Collège National des Enseignants de Cardiologie
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Niveau: Elémentaire, Primaire, CE2, CM1, CM2Sémiologie Cardiologique Collège National des Enseignants de Cardiologie C. Almange (Rennes), X. André-Fouët (Lyon), M.-C. Aumont (Paris), P. Beaufils (Paris), G. Dérumeaux (Rouen), J.-M. Fauvel (Toulouse), H. Milon (Lyon), J.-C. Quiret (Amiens), G. Roul (Strasbourg), J.E. Wolf (Dijon) Juin 2006 plaque base rationnelle de la prévention des complications cliniques de l'athérothrombose complication document concernant la sémiologie maladie risque cardio processus thrombotique examens complémentaires
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Sémiologie Cardiologique
Collège National des Enseignants de Cardiologie C. Almange (Rennes), X. André-Fouët (Lyon), M.-C. Aumont (Paris), P. Beaufils (Paris), G. Dérumeaux (Rouen), J.-M. Fauvel (Toulouse), H. Milon (Lyon), J.-C. Quiret (Amiens), G. Roul (Strasbourg), J.E. Wolf (Dijon) Juin 2006
Table des matières SAVOIR INTERROGER..................................................................................................................................... 4 I FACTEURS DE RISQUE DE L’ATHÉROTHROMBOSE........................................................................................... 4 -A L’athérothrombose .................................................................................................................................. 4 -B - Facteurs de risque de l athérothrombose ................................................................................................ 5 ’ II -LES GRANDS SYMPTÔMES DU CARDIAQUE..................................................................................................... 8 A - Les Douleurs Thoraciques ....................................................................................................................... 9 B - La Dyspnée ............................................................................................................................................ 12 C - Les Palpitations ..................................................................................................................................... 13 D - Les Syncopes et Pertes de Connaissance .............................................................................................. 14 SAVOIR EXAMINER ........................................................................................................................................ 15 I - EXAMENGENERAL....................................................................................................................................... 15 A - Poids et taille ......................................................................................................................................... 15 B - Morphotype............................................................................................................................................ 15 C - il ........................................................................................................................ ................................. 16 D - Peau et muqueuses ................................................................................................................................ 16 E Cou......................................................................................................................................................... 16 -F - Thorax.................................................................................................................................................... 16 G - Abdomen................................................................................................................................................ 16 II - EXAMENVASCULAIRE................................................................................................................................. 17 A - Examen veineux ..................................................................................................................................... 17 B - Examen artériel ..................................................................................................................................... 17 III - MESURE DE LAPRESSIONARTÉRIELLE...................................................................................................... 18 A - La méthode auscultatoire, méthode de référence .................................................................................. 18 B - Autres méthodes..................................................................................................................................... 19 C - Précautions pour une mesure fiable de la pression artérielle ............................................................... 19 D - Pression artérielle normale................................................................................................................... 20 IV -EXAMEN DU CUR..................................................................................................................................... 20 A - Inspection............................................................................................................................................... 20 B - Palpation ............................................................................................................................................... 21 C - Auscultation ........................................................................................................................................... 21 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES EN CARDIOLOGIE ........................................................................... 27 I - GÉNÉRALITÉS............................................................................................................................................... 27 A - Risque des examens ............................................................................................................................... 28 B - Consentement éclairé............................................................................................................................. 28 C - Statistiques et examens complémentaires .............................................................................................. 28 D - Coût des examens complémentaires ...................................................................................................... 29 E - Conclusion ............................................................................................................................................. 29 II -L’ÉLECTROCARDIOGRAMME DE REPOS........................................................................................................ 29 A - Principes de base ................................................................................................................................... 29 B - Dérivations ............................................................................................................................................ 30 C - Enregistrement de l’électrocardiogramme ............................................................................................ 31 D - Analyse de l’électrocardiogramme........................................................................................................ 31 E - Électrocardiogramme normal................................................................................................................ 32 F - ECG normal de l’enfant......................................................................................................................... 34 G - Entraînez-vous :Cet ECG est-il normal ?.............................................................................................. 34 III -LA RADIOGRAPHIE DU THORAX................................................................................................................... 35 A - Une image statique ................................................................................................................................ 35 B - Aspect radiologique normal du cœur..................................................................................................... 35 C - Sémiologie radiologique du cœur .......................................................................................................... 37 D - Regroupements sémiologiques .............................................................................................................. 41 E - Conclusion ............................................................................................................................................. 42
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IV -ÉPREUVE D’EFFORT.................................................................................................................................... 43 A - Modalités de réalisation ........................................................................................................................ 43 B - Indications ............................................................................................................................................. 43 C - Contre-indications ................................................................................................................................. 43 D - Critères d’évaluation............................................................................................................................. 44 V -ÉCHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER................................................................................................................. 44 A - Modalités ............................................................................................................................................... 44 B - Renseignements...................................................................................................................................... 45 VI - HOLTERECG............................................................................................................................................. 46 VII - TESTD’INCLINAISON(TILT-TEST)............................................................................................................ 46 VIII - CARDIOLOGIE NUCLÉAIRE....................................................................................................................... 46 A - Généralités............................................................................................................................................. 46 B - Angiographie isotopique (ou scintigraphie cavitaire) .......................................................................... 46 C - Tomoscintigraphies du myocarde.......................................................................................................... 47 D - Autres examens scintigraphiques .......................................................................................................... 48 E - Conclusion ............................................................................................................................................. 49 F - Cas clinique 1 ........................................................................................................................................ 49 G - Cas clinique 2........................................................................................................................................ 49 IX - IRMCARDIAQUE........................................................................................................................................ 50 A - Conditions de l’examen, limitations, contre-indications ....................................................................... 50 B - Principales techniques utilisées en cardiologie et sémiologie de base des images ............................... 50 C - Principales indications actuelles ........................................................................................................... 50 X - ÉTUDE ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE................................................................................................................ 51 XI -CATHÉTÉRISME CARDIAQUE....................................................................................................................... 51 A - Cathétérisme droit ................................................................................................................................. 51 B - Cathétérisme gauche.............................................................................................................................. 51 C - Courbes de pression .............................................................................................................................. 52 D - Volumes ventriculaires .......................................................................................................................... 52 E - Débit cardiaque ..................................................................................................................................... 53 F - Evaluation de la performance cardiaque............................................................................................... 53 XII - ANGIOCARDIOGRAPHIE ET CORONAROGRAPHIE....................................................................................... 54 A - Technique............................................................................................................................................... 54 B - Résultats................................................................................................................................................. 55
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La sémiologie est la discipline qui étudie les signes. Ceux-ci peuvent être fonctionnels ou d’examen. C’est pourquoi les deux premières parties de ce document sont intitulées « Savoir interroger » et « Savoir examiner ». Dans ces deux parties sont rassemblés les éléments essentiels concernant les malades cardiaques ou vasculaires. Il a paru utile de prendre aussi en considération les signes fournis par les examens complémentaires (examens paracliniques), et notamment ceux de la radiographie thoracique et de l’électrocardiogramme.
SAVOIR INTERROGER
’ I -FACTEURS DE RISQUE DE L ATHÉROTHROMBOSE Bien que les facteurs de risque de l’athérothrombose ne soient pas dessignes proprement parler puisqu’ils n’entraînent à souvent aucun symptôme, leur recueil fait partie intégrante de toute bonne observation clinique. D’autre part, ils constituent la base rationnelle de la prévention des complications cliniques de l’athérothrombose. Dans les pays occidentaux, ces complications, du fait de leur fréquence et de leur gravité, constituent un très important problème de santé publique. Il était donc nécessaire d’inclure, dans un document concernant la sémiologie, les notions de bases sur les facteurs de risque cardio-vasculaire. ’ A -L athérothrombose 1 - Définition Le terme « athérothrombose » désigne l’athérosclérose et les processus thrombotiques qui lui sont souvent associés. La définition de l’athérosclérose est descriptive : il s’agit d’une lésion des artères de gros et moyen calibres touchant principalement l’intima mais comportant aussi des modifications de la média. Ces lésions de l’intima consistent en l’accumulation locale, entre autres, de lipides (athéro-) et de tissu fibreux (sclérose) : c’est laplaque d’athérosclérose, qui fait saillie dans la lumière artérielle en la rétrécissant plus ou moins. La média sous-jacente est souvent amincie. Lorsque la plaque s’ulcère, un processus thrombotique est enclenché, la rupture de l’intima entraînant l’adhésion plaquettaire, la formation d’un thrombus blanc, puis rouge. Cette thrombose peut aboutir à l’occlusion de l’artère, peut emboliser, ou encore s’incorporer à la plaque pour augmenter son relief et la rendre ainsi plus sténosante. 2 - Évolution L’évolution de l’athérothrombose s’étale habituellement sur plusieurs décennies, avec une très longue période préclinique. Initialement il s’agit d’une simple « strie lipidique » n’entraînant aucun effet sténosant artériel. L’évolution se fait ensuite très lentement vers la constitution de la plaque d’athérosclérose compliquée, avec les stades suivants : •Formation du cœur lipidique de la plaque par accumulation de lipides •Formation d’une chape fibreuse qui isole le cœur lipidique. C’est la plaque d’athérosclérose qui fait plus ou moins saillie dans la lumière artérielle •Complication de la plaque : rupture ou érosion de la chape fibreuse entraînant des phénomènes thrombotiques Les complications cliniques, en général aiguës ou subaiguës, peuvent se voir aux deux derniers stades d’évolution ci-dessus, en cas de lésion de la plaque. 3 - Principales localisations Toutes les artères ne sont pas touchées avec la même fréquence. La localisation la plus fréquente est l’aorte abdominale. Viennent ensuite les artères coronaires, puis les artères des membres inférieurs, puis les artères à destinée cérébrale (carotides et vertébrales).
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4 - Complications L’athérothrombose est responsable d’un grand nombre de complications cardio-vasculaires dont le type dépend du territoire concerné : artériopathie oblitérante des membres inférieurs dont le maître-symptôme est la claudication intermittente ; insuffisance coronaire (syndrome coronaire aigu, angor chronique, ou encore ischémie myocardique cliniquement silencieuse) ; accidents vasculaires cérébraux. C’est la survenue du processus thrombotique qui explique le caractère aigu fréquent de ces complications. ’ B -Facteurs de risque de l athérothrombose La maladie athérothrombotique n’a probablement pas une cause unique : on dit qu’elle est polyfactorielle. Les facteurs qui la déterminent (facteurs de risque) constituent la base de sa prévention. Cette dernière est fondamentale puisque les complications de l’athérothrombose sont souvent soudaines et fatales. 1 - Définition On appelle facteur de risque toute caractéristique, anomalie, ou habitude associée à un surcroît de risque de développer la maladie, avec une relation jugée causale entre le risque et la maladie. a)Notion de causalité C’est l’épidémiologie qui permet d’identifier les facteurs de risque. A ce titre, cette discipline joue en médecine un rôle essentiel et constitue, à côté de la clinique et de la recherche de laboratoire, une source majeure de connaissances. S’agissant d’une discipline descriptive, des critères sont requis pour admettre un lien de causalité entre le facteur et la maladie, car une simple association statistique n’est pas synonyme d’une relation causale. En particulier, on requiert les critères suivants : le facteur précède la maladie (chronologie), le risque augmente quand le niveau du facteur augmente et inversement (relation dose-effet), l’association est trouvée dans des populations différentes (universalité), des hypothèses physiopathologiques existent (plausibilité). Enfin, pour avoir un intérêt médical, la liaison doit être forte, quantitative (le risque augmente avec le niveau du facteur), persister en présence d’autres facteurs (indépendance), et être susceptible de correction. b)Extension anatomique ou complications cliniques Le lien causal entre un facteur de risque et la maladie peut se faire en favorisant la progression anatomique de la maladie et/ou en favorisant la survenue de complications cliniques (accidents cardio-vasculaires). Dans le premier cas le contrôle du facteur de risque permet la diminution du risque sur une durée longue. C’est le cas par exemple de l’hypercholestérolémie. Dans le deuxième cas l’effet préventif peut se manifester rapidement. C’est le cas du tabagisme qui joue sans doute son rôle délétère principal en favorisant la thrombose. 2 - Classification des facteurs de risque a)Classification Plusieurs dizaines de facteurs de risque ont été identifiés. On peut classer les principaux de la manière suivante : Caractéristiques personnelles non Caractéristiques biochimiques ou Habitudes de vie modifiables physiologiques modifiables • Âge• Élévation de la pression artérielle• Alimentation riche en graisses saturées, cholestérol, et calories • Sexe masculin• Élévation du cholestérol total sanguin • Antécédents familiaux de maladie• Élévation du cholestérol LDL sanguin• Tabagisme cardio-vasculaire• Sédentarité •Diminution du cholestérol HDL • Antécédents personnels de maladie sanguin• Consommation excessive dalcool cardio-vasculaire •Diabète• Obésité : indice de masse corporelle, périmètre abdominal • Facteurs de thrombose b)Facteurs de risque majeurs Tous les facteurs de risque n’ont pas la même valeur prédictive vis-à-vis de l’athérothrombose. L’âge et le sexe masculin sont des facteurs extrêmement importants qui pèsent lourdement sur le risque cardio-vasculaire. Les antécédents de maladie cardio-vasculaire (artériopathie des membres, coronaropathie quelle que soit sa forme clinique, accident vasculaire cérébral) précoce (moins de 65 ans pour un homme, moins de 55 ans pour une femme) chez des parents du premier degré (père, mère, frère, sœur) augmentent aussi considérablement le risque d’un accident dans les années suivantes. Ces facteurs permettent d’évaluer le risque cardio-vasculaire encouru mais n’offrent pas de possibilité préventive.
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