Assurance Maladie - Doc orientation du 19 mai 20041

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Le 19 mai 2004

Note aux responsables régionaux et fédéraux de la protection sociale.

Le document d’orientation que nous a remis le Ministère de la Santé peut être

consulté dans son intégralité

sur CFDT.fr.

Cette note en reprend les éléments

principaux avec les commentaires et (ou) les objectifs que nous défendons depuis

que le gouvernement actuel, sous ses diverses formes a lancé, d’abord des groupes

de travail (2002 – 2003), le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (hiver

2003 – 2004) et

actuellement la concertation « finale »

avant le dépôt d’un projet

de loi dont le Parlement serait amené à débattre en juillet. En terme de calendrier, le

ministère nous annonce l’envoi du projet de loi au Conseil d’Etat (CE) le 20 mai, aux

alentours de fin mai début juin dans les caisses, un avis du CE le 10 juin et enfin le

passage devant le Conseil des ministres le 16 juin. Nous avons dit au Ministre de la

Santé que la course de vitesse à laquelle nous conviait le gouvernement se fera au

détriment de la qualité du contenu de cette réforme. Pour l’instant, le calendrier

semble immuable. Le texte se présente sous la forme de trois chapitres : la

gouvernance (autrement dit le pilotage du système de soins), l’organisation du

système de soins et le financement.

Si bien évidemment de nombreuses parties du texte ne posent pas de problème

particulier, d’autres constituent des points durs. Les réponses du gouvernement sur

ces point conditionneront pour une large part le positionnement final que déterminera

le bureau national.

Rédigée dans l’urgence cette note présente probablement beaucoup de défauts mais

nous souhaitions vous informer et lire vos commentaires sur nos mails.

1 Une nouvelle gouvernance pour l’assurance maladie

Le gouvernement explique que l’extension progressive de notre couverture maladie vers son

universalisation et

le poids croissant des prestations de soins

ont fait évoluer les missions

traditionnelles de l’assurance maladie. Ces évolutions se sont traduites par

une intervention

croissante du Parlement

dans la fixation des principaux objectifs de la politique de santé et des

grands équilibres économiques des régimes sociaux. La situation actuelle (malgré la réforme de 1996

et la loi de Santé pub lique en cours de discussion) reste marquée par

l’enchevêtrement des

responsabilités des différents acteurs,

Etat, partenaires sociaux, organismes de couverture

complémentaire, professionnels de santé. Le gouvernement propose

un paritarisme rénové

pour

favoriser une véritable démocratie sociale et de clarifier le rôle et les responsabilités de chacun des

acteurs. Le texte précise

qu’il revient à l’Etat de fixer les grandes orientations et de garantir les

principes fondamentaux

de notre système de soins et d’assurance maladie. L’Etat doit ainsi

déterminer pour plusieurs années les grands objectifs de santé publique.

Commentaire CFDT

Cette partie du texte ne fait pas véritablement débat. Toutes les parties s’accordent pour partager le

constat (du Haut Conseil, en l’occurrence) ou sur le rôle de l’Etat en matière de définition de la

politique de Santé.

Pour la CFDT, La représentation nationale ne doit pas se satisfaire d’un débat budgétaire annuel. l’Etat

a la mission de définir les priorités de santé et en son sein l’organisation du système de soins. Il doit

créer les conditions d’un accès aux soins pour tous (l’universalité). L’Etat - parlement, gouvernement -

doit veiller à ce que partout sur le territoire les personnes aient rapidement réponse à leurs besoins de

santé. C’est à lui aussi que reviennent toute une série de décisions en matière de règles éthiques,

scientifiques, de sécurité sanitaire, de veille scientifique et technologique et in fine,

c’est à lui de

déterminer après concertation, la nature des biens et des services éligible au remboursement.

Dans ce processus la communauté scientifique doit être associée.

L’Etat limitera ses interventions dans la gestion de l’assurance maladie au respect de ces grands

principes.

Les relations entre l’Etat et l’assurance maladie devront reposer sur une base contractuelle

et pluriannuelle, permettant la définition d’un « cahier des charges » et les engagements réciproques

des deux parties

Commentaire CFDT

Une fois définies les orientations, l’Etat doit définir un cahier des charges par lequel il confie

une

large délégation pour la gestion du risque

aux caisses d’assurance maladie obligatoire (CNAM,

MSA, CANAM), associées aux organismes complémentaires, en leur fixant un ensemble

d’obligations, de procédures (y compris d’évaluation et de contrôle de leur action), et en leur donnant

la capacité de développer les relations conventionnelles avec les professionnels de santé.

Une

Haute autorité de santé

se verra confier l’évaluation scientifique des pratiques médicales et des

processus diagnostiques et thérapeutiques. Cette haute autorité sera constituée sous la forme

d’une

autorité scientifique indépendante

. La Haute autorité devra émettre des recommandations à l’Etat et

aux gestionnaires de l’assurance maladie pour déterminer ce qui doit être admis au remboursement

ou ce qui doit être sorti du domaine des actes et des prestations pris en charge par l’assurance

maladie.

Dirigée par un collège de 12 sages

nommés par le président de la République, les Présidents

de l’Assemblée Nationale et du Sénat et le Président du comité économique et social, la Haute autorité

aura également un rôle central dans la promotion de la qualité des pratiques médicales en se voyant

confier la responsabilité de l’élaboration et de la diffusion de référentiels de bonnes pratiques

effectivement utilisables par les professionnels de santé.

Commentaire CFDT

Nous sommes favorables pour qu’en amont des décisions concernant en particulier

,

la nature des

biens et des services éligible au remboursement, la représentation nationale puisse s’appuyer sur

une

instance indépendante

qui pourrrait fonder ses propositions sur la base

d’une double expertise

: une

expertise

scientifique

en ayant recours par exemple à l’agence nationale d’accréditation en Santé

(Anaes), à l’agence française de sécurité sanitaire (Afssaps) et une expertise

sociale et économique

nécessitant que des experts d’autres disciplines (praticiens, économistes, juristes par exemple) Cette

instance

recommande

mais ne décide pas. Le texte sur cet aspect nous convient.

Le Gouvernement propose que les caisses nationales d’assurance maladie le saisissent, chaque

année en juin, d’une proposition d’orientation budgétaire pour l’année suivante

. Cette proposition

devra s’accompagner des mesures permettant de respecter le cadre pluriannuel fixé par le Parlement.

Pour que l’ONDAM voté par le Parlement ait une réelle portée, un dispositif de suivi des dépenses

sera mis en place. Dans ce but,

un comité d’alerte sera créé

. Composé du directeur général de

l’INSEE, du secrétaire général de la commission des comptes et d’un expert nommé par le président

du Conseil économique et social, ce comité devra alerter les caisses d’assurance maladie et l’Etat

lorsque le risque d’un dépassement significatif de l’ONDAM sera avéré. Dans ce cas, les caisses

nationales d’assurance maladie devront proposer des mesures susceptibles de rétablir l’équilibre

prévu par la loi de financement.

CFDT

Cette proposition entre dans le cadre d’une délégation renforcée. Le Parlement pourra jouer tout son

rôle (vote de la loi de financement) mais en travaillant sur la base des propositions des gestionnaires.

Nous défendons depuis très longtemeps l’idée d’un cadre pluriannuel (plan stratégique de la Cnam en

1999).

Le Gouvernement propose ensuite de confier aux gestionnaires de l’assurance maladie des

responsabilités importantes dans la gestion du périmètre remboursé par l’assurance maladie

. Sur la

base des avis de la Haute autorité, il reviendra à l’assurance maladie de fixer la liste des actes et des

médicaments admis au remboursement. L’Etat aura, pour des motifs de santé publique, le pouvoir de

s’opposer aux décisions prises par l’assurance maladie et de faire admettre au remboursement des

actes médicaux ou des médicaments qui auraient été écartés.

Commentaire CFDT

Désaccord CFDT

. Sur cet aspect, il nous semble qu’il ne revient pas aux assureurs, fussent-ils

obligatoires de prendre la décision ultime de présenter les prestations admises au remboursement. Pour

la CFDT, il s’agit d’une prérogative de l’Etat.

L’Etat propose que l’assurance maladie puisse, dans des limites fixées par voie réglementaire, faire

varier les taux de remboursement qui sont aujourd’hui fixées à la seule initiative de l’Etat. La

consultation chez un médecin est, par exemple, aujourd’hui remboursé à hauteur de 70 %, sur la base

d’un décret pris par l’Etat : demain, l’assurance maladie pourra faire évoluer ce taux dans un

« couloir » défini à l’avance.

Commentaire CFDT

Accord CFDT.Pour illustrer à quoi peut servir ce paragraphe, il faut citer l’exemple de la visite non

médicalement justifiée qui est désormais moins prise en charge. Nous pouvons penser qu’à l’avenitr

d’autres dispositifs peuvent se mettre en place

en favorisant les patients

entrant dans un parcours de

soins : par exemple

une meilleure prise en charge des assurés ayant suivi des actes de prévention

dentaire.

Dans le domaine du médicament le Gouvernement souhaite associer beaucoup plus fortement

qu’aujourd’hui l’assurance maladie aux décisions prises

. C’est la raison pour laquelle il propose de

modifier la composition du comité économique des produits de santé (CEPS) qui a un rôle central

dans la fixation des prix du médicament et des tarifs de remboursement. L’assurance maladie et l’Etat

y siégeront désormais de façon paritaire, l’Etat conservant la nomination de son Président qui dispose

d’une voie prépondérante.

Commentaire CFDT

L’objectif de dépenses déléguées (ODD) à la Cnam n’intègre pas le médicament. Or comment mettre

en place une politique cohérente avec les professionnels avec, d’un côté l’assurance maladie,

responsable de la politique conventionnelle, et l’Etat, de l’autre, responsable de la politique du

médicament ? La proposition va dans le bon sens et intègre la Cnam de plein pied dans le comité

économique des produits de santé, alors qu’elle était marginalisée jusqu’à présent. Certes l’Etat

conserve « la main finale » (au grand soulagement revendiqué de l’industrie pharmaceutique) mais

l’évolution est notable

.

Le Gouvernement estime que

le rapprochement de l’hôpital et de la ville

qui est au coeur de la

réforme de l’organisation des soins, doit se traduire

par un rôle plus important donné dans ce

domaine à l’assurance maladie

. Les soins de ville et l’hôpital ne peuvent être gérés de façon

séparées. C’est pourquoi le Gouvernement propose la

création d’un comité de l’hospitalisation

qui,

sur le modèle de ce qui se fera pour le médicament, permettra une association de l’assurance maladie

aux prises de décision, notamment sur les conditions de financement de l’hôpital

.

Commentaire CFDT

La mise en place de la tarification à l’activité (TAA) va selon toute logique amener l’assurance

maladie à se rapprocher de la gestion hospitalière, l’Etat gardant la maîtrise de la gestion du personnel

(pour ce qui concerne le secteur public) et la responsabilité finale en matière de missions de service

public. Comme pour la politique industrielle du médicamment des choix en matière d’aménagement

du territoire doivent être identifiés et des financements complémentaires recherchés. La création

d’un

comité économique de l’hôpital

permettra d’associer l’assurance maladie (Uncam) à la définition

des budgets alloués aux organes régionaux.

Afin d’exercer l’ensemble de ces responsabilités, l’assurance maladie sera dotée d’instances de

direction légitimes et responsables. Dans ce but,

une union nationale des caisses d’assurance

maladie

(UNCAM) formée des caisses des 3 principaux régimes (CNAMTS, MSA, CANAM) sera

créée. Elle aura un rôle de coordination des caisses nationales dans le pilotage de l’assurance

maladie, notamment pour nouer un véritable partenariat avec les professionnels de santé et les

organismes complémentaires. Elle sera dirigée par

un conseil d’orientation

issue des 3 régimes et

par un directeur. Le conseil d’orientation de l’UNCAM se prononcera annuellement sur les

orientations de la politique conventionnelle avec les professionnels de santé et pourra, à la majorité

des deux tiers, s’opposer

à un accord. Le directeur de la CNAMTS assurera la direction de

l’UNCAM.

Commentaire CFDT

Cela officialisera une ppratique établie entre les trois caisses nationales. Bien évidemment, il ne s’agit

pas de créer une nouvelle administration.

L’Uncam s’appuira sur les services des caisses

en

particulier la Cnam. Pas de nouveau poste de directeur non plus. Le Directeur de la Cnam sera le

Directeur de l’Uncam.

Les instances de direction internes à la CNAMTS devront également être réformées

. La branche

maladie du régime général est une structure complexe dont le pilotage doit être renforcé.

L’importance des missions qui lui seront confiées justifie également de la doter

d’une instance

d’orientation légitime et d’un exécutif doté de pouvoirs de gestion étendus

.

Commentaire CFDT

Le paritarisme dans la gestion de l’assurance maladie ne correspond plus à la réalité

du système.

D’ailleurs le Conseil d’administration de la Cnam n’est plus paritaire depuis longtemps (Personnes

qualifiées, Mutualité). La fonction de couverture du risque sur laquelle s’est créée et développée

l’assurance maladie ne peut plus être dissociée de l’organisation du système de soins. C’est un des

constats du Haut Conseil approuvé par tous. Ce constat nous invite à

repenser la place des

partenaires sociaux

qui ne peut plus être comparée avec celle qu’ils ont dans d’autres systèmes de

protection sociale :

-

Concernant la couverture du risque et l’assiette sur laquelle repose les ressources pour assurer

cette fonction,

la légitimité

des partenaires sociaux n’est pas contestable,

-

Concernant l’organisation du système de soins,

les partenaires sociaux ne peuvent pas

prétendre avoir une légitimité à eux seuls

. D’autres acteurs sont impliqués, au premier

desquels on trouvera l’Etat mais aussi d’autres intervenants de la société civile.

Nous devons en tirer les conséquences quant à la manière de voir notre implication dans la gestion de

l’assurance maladie. Nous proposons un système qui implique les différents acteurs. Les partenaires

sociaux doivent être impliqués avec d’autres, dans le cadre

d’un conseil élargi à d’autres acteurs

.

Par contre, leur implication dans la gestion directe doit fortement évoluée.

Une délégation plus large

à un exécutif opérationnel

doit constituer un élément de cette évolution. Dans ces conditions et dans

le cadre d’une assurance maladie rénovée, celle-ci doit participer clairement à

la mise en oeuvre des

relations Ville – Hôpital. Le texte va dans le bon sens sur ces questions.

Comme aujourd’hui, l’Etat nommera le directeur mais le conseil d’orientation disposera

d’un

pouvoir d’opposition sur cette nomination

. Le directeur de la caisse nationale disposera également

du pouvoir de nommer les directeurs des caisses locales,

les conseils d’orientation de ces caisses

pouvant s’opposer à ces nominations

. Le Gouvernement souhaite que

le conseil d’orientation

comprenne des représentants des salariés et de représentants des employeurs.

Commentaire CFDT

Si les fonctions d’orientation et de gestion quotidienne sont séparées et que les Directeurs des caisses

se voient confier une délégation de gestion plus large qu’aujourd’hui, il est indispensable qu’une part

de leur légitimité provienne du Conseil d’orientation. Aujourd’hui, l’Etat nomme le Directeur.

Le

Conseil pourra désormais s’y opposer

. Même formule pour les caisses locales.

Certains partenaires sociaux envisagent qu’en l’absence d’élections spécifiques, la composition du

collège des salariés tienne compte des résultats aux élections prud’homales dans le secteur privé et

parapublic ainsi que des élections professionnelles dans le secteur public. Ce point, ainsi que la

composition du collège patronal, devra être précisé lors des discussions avec les partenaires sociaux.

Commentaire CFDT

Le paritarisme « pur » à l’assurance maladie est

une fiction

depuis 20 ans. La CFDT a fait une double

proposition pour donner une légitimité plus grande aux conseils :

un élargissement à des associations

(usagers, handicapés, mouvement familial) ; une nomination plus officielle des personnes qualifiées

par les présidents des trois chambres (Assemblée nationale, Sénat, CES). Comme cette deuxième

formule est utilisée pour la nomnation de la Haute Autorité, il est peu probable qu’elle puisse servir

deux fois. Pour ce qui concerne les associations,

l’alliance du Medef et d’une partie des

confédérations bloque pour l’instant cette proposition.

Pas d’opposition de principes sur la prise en

compte des résultats électoraux, même si notre proposition pour ces nominations comme dans d’autres

domaines est d’établir la représentativité des organisations par des votes à une période rapprochée

dans chaque branche (comme cela existe dans les fonctions publiques), suivis par une consolidation

interprofessionnelle.

La structuration d’un partenariat efficace entre les acteurs des régimes de base et les organismes

complémentaires est également une nécessité

. Il ne s’agit pas de confondre le champ d’intervention

de ces différents acteurs ni ce pourquoi ils existent. Il s’agit d’organiser un dialogue garantissant une

intervention cohérente de ces régimes. Les régimes d’assurance maladie, en particulier la CNAMTS

n’assumeront pas seuls cette délégation de gestion nouvelle et élargie.

Ils devront s’appuyer sur un

partenariat avec les organismes de couverture complémentaire

. Il n’y a pas aujourd’hui de dialogue

réel entre l’assurance maladie de base et les organismes complémentaires alors même que les enjeux

du partenariat sont majeurs. Dans ce but,

une union nationale des organismes de protection

complémentaire

pourrait être créée. Cette union des organismes complémentaires sera associée aux

décisions prises par l’UNCAM en matière d’admission au remboursement et de fixation des taux. Ce

partenariat permettra un véritable dialogue entre l’assurance maladie et les organismes

complémentaires en amont des discussions conventionnelles avec les professions de santé, dans le

respect de la prééminence de l’assurance maladie obligatoire

.

Commentaire CFDT

Nous devons avoir en ligne de mire deux principes :

- La prééminence des régimes obligatoires

(RO).

-

Le niveau de prise encharge par les régimes obligatoires ne doit pas baisser

. Il est actuellement

de 75 %. Son contenu peut évoluer. Des prestations peuvent passer du RO au régime complémentaire

(RC) et inversement par accord entre eux. Mais politiquement nous ne soutiendrons aucun processus

de transfert net

en faveur du RC. Sur ces deux points,

la FNMF

s’est exprimée publiquement pour

les approuver.

A partir du moment ou l’Etat, après le travail de la Haute autorité, a décidé des nouveautés à intégrer

dans la garantie de soins ou au contraire à indiqué ce qui ne devait plus relever de la prise en charge

publique (RO + RC encadré),

les deux unions

doivent travailler à la fois sur les questions des

relations

conventionnelles

et

des

prescriptions

y

afférent,

des

relations

avec

l’industrie

pharmaceutique (selon le cadre de la délégation), la préparation du projet de loi de financement de la

sécurité sociale (PLFSS), les actions de régulation communes et les limites de prise en charge assurée

dans le cadre des contrats de complémentaires aidés qu’elles supposent. RO et RC font ensuite

des

propositions à l’Etat

. Les procédures d’agrément doivent porter essentiellement sur le contrôle de

légalité et le respect des garanties fondamentales (accès aux soins…). Sur la complémentarité entre

les régimes obligatoires et complémentaires,

les propositions sont timides et devront être

améliorées.

C’est un premier point dur.

Par ailleurs, l’Etat soumettra pour avis à l’UNCAM et à l’union des organismes complémentaires le

cahier des charges que devront respecter les contrats de couverture complémentaire éligibles à une

aide sociale ou fiscale. Pour qu’un contrat de prévoyance bénéficie des aides fiscales ou sociales, ce

contrat devra avoir un contenu minimal ou, si cela est souhaitable, ne pas prendre en charge certains

types de dépenses.

Commentaires CFDT

L’exigence d’une généralisation à tous d’une couverture complémentaire s’impose, puisqu’elle se

révèle indispensable

de facto

à l’accès aux soins. Cela suppose de lever l’obstacle financier qui

empêche encore nombre d’assurés sociaux d’en bénéficier. La CFDT se prononce

pour une incitation

sous forme fiscale pour la partie de la couverture complémentaire entrant dans la garantie de

soins

. Elle existe pour les accords collectifs. Il faut l’étendre à l’individuel.

Par ailleurs, cette intervention de la puissance publique dans l’aide à l’achat de la complémentaire,

nécessite de définir

un cadre pour les organismes complémentaires

: non sélection des risques,

obligation de couverture d’un certain nombre de garanties …

Pour le moment le gouvernement est resté d’une discrétion « exemplaire » sur la concrétisation de la

généralisation de la complémentaire santé. Si le texte mentionne l’idée d’un cahier des charges, ce qui

correspond à nos propositions, le ministère n’a pas dévoilé comment il compte mettre en place l’aide

fiscale

ou

sociale.

Le

choix

gouvernemental

n’est

probablement

pas

encore

arrêté.

L’enclenchement progressif de ce dispositif est un second point dur.

Le partage d’informations doit être au coeur de ce partenariat. L’implication des organismes

complémentaires et de l’assurance maladie de base dans

un institut des données de santé

doit y

contribuer fortement. Cet institut sera en charge d’assurer la centralisation de l’ensemble des données

disponibles sur les pathologies et les soins produites par les différents partenaires. L’objectif est de

favoriser un partage d’information aujourd’hui indispensable tout en définissant l’ensemble des

procédures garantissant le respect du secret médical et des libertés individuelles.

Commentaires CFDT

Les caisses d’assurance maladie obligatoire produisent de nombreuses informations, en particulier

avec le développement du codage. La nouvelle classification commune (ville et hôpital) renforcera

encore ces connaissances. Bien évidemment la « propriété » de ces données est un enjeu. Sur le

principe,

nous sommes favorables

à ce que les complémentaires et les professionnels puissent avoir

accès à ces données

.

La condition est que ces données soient anonymisées

.

2- L’organisation du système de soins

le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie relève que « le système de soins doit améliorer

ses performances, non seulement par une recherche de la qualité mais aussi par l’efficacité dans

l’emploi des moyens : mobiliser les justes compétences aux justes niveaux, utiliser les ressources sans

excès inutiles, et savoir guider le malade dans son accès et son cheminement au sein de l’univers

soignant » Le Gouvernement partage pleinement cette recommandation car notre système d’assurance

maladie s’épuise à tout financer sans cohérence réelle, sans ligne directrice. Cela signifie d’abord, en

amont de l’organisation des soins,

de remettre la prévention au coeur de notre système de santé.

L’investissement de notre pays dans la prévention reste trop faible. Les indicateurs de mortalité avant

65 ans en sont un signe évident. Alors que l’espérance de vie en France est une des plus longues du

monde, la mortalité prématurée est une des plus élevées.

Mettre la qualité au coeur de l’organisation des soins

implique de mener une action déterminée dans

l’utilisation effective par les professionnels de santé de références de bonnes pratiques. Le

Gouvernement souhaite

la mise en place progressive de référentiels

qui contribuent effectivement à

améliorer la qualité des soins. Ils devraient notamment permettre de favoriser pour les professionnels

comme pour les usagers,

un bon usage du médicament

. La campagne sur les antibiotiques a montré

que des changements dans les comportements des prescripteurs comme des consommateurs étaient

possibles. Le suivi de référentiels permettra de conforter cette approche responsable.

L’élaboration

de ces référentiels

sera confiée à la Haute autorité. Cette promotion de la qualité n’a de sens que si

elle se diffuse parmi les professionnels de santé.

La formation professionnelle continue, l’évaluation

des pratiques, les échanges entre professionnels doivent y contribuer

. Le Gouvernement estime là

aussi qu’il faut donner une véritable effectivité à ces différents outils.

Il propose qu’à l’horizon 2007,

l’ensemble des professionnels de santé soit rentré dans l’une de ces démarches

.

Commentaires CFDT

La garantie de soins que nous voulons construire vise à organiser les soins autour des besoins des

patients ce qui signifie notamment une répartition géographique de l’offre de soins qui concilie qualité

et proximité. Elle veut garantir des soins de qualité.

- Par le renforcement de la qualité des pratiques professionnelles autour de recommandations de

bonne pratique ou de protocoles de soins élaborés à partir de consensus scientifiques et

professionnels.

- Par une meilleure coordination des professionnels organisée autour des besoins des patients,

- Par la création d’espaces locaux de négociation collective et d’expérimentations concernant

l’organisation et le financement des soins : réseaux, maisons de santé...

- Par une plus grande information des patients concernant la qualification des professionnels et la

qualité de la prise en charge dont ils bénéficient.

L’exigence de qualité suppose par ailleurs de

faire évoluer en profondeur les rapports entre les

professionnels de santé et les médecins-conseils de l’assurance maladie

. Le Gouvernement estime

qu’il faut mieux identifier au sein de l’activité des médecins conseils ce qui relève d’une activité de

contrôle de ce qui vise à contribuer à l’amélioration des pratiques. Ce deuxième volet doit être

renforcé dans un esprit de confiance et de coopération entre le corps médical de l’assurance maladie

et les professionnels de santé.

Commentaires CFDT

C’est une position constante de notre part depuis que la CFDT a pris des responsabilités dans les

caisses. Il vaut mieux tard que jamais. Il faut donner aux instances dirigeantes de la Cnam les moyens

de cette ambition.

De vrais parcours du patient dans le système de soins doivent donc être favorisés. Les patients

pourront choisir, s’ils le souhaitent, un médecin traitant qui pourra être un généraliste ou un

spécialiste

. Ce médecin traitant sera responsable de la coordination des soins. Par ailleurs, le

renforcement de la qualité des traitements des pathologies chroniques et sévères devra être favorisé

au moyen du déploiement des réseaux de soins. A moyen terme et pour certaines pathologies,

l’obligation d’exercice des professionnels spécialisés dans ces réseaux pourra être envisagée. L'accès

direct à un praticien de ville ou hospitalier en dehors de ces procédures de coordination des soins

sera désincitée dans des conditions qui seront précisées dans le cadre des discussions entre les

différents acteurs du système de santé.

Commentaires CFDT

Cette orientation emporte notre adhésion mais sa traduction risque de tuer dans l’oeuf une belle idée si

la proposition reste en l’état. A partir de l’expérience du médecin référent (mot tabou), il s’agit

désormais de passer à

une formule plus ambitieuse

puisqu’elle vise à mettre dans le coup les

spécialistes. La proposition est d’encourager les patients à

choisir un « médecin traitant ».

Lorque ce

dernier les enverrait chez un spécialiste (1), ils seraient remboursés sur la base des tarifs en vigueur.

S’ils vont chez un spécialiste de leur propre gré,

liberté tarifaire

serait laissée aux professionnel

concerné. Autant la CFDT est favorable à l’obtention

de garanties de qualité et de prise en charge

supérieures pour les assurés

s’adressant aux professionnels qui ont choisi de s’engager dans des

démarches supplémentaires., autant

la CFDT n’acceptera pas

qu’un comportement médicalement

contestable soit financièrement récompensé. Même si l’objectif est par cette mesure de « tuer » le

secteur 2 (à honoraires libres), le danger d’effets pervers est trop grand. Si la disparition ‘progressive)

du secteur 2 pour une partie des praticiens s’accompagne d’un développement de tarifs libres pour tous

les spécialistes où est le progrès ?

C’est un troisième (très) gros point dur.

(1) Hormis les spécialistes dont l'activité est proche de celle de généralistes « spécialisés » : gynécologues,

pédiatres ou bien dans un domaine particulier : les ophtalmologues. L’accès direct n’aurait aucune

conséquence tarifaire.

Elément central de la coordination des soins,

le dossier médical partagé devra être mis en place dans

les deux prochaines années

. L’effort prioritaire de déploiement devra porter sur les assurés atteints

de pathologies sévères et chroniques afin de leur assurer le plus rapidement possible une meilleure

coordination des soins, facteur clef de la qualité. Ce dossier médical partagé concernera la ville et

l’hôpital et sera étendu à l’ensemble de la population, l'accès des professionnels de santé à ce dossier

médical partagé devant être autorisé par le patient. Dans le cadre du dossier médical partagé, un

carnet de prévention sera mis en place.

Commentaires CFDT

Accord CFDT. L’idée est à soutenir.

Les possibilités techniques d’aujourd’hui sont meilleures

qu’à l’époque où l’idée est née

. Les « esprits médicaux » semblent être prêts, au moins au niveau

des dirigeants syndicaux. En revanche selon les spécialistes du sujet tout ne sera pas possible

immédiatement. Un dossier sur la base des données de l’assurance maladie (consultations des actes et

des prestations sur une période d’environ deux ans) peut

être mis en oeuvre assez rapidement

:

médicaments, analyse, très prochainement les dispositifs médicaux (tout cela avec le codage) ; les

actes techniques avec la mise en place de la classification commune des actes médicaux (CCAM). En

revanche un dossier plus complet (l’histoire médicale du patient) semble plus difficile à réaliser

(horizon plusieurs années pour une généralisation). C’est pour cela qu’il faut que parallèlement au

dossier médical, outil technique se développent

des réseaux organisés de professionnels organisés

.

L'’dée de commencer par des pathologies lourdes ou plus généralement les ALD sont une piste.

La coordination des soins suppose tout d’abord

un pilotage cohérent au niveau régional entre ce qui

relève de la ville et de l’hôpital.

C’est pourquoi, le Gouvernement propose un rapprochement entre les

ARH et les URCAM. Celui-ci passera d’abord par une compétence conjointe sur un certain nombre de

sujets qui nécessitent une étroite coordination entre les deux institutions :

la gestion de la

démographie médicale

,

la permanence des soins, le développement des réseaux, la politique

d’installation des professionnels

. Dans ces domaines, les organisations représentatives des

professionnels deviendront des partenaires privilégiés (Les unions régionales des médecins libéraux

par exemple).

Commentaires CFDT

Les unions régionales des caisses d’assurance maladie (Urcam)

seraient

les relais de l’Union

nationale des caisses

.

Les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM)

devraient selon nous

devenir

l’échelon « hiérarchique »

du réseau régional du régime général. Dans ce cadre il serait

possible d’imaginer que le directeur de la Cram soit aussi le directeur de l’Urcam (à l’instar du plan

national entre la Cnam et l’Uncam).

Le rapprochement ARH – Urcam pourrrait se matérialiser par la mise en place d’Agences régionales

de santé (ARS). Elles auraient une compétence axée sur la planification hospitalière et

ambulatoire

.

Il faudrait également intégrer

le domaine santé publique

(le groupement d’intérêt public que cree la

loi en cours) pour ne pas séparer soins et prévention. Cela implique que pour éviter les doubles

compétences,

le Directeur de l’ARH serait de droit le Directeur de l’ARS

. Sur la partie

hospitalière, elle coordonnerait donc l’activité des services dévolus aux établissements de santé, tant

de l’Etat que de l’Assurance maladie. Comme cela est le cas pour les ARH, l’assurance maladie aurait

le poste de numéro 2 par l’intermédiaire

du Directeur de l’Urcam- Cram

. Risque évident : une

étatisation régionale mais cela vaut le coup d’essayer !.

Le Gouvernement souhaite également redonner tout son sens à la vie conventionnelle entre

l’assurance maladie et les professionnels de santé

. Il souhaite en conséquence limiter son

intervention dans ce domaine pour que se noue, sans interférence, un véritable partenariat entre

l’assurance maladie et les professionnels. Le champ de ces conventions devrait être élargi. Elles

seraient rendues plus légitimes grâce à un droit d’opposition qui sera reconnu aux syndicats

majoritaires. Les conventions pourront contenir une ou plusieurs options sur lesquelles les

professionnels pourront s’engager de manière individuelle. Ces options consisteront en des

engagements des professionnels sur différentes conditions de pratique en échange éventuellement d’un

supplément de rémunération ou d’un avantage accessoire. Le contenu de ces engagements devra être

validé par la Haute autorité en santé.

Commentaires CFDT

Dans le cadre d’un système conventionnel rénové, les professionnels de santé doivent prendre toute

leur place dans la régulation du système. Ces négociations doivent aboutir à la mise en place d’un

système conventionnel qui ne porte pas uniquement sur les tarifs mais aussi sur

les pratiques

favorisant la qualité des soins, la prévention, la promotion de l’éducation à la santé et

l’accompagnement des assurés tout au long de leur parcours de santé

. Leur contenu pourra

intégrer aussi

la question de l’installation des professionnels

, à partir des objectifs que la

représentation nationale fixera en matière de répartition de l’offre (Schéma régional

étendu à

l’ambulatoire

).

Le champ de la politique conventionnelle devra être

le plus large possible

. C’est dans ce cadre que

seront définis

les référentiels médicaux

(après avis de la Haute autorité) et

les parcours de soins des

usagers

(définition d’itinéraire médical pour une pathologie donnée).

Les modes de rémunération

des professionnels de santé devront constituer un levier central d’incitation au développement de

bonnes pratiques et

de réorganisation de l’offre de soins

, au travers du développement de la

rémunération forfaitaire en fonction d’engagements précis.

Le Gouvernement souhaite aussi

favoriser une meilleure répartition des professionnels sur le

territoire

. Si l’augmentation du nombre de professionnels de santé formés doit se poursuivre, elle ne

peut être la seule réponse aux problèmes actuels liés à la démographie médicale.

Les professionnels

de santé seront incités à s’installer dans les zones dans lesquelles la densité de l'offre médicale est

faible

. Par ailleurs, la prise en charge des avantages sociaux des médecins pourra être modulée en

cas d’installation dans des zones à faible ou forte densité médicale. Un bilan de la répartition de

l’offre de soins et de l’impact de ces mesures incitatives sera établi, profession par profession, à un

horizon de 4 ans.

Commentaires CFDT

Aux schémas régionaux hospitaliers pourrait s’adjoindre

un schéma pour les soins de ville

, sous la

responsabilité des représentants de l’Etat. L’assurance maladie serait en suite chargée de

la mise en

oeuvre des dispositifs,

pour l’essentiel conventionnels permettant une meilleure répartition de l’offre

et une meilleure organisation des soins (regroupements, réseaux). Nous ne pouvons plus accepter les

déserts médicaux ou à l’inverse des sureffectifs dans certaines régions. Sans que le « plan » soit

coercitif, il doit fixer un cadre (combie de professionnels, libéraux ou publics pour telle profession

dans telle circonscription géographique. De grandes réticences ministérielles. C’est pourtant un aspect

fondamental.

C’est un quatrième point dur

.

Il y a aujourd’hui

des signes évidents d’abus et de gaspillage

. Notre consommation de médicaments

en est un exemple indéniable : nous consommons en moyenne plus d’une boite de médicament par

personne et par an.

Commentaires CFDT

Nous n’avons pas de complexe à avoir sur cette question. S’il y a fraude, les textes existent pour

condamner les auteurs. Abus et gaspillages peuvent provenir de comportements intentionnels que le

contôle doit parvenir à déceler au mieux. Ils peuvent provenir aussi

d’une mauvaise organisation

du

système induisant tel ou tel comportement, telle ou telle pratique professionnelle, d’une formation ou

d’une évaluation insuffisante des professionnels. Aux aspects qui ne sont pas liés à un comportement

de fraude,

la CFDT souhaite

développerdes modes d’organisation permettant une meilleure

qualité :

- Utiliser l’outil conventionnel, la tarification et les modalités de prise en charge pour orienter

l’offre de soins et le comportement des usagers

La politique conventionnelle doit contribuer à l’amélioration de la qualité de l’offre de soins en

permettant le développement de dispositifs,d’organisation et de permanence des soins, de

formation continue (pour partie). Les conventions et les différentes formes de contractualisation

qu’elles prévoient (contrats de bonne pratique, contrats de santé publique) doivent offrir :

-

une vraie plus-value, tant sur le plan financier que des services offerts par les financeurs, aux

professionnels qui prennent des engagements ;

-

des garanties de qualité et de prise en charge supérieures aux assurés

s’adressant aux

professionnels qui ont choisi de s’engager dans des démarches supplémentaires.

•

Les conditions de prise en charge, sur la base des avis de la haute autorité, devraient

également faire l’objet d’une double évolution

:

-

une médicalisation de l’admission au remboursement qui se traduirait par la prise en compte

des conditions médicales d’exécution d’un acte ou de dispensation d’un produit avec

des taux

de remboursement différents en fonction de critères médicaux à l’image de ce qui a été

fait dans le cadre de la visite médicale à domicile

. Il y aurait, en fonction de leur utilité

médicale et du profil des patients, des soins non remboursés comme il existe des médicaments

non remboursés, même s’ils disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM).

-

la différenciation des modalités de prise en charge

en fonction de l’engagement des assurés

dans des démarches volontaires de prévention ou d’adhésion à des protocoles de soins

. A

titre d’exemple, il serait envisageable de définir les modalités de prise en charge gratuite des

visites de femmes de 35-50 ans chez leur gynécologues ou de rembourser à 100% les visites

chez les spécialistes lorsqu’elles sont prescrites par un généraliste dans le cadre de protocole

identifié ou encore de rembourser à 100% les visites lourdes de prévention dans certaines