Carcinomes épidermoïdes, kératoses actiniques, maladie de Bowen - Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoïde cutané (spinocellulaire) et de ses précurseurs. Recommandations ( 2009 ) - Plaquette

Description

Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoïde cutané (spinocellulaire) et de ses précurseurs. Recommandations ( 2009 )
17/04/2013

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• Santé
• Médecine
• Dermatologie

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• Publié par: sfdermato
• Publié le: 17 avril 2013
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Extrait

traitements et soins

DÉCemBre 2009

rECOMMANDATIONS prOFESSIONNELLES

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE CUTANÉ (SPINOCELLULAIRE) ET SES PRÉCURSEURS

COLLECTION recommandations&rfrentiels Recommandations de la sociÉtÉ fRançaise de deRmatologie label conjoint has - inc a diagnostic, pRise en chaRge thÉRapeutique, tRaitement

Destiné a l’usage Des professionnels De santé

Les carcinomes pidermoïdes cutans (CEC) ou spinocellulaires touchent les sujets âgs (âge moyen au diagnostic : 76 ans). Le principal facteur de risque est la dose cumule d’UV reçue.

Les CEC surviennentde novo plus souvent sur une lsion non ou invasive prexistante : kratose actinique ou maladie de Bowen (prsentation clinique particulière de CECin situ). Le traitement de ces lsions est rappel ci-dessous.

Kératose actinique (Ka)

Les modalits possibles de traitement sont : y  la cryothrapie (Cryo) ; y  le 5-fluoro-uracile (en crème) (5-FU) ; y  l’imiquimod (IMQ) ; y  la photothrapie dynamique (PTD) ; y  le diclofenac (gel 3 %) (DCF).

KA IsoLéE oU En PETIT noMBrE

KA MULTIPLEs oU ConFLUEnTEs1 KA hyPErTroPhIQUEs VErTEx, orEILLEs, nEz, joUEs, FronT

zonEs PérIorBITAIrEs

1 cryothrapie souvent mal tolre.

1 re intention

Cryo

5-FU Biopsie

Cryo ou 5-FU

Cryo ou DCF

Biopsie si chec du traitement bien conduit.

maladie de bowen  

2 e intention

5-FU ou IMQ ou PTD ou DCF

IMQ ou PTD

Cryo

IMQ ou PTD

5-FU ou IMQ ou PTD

traitement de 1 re intention y  Exrèse chirurgicale avec contrôle anatomopathologique ou  y  Après confirmation diagnostique par biopsie : cryothrapie appuye puis surveillance.

traitement de 2 e intention (ex : lsions tendues ou multiples ou zones cicatrisant mal) y  Après confirmation diagnostique par biopsie : 5-FU ou photothrapie dynamique ou imiquimod, puis surveillance.

PrIsE En ChArGE D’Un CArCInoME éPIDErMoÏDE CUTAné non MéTAs TATIQUE Le diagnostic de CEC est histologique. Il est fait sur biopsie ou sur pièce opratoire. La prise en charge d’un CEC repose sur la dfinition de groupes pronostiques tablis selon des critères anatomocliniques : Critères cliniques de mauvais pronostic y  rcidive locale ; y  Adhrence au plan profond ; y  signe neurologique d’envahissement (facial, trijumeau) ; y Immunodpression ;   y  Diamètre≥ (zone à risque*) ou10 mm≥20 mm (zone à moindre risque*). Critères histologiques de mauvais pronostic y  Invasion prinerveuse ; y  Degr de diffrenciation cellulaire moyen à non diffrenci ;   Desmoplastique > muco-pidermoïde > acantholytique ; y y  niveau de Clark≥IV ;   épaisseur > 3 mm (ou 5 mm pour certains auteurs). y *Zones à risquelèvre, oreille externe, paupière) ; cuir chevelu ; zones: zones pri-orificielles (nez, non insoles (prine, plante des pieds, ongle) ; radiodermite, cicatrice de brûlure, inflammation ou ulcère chroniques.Zones à moindre risque : autres localisations de l’extrmit cphalique, du tronc et des membres. GroUPe 1- absence de critère de mauvais pronostic. risque très faible de rcidive et/ou de mtastases. GroUPe 2- au moins un critère de mauvais pronostic. risque de rcidive et/ou de mtastases : de moyen à très haut, en fonction des critères prsents (nombre et valeurs).

bilan initial Le dlai de prise en charge est un facteur pronostique.

Groupe 1 et Carcinomein situ Examen clinique :  du tgument + aires ganglionnaires de drainage. Totalit Aucun examen paraclinique n’est recommand.

Groupe 2 Examen clinique : y  Totalit du tgument + aires ganglionnaires de drainage ; y  recherche de localisations mtastatiques. Examens paracliniques : y  échographie locorgionale (zone de drainage) pour tude de l’chognicit du hile (optionnelle) ; y  Autre(s) : orient(s) selon les points d’appel cliniques ou selon les critères pronostiques associs. évaluation oncogriatriquesi traitement systmique.

tRaitement L’exrèse chirurgicale est le traitement de rfrence. Aucun curage ganglionnaire systmatique ne doit être pratiqu.

Carcinomein situ(cf. maladie de Bowen)

Groupe 1 y  Biopsie pralable si doute diagnostique. y  Exrèse chirurgicale avec rparation chirurgicale immdiate : - Marges latrales standardises à 4-6 mm des limites cliniques et marge profonde hypodermique ; - Contrôle histologique sur pièce oriente : - si marges positives : reprise chirurgicale (chirurgie micrographique si disponible) ; - si prsence d’un critère histologique de mauvais pronostic : requalification en groupe 2 pour complment ventuel du traitement.

Groupe 2 y  Biopsie pralable si doute diagnostique. y  Exrèse chirurgicale : - Marges latrales standardises≥6 mm (si possible 10 mm ou plus) et marge profonde hypodermique ; Contrôle histologique : - - extemporan et/ou retard (chirurgie en deux temps) avant tout geste de reconstruction complexe tel qu’un lambeau ; - contrôle exhaustif des berges si chirurgie micrographique  disponible. y  type de reconstruction, la ncessit ou nonDiscussion sur le d’un traitement complmentaire et les modalits du suivi.

en cas de reliquat tumoral après exérèse chirurgicale : y  reprise chirurgicale ; y  si reprise chirurgicale d’emble non ralisable : radiothrapie adjuvante, chimiothrapie de rduction tumorale (5-FU, platines) puis chirurgie et/ou radiothrapie, cetuximab (hors AMM). en cas de chirurgie non réalisable d’emblée de troubles (risque fonctionnels majeurs, contre-indication mdicale, refus du pa- tient) : y  Biopsie systmatique pour confirmation diagnostique ; y  Alternatives : radiothrapie externe, curiethrapie interstitielle (si zones à gomtrie complexe : CEC pri-orificiels, sillon nasognien et rtroauriculaire), radiochimiothrapie, thermochimiothrapie sur membre isol en traitement no- adjuvant ou palliatif.

suivi éducation du patient à l’auto-examen, à l’autodtection d’une rcidive et à la photoprotection.

Groupe 1 et Carcinomein situ  Examen clinique : y  Tous les ans, pendant au moins 5 ans. Aucun examen paraclinique n’est recommand(hors point d appel ’ clinique).

Groupe 2 Examen clinique : y  Tous les 3 à 6 mois, pendant au moins 5 ans (voire plus frquent selon les critères pronostiques). Examens paracliniques : y  si haut risque : chographie locorgionale tous les 6 mois pendant 5 ans ; y  Autre(s) : orients selon les points d’appel cliniques.

PrIsE En ChArGE D’Un CArCInoME éPIDErMoÏDE CUTAné MéTAs TATIQUE

métastases locales (en transit) y  Exrèse chirurgicale si compatible avec obtention de marges cliniques saines. y  Une radiothrapie adjuvante est à discuter.

suspicion d’atteinte ganglionnaire si ganglion suspect (cliniquement ou à l’imagerie) : biopsie chirurgicale avec contrôle histologique si n -: y Pas de curage ganglionnaire complmentaire.   si n +: y  Curage ganglionnaire complet avec histologie de tout ganglion repr macroscopiquement sur la pièce opratoire. y  adjuvante du relais ganglionnaire si envahissementIrradiation mtastatique et/ou si curage incomplet ou douteux.

Technique du ganglion sentinelle en cours d’valuation.

métastase à distance y  Chirurgie, radiothrapie, mono- ou polychimiothrapie,  cetuximab (hors AMM).

ExAMEns AnAToMoPAThoLoGIQUEs D’Un CArCInoME éPIDErMoÏDE CUTAné

sur biopsie cutane (et/ou pièce opratoire oriente avec mention des marges chirurgicales cliniques) : y  mthode d’chantillonnage des prlèvements ; y statut des marges latrales et profondes sur les plans   de coupes examins ;   taille de la tumeur (grand et petit axes) ; y y  type histologique ; y  degr de diffrenciation ; y  paisseur tumorale sur coupe histologique ; y  profondeur d’invasion (niveau de Clark) ; y  invasion prinerveuse ; y  emboles lymphatiques microscopiques. si curage ganglionnaire : y  nombre total de ganglions examins ; y  facteurs pronostiques : nombre et taille des ganglions envahis ; rupture(s) capsulaire(s).

KérAToACAnThoME

Le kratoacanthome peut être considr comme une forme particulière de CEC, habituellement spontanment rgressive. Le diagnostic est fait après examen histologique de la totalit de la lsion pour exclusion de tout CEC.

traitement des cas typiques y  Exrèse chirurgicale complète sans marge. traitement des cas atypiques (infiltration profonde ou ulcération centrale ou absence de régression) y  Exrèse carcinologique devant tout doute clinique ou histologique.

Le rapport intgral de ces recommandations est tlchargeable gratuitement sur les sites internet de la sFD (www.sfdermato.org), de l’InCa (www.e-cancer.fr) et de la hAs (www.has-sante.fr).

Ces recommandations professionnelles ont reçu le label conjoint hAs- InCa. Ce label signifie que les recommandations ont t labores selon les procdures et les règles mthodologiques prconises par l’In Ca et la hAs. Toute contestation sur le fond doit être porte directement auprès des socits promotrices.

rf. : PLACEC09