à 4 heures on peut très vite réajuster la dose. La prescription doit être faite en UI / 24 h et non en mg. Elle doit être datée et signée. Surveillance infirmière. Liée à l'efficacité du traitement. Avec l'héparine il existe un risque majeur de surdosage qui peut entraîner une hémorragie plus ou moins grave. Il existe des moyens de diminuer considérablement ce risque. Il existe une surveillance biologique pour contrôler l'efficacité du traitement (héparinémie et TCK). En début de traitement, l'héparinémie et le TCK vont être fait 2 fois par 24 heures. Lorsque le chiffre est atteint, on espace le TCK et l'héparinémie. Le moment pour faire un prélèvement sanguin importe peu, du moment que le patient ait une seringue auto pousseuse. L'héparinémie et le TCK vont tester l'efficacité du traitement. Pour que le patient soit considéré comme efficacement anticoagulé, le résultat de l'héparinémie doit être compris entre 0,2 et 0,4 voire 0,5 UI / ml. En dessous de 0,2 UI / ml le patient est considéré comme peu efficacement anticoagulé. La dose est insuffisante. A partir de 0,6 UI / ml on a atteint l'anticoagulation maximale. Le risque de surdosage est très élevé. Dans les 2 cas, le médecin doit être prévenu très vite. Lorsqu'il s'agit du TCK, le TCK doit être 1 fois ½ à 2 fois le TCK du témoin. Liée au dépistage des complications (surdosage). Ginginorragies. Hématome au point de ponction. Hématomes spontanés. Hématurie discrète. Hématémèse. Sang dans les selles. Toujours prévenir le médecin. Héparinémie, TCK. Surveiller les éventuelles hémorragies. Informer le patient. L'hémorragie peut s'extérioriser ou rester à l'intérieur. Dans ce cas, la tension artérielle va avoir tendance à baisser, le pouls va s'accélérer et le patient va devenir pâle. Il existe un médicament antidote pour l'héparine, c'est le sulfate de protamine. Il existe aussi un risque de thrombopénie, donc il faut faire une N.F.S. au moins dans la semaine. Les allergies à l'héparine sont très rares. Ce traitement va durer quelques jours et il sera relayé par un autre anticoagulant (calci, lovenox, anti-vitamines k). Les héparines calciques. Mode d'action. Le même que l'héparine standard avec un délai d'action plus long. Elle n'agit qu'au bout de 1 à 2 heures et dure 12 heures. Ce n'est donc pas un médicament de l'urgence. Utilisation ou indications. Très utilisé en post opératoire et en chirurgie générale ainsi qu'en relais de l'héparine (en cardiologie) lorsque le risque de thrombose est écarté. Voie d'administration. En sous cutanée (voir fiche technique sur les injections sous cutanées).

Le dosage varie en fonction des patients (poids, risque, etc.). L'héparinémie doit être prélevée à mi-chemin entre 2 injections (une injection toutes les 8 heures). Les Héparines calciques doivent toujours être faites à la même heure. Avantages: Pas de perfusion. Permet au patient de se lever. Le patient peut apprendre à se faire les injections. Surveillance. Identique à l'héparine. Les héparines de bas poids moléculaire (hbpm). Lovenox. Fraxiparine. Fragmine. Mode d'action. Elles agissent en inhibant le facteur anti Xa. Ce sont des anti Xa. Utilisations ou indications. A ce jour, elles ne sont pas utilisées en urgence. Elles sont très utilisées en traitement préventif post opératoire. Elles sont utilisées en prévention des troubles thromboemboliques (cardiologie), en Angor instable. Elles sont très utilisées en relais de l'héparine à la place de l'héparine calcique. Elles sont parfois utilisées à titre curatif, notamment dans le cas des phlébites en ville (doses plus élevées qu'en préventif). Voie d'administration. En sous cutanée (voir fiche technique sur les injections sous cutanées). Surveillance infirmière. Doses préventives. Très peu de risque de surdosage. Il n'est donc pas nécessaire de faire l'examen d'activité anti Xa. Les héparines de bas poids moléculaires ont une activité anti- thrombotiques mais il y a beaucoup moins de risque hémorragique car elles n'agissent pas sur la globalité de la coagulation. Doses curatives. On doit contrôler leur efficacité par un examen biologique (activité anti Xa). Cet examen se prélève 3 à 4 heures après l'injection. Le résultat doit être compris entre 0,5 UI et 1 UI / ml de plasma. Il existe un risque hémorragique moins important qu'avec les héparines. V - LES ANTI-VITAMINES K. Sintom. Tromexane. Préviscan. Apegmone. Pindiome (ne devrait plus être utilisé). Mode d'action. Ils agissent en inhibant la production de vitamines K qui est nécessaire à la fabrication des facteurs de la coagulation (facteurs 2, 7, 9, 10). Ces facteurs vont devenir inactifs. Le délai d'action est de 24 heures à 48 heures voire 72 heures pour certains. Ce ne sont pas des médicaments de l'urgence. Voie d'administration. Uniquement per-os. En cardiologie, c'est utilisé en relais de l'héparine, de la calciparine ou des héparines de bas poids moléculaire.

Les anticoagulants per-os sont donnés pour un traitement au long court (45 jours pour un plâtre) ou à vie chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde ou chez les patients porteurs de valve synthétiques (mitrale ou aortique). Posologie. Elle varie de ½ comprimé à 1½ comprimé par jour. Le relais avec les héparines va s'effectuer sur plusieurs jours (2 à 4 jours). JOUR 1JOUR 2JOUR 3 Calci Calci Calci Même dose+ + + 3/4Sintrom 3/4Sintrom 3/4 Sintrom(Tp + Inr)(Tp + Inr) Surveillance infirmière. Liée à l'efficacité du traitement. L'efficacité peut être contrôlée par des examens biologiques (TP et INR). TP: %. INR: Chiffre brut. isi INR = (Temps de Quick malade / Temps de Quick Témoin). Isi: Indexe de sensibilité international. En cardiologie le TP doit être compris entre 25 % et 35 % pour être considéré comme bien anticoagulé. En cardiologie l'INR doit être compris entre 2 et 4 (parfois 5). En post opératoire, en chirurgie orthopédique les chiffres ne sont pas aussi extrêmes. Ce TP est demandé en urgence avant une la mise au traitement, tous les jours au début du traitement et puis une fois par mois au domicile. Liée au dépistage des complications (hémorragies). Même surveillance et même risque que pour l'héparine. L'antidote des anti vitamines k sont les vitamines k en injection (intramusculaire ou intraveineuse). C'est efficace en 3 à 5 heures. Pour inhiber l'action des anti vitamines k, on peut passer en intraveineuse des PPSB (Fraction coagulante de plasma) en urgence (saignements). Education du patient. Le patient doit partir avec un certain nombre d'informations. Prendre le traitement tous les jours à la même heure. Le TP et l'INR doivent être fait tous les mois au même laboratoire. Avoir toujours des médicaments d'avance. En cas d'oubli, ne jamais consommer de médicaments contenant de l'aspirine, ni ses dérivés. Cela va potentialiser l'action des anticoagulants. Prendre de préférence du paracétamol. Le patient doit être informé du risque hémorragique. - Ginginorragie. - Urines rouges. - Sang dans les sels. Il doit sortir en sachant faire un pansement compressif. Le prévenir qu'il y a des activités dangereuses (bricolage). Il doit porter sur lui une carte (remise à sa sortie) indiquant qu'il est sous anticoagulants. Il doit éviter de manger des aliments contenant des vitamines k (épinards, chou, persil). Il doit toujours prévenir son dentiste. Le cardiologue décidera de la suite à donner en cas d'extraction. Il doit toujours informer un nouveau médecin ou le chirurgien qui doit l'opérer. Ne pas prendre de médicaments sans avis médical.

Nécessité d'un suivi. Rappels de ce que doit savoir une infirmière. Penser à comprimer le point de ponction veineux( 2 à 3 minutes). Pas d'intramusculaire chez ces patients. Ne jamais donner de médicament sans prescription. Avant une artériographie ou une coronarographie, le patient doit être anticoagulé (en cardiologie). Prélever un TP ouune héparinémie (la veille et le matin). En cas d'extraction dentaire (ou de petite chirurgie) se conformer au protocole du service. Si le patient doit avoir un choc électrique, un TP ou une héparinémie doivent être prélevés le matin et la veille. Cours de François TAGLANG http://frankpaillard.chez-alice.fr/infirmier_PHARMACO_ANTICOAGULANTS.htm