Comment je teste l'installation de mon bloc 

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COMMENT JE TESTE L'INSTALLATION DE MON BLOC ?Xavier Paqueron, Philippe MacaireUnité d’Anesthésie-Réanimation-Douleur, Centre Clinical, 2 chemin de Frégeneuil, 16800 soyaux. Email : [e-mail] INTRODUCTIONL’évaluation sensitive est une pratique de routine en anesthésie locorégio-nale (ALR), tant au cours des blocs axiaux que périphériques. Cette démarche d’évaluation représente une étape fondamentale puisque c’est celle qui va autoriser à confier le patient au chirurgien. Malheureusement, il n’existe pas à ce jour, de méthode clinique d’évaluation permettant de prédire avec certitude si un bloc va se révéler suffisamment efficace en peropératoire [1]. Et, force est de constater que parfois, malgré un bloc qui paraît complet lorsqu’on le teste, le patient ressent une douleur peropératoire. Alors, comment optimiser les moyens à notre disposition pour limiter au maximum de nous retrouver dans cette situation d’échec ?Les explorations neurophysiologiques mettent à la disposition des médecins et des chercheurs des outils très puissants, qui apparaissent intéressants pour améliorer l’évaluation des blocs nerveux. Malheureusement, les infrastructures (appareillage, informatique, environnement) nécessaires à la bonne utilisation de ces techniques sont lourdes et sont le plus souvent limités aux laboratoires d’électrophysiologie. Ces moyens peu adaptés à l’évaluation en temps réel et fréquemment répétée restent hors de portée pour l'avclinique ...

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COMMENT JE TESTE L'INDES TMAOLNL BATLIOOC N?

Xavier Paqueron, Philippe Macaire
Unité d’Anesthésie-Réanimation-Douleur, Centre Clinical, 2 chemin de
Frégeneuil, 16800 soyaux. Email : [e-mail]

INTRODUCTION
L’évaluation sensitive est une pratique de routine en anesthésie locorégio
nale (ALR), tant au cours des blocs axiaux que périphériques. Cette démarche
d’évaluation représente une étape fondamentale puisque c’est celle qui va
autoriser à confier le patient au chirurgien. Malheureusement, il n’existe pas à
ce jour, de méthode clinique d’évaluation permettant de prédire avec certitude
si un bloc va se révéler suffisamment efficace en peropératoire [1]. Et, force
est de constater que parfois, malgré un bloc qui paraît complet lorsqu’on le
teste, le patient ressent une douleur peropératoire. Alors, comment optimiser
les moyens à notre disposition pour limiter au maximum de nous retrouver dans
cette situation d’échec ?
Les explorations neurophysiologiques mettent àl a disposition des médecins
et des chercheurs des outils très puissants, qui apparaissent intéressants pour
améliorer l’évaluation des blocs nerveux. Malheureusement, les infrastructures
(appareillage, informatique, environnement) nécessaires à la bonne utilisation
de ces techniques sont lourdes et sont le plus souvent limités aux laboratoires
d’électrophysiologie. Ces moyens peu adaptés à l’évaluation en temps réel et
fréquemment répétée restent hors de portée pour l'avaluation clinique neuro
logiqu au lit du patient. De fait, les seuls outils d’évaluation à notre disposition
demeurent des moyens cliniques pour définir sil e bloc réalisé est suffisant pour
autoriser la chirurgie.
Ce texte a pour objectifs de rappeler quelques notions de neurophysiologie,
puis de tenter de définir ce qu’est le succès d’un bloc anesthésique et de pro
poser une série de mesures pouvant servir à définir une procédure d’évaluation
d’un bloc.

1. MÉTHODES D’ÉVALUATION SENSORIELLE CLINIQUES ET
NEUROPHYSIOLOGIQUES
La physiologie nous a appris qu’il existe une corrélation entre la fonction et
le type de fibre nerveuse. Bien souvent, lorsque l’on évalue un bloc nerveux,

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--

48MAPAR 2007
on essaye de se forger une opinion sur le blocage de ces différentes fonctions
(Tableau I). Malheureusement, il n’existe aucune correspondance anatomo-
fonctionnelle absolue, ce qui complique les démarches d’évaluation des voies
sensitives, tout particulièrement au lit du patient.
Tableau I
Classification des fibres nerveuses (d’après Lamb et coll. 1990)
Tyfipber dee conVdiutcetsisoe nd (em

/s)Di(aµmmè)tre Fonction
AA7300 - - 1720015 2- -1 220TPoroucprhieorception, motricité somatique
A15-303-6Motricité des fuseaux neuro-musculaires
A12

-

302

-

5douleur, température
B3 - 151 - 3Autonomes pré-ganglionnaires
C0,5 - 20,2 - 2lSeyurm, cphaatlheiuqru, ferso ipdo, sptrgeasnsigolinonnaires, dou-
Quelle que soit la méthode utilisée, l’évaluation des voies sensitives
comporte deux parties : tout d’abord, l’application d’une stimulation calibrée
(« input ») activant le système sensoriel, et qui entraîne en retour une réponse
(« output ») de ce système qui est la composante qui est mesurée.
1.1. MÉTHODES DE STIMULATION
De nombreuses méthodes de stimulation des voies sensorielles sont appli-
cables chez l’homme en pratique clinique ou de recherche [1]. Ces méthodes
peuvent employer des stimuli mécaniques, thermiques froid et chaud, chimiques,
électriques, oui schémiques. Ces différents stimuli sont activateurs de différents
types de fibres sensitives, mais la difficulté d’interprétation des réponses à ces
stimuli vient du fait qu’aucun stimulus n’est strictement spécifique d’un seul
type de fibre (Tableau II).
Tableau II
Différentes méthodes de stimulation sensorielles utilisables chez l’homme
(d’après [1])
StimulusacFitibvréees sRéponse mesurée
Mécanique
TPainctprickAA
βδ
PPeerrcceeppttiioonn iinnttaaccttee -– adbiomliineuée - abolie
PressionA, CSeuil douloureux
FroidA
δ
Therm
P
i
e
q
rc
u
e
e
ption intacte –diminuée - abolie
ECahua lgelaucr émeodéréeAC
δ
, CDSeuruéil ed de ed téotleécrtainocne, intensité douloureuse
ChaudA
δ
, CSSeeuuiill ddee ddéétteeccttiioonn,, sseeuuiill ddoouulloouurreeuuxx , potentiels
LaserA
δ
, C
BrûlureA, CéHvyopqeuraélsg, iénstiee,n asllitoéd dyoniueloureuse
Electrique
TranscutanéeA, CdSoeuulilo dure eduéstee, cdtuiroéne, ddee tuoill édroanulcoeu, sreeuuixl ,d iun rtéeflnesxite é
nociceptif, potentiels évoqués
IVnitsrcaémraulsculaireAA
δ
, CSSeeuuiill ddeo duléotuercetiuoxn, seuil douloureux
Chimique
CMaupsstaaïrcdi noielAA,, CCHHyyppeerraallggééssiiee,, aallllooddyynniiee
Bradykinine et sérotonine IMA
δ
, CIntensité douloureuse (aire sous la courbe)
NaCl hypertonique IMC
Isché
I
m
n
i
t
q
e
u
ns
e
ité douloureuse (aire sous la courbe)
EGxaerrrocitceCA
δ
, CIDntuerénes idteé tdooléurlaonurceeuse

Anesthésie locorégionale

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-

1.2. MÉTHODES DE MESURE
Les méthodes d’évaluation del a réponse du système sensoriel (output) sont
encore plus complexes quel es méthodes de stimulation. En effet,i l est possible
de recueillir des réponses qui sont qualitatives et/ou quantitatives.
1.2.1. M
ÉTHODES

QUALITATIVES
Parmi ces méthodes qualitatives, on trouve les échelles d’évaluation dou
loureuse, (EVA, EVS, …). Celles-ci sont discontinues et entraînent des réponses
discrètes, groupées en catégories. Par exemple, les réponses sont de types
« oui/non », « mal/pas mal » après l’application d’un stimulus nociceptif pour
évaluer l’efficacité d’un antalgique par exemple. Leur intérêt principal réside
dans leur facilité d’interprétation, mais leur limitation majeure tient également
de cette catégorisation qui fait que des réponses quantitativement différentes
risquent de se retrouver classées dans la même catégorie.
1.2.2. M
ÉTHODES

QUANTITATIVES
Les méthodes quantitatives emploient habituellement des réponses qui sont
graduées sur des échelles numériques. On trouve essentiellement deux groupes
de méthodes d’évaluation quantitatives : des méthodes dites psychophysiques
et celles dites électrophysiologiques.
Les méthodes psychophysiques correspondent aux techniques oùl e patient
décritl a sensation ressentiel ors del ’application d’une stimulationl e plus souvent
nociceptive. Ces méthodes, par exemple, permettent de définir pour quelle
intensité du stimulus appliqué le patient perçoit une douleur (détermination du
seuil nociceptif), de quantifier intensité douloureuse (échelle douloureuse type
EVA), ou de mesurer l’évolution de l’intensité de la perception douloureuse
lorsqu’on fait varierl ’intensité du stimulus nociceptif. Dans ce cas, on augmente
progressivementl ’intensité du stimulus, etl e sujet évalue au moyen d’une échelle
visuelle analogiquel ’intensité de sa sensation. On peut alors définirl esi ntensités
correspondant au seuil de perception du stimulus, au seuil d’apparition d’une
douleur, voire au seuil où la douleur devient intolérable [2].
Les méthodes électrophysiologiques permettent d’enregistrer des réponses
provoquées au niveau des nerfs périphériques, de la moelle épinière voire du
cerveau. La mesure transcutanée du potentiel d’action permet d’évaluer au
niveau périphérique,l ’inhibition del a conduction nerveuse après un bloc nerveux
avec des anesthésiquesl ocaux [3]. Le réflexe nociceptif de flexion (ou réflexe R
III
)
représente une autre méthode électrophysiologique peui nvasive, et relativement
facile à mettre en œuvre chezl ’homme [4]. Le réflexe R
III
correspond à un réflexe
médullaire de flexion qui est mesuré au niveau d’un membre inférieur suite à
l’application transcutanée d’un stimulus douloureux au niveau d’un nerf sensitif
(typiquement le nerf sural) [4]. Cette technique a été utilisée pour comparer
l’efficacité analgésique de médicaments par voie péri