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COMMENT J’EXPLORE … un nez rouge†C. PIÉRARD-FRANCHIMONT (1, 2), F. HENRY (3, 4), L. RAKIC (5), G.E. PIÉRARD (6)HOW TO INVESTIGATE … A RED NOSERÉSUMÉ : Le nez rouge est un signe sémiologique commun àSUMMARY : A red nose is a semiological sign shared in com-diverses maladies. Le diagnostic différentiel est important àmon by a series of diseases. The differential diagnosis is impor-établir. Un examen clinique minutieux permet souvent d’évo-tant to establish. A careful clinical examination often allows toquer un diagnostic précis. La biopsie cutanée est requisereach the precise diagnosis. A skin biopsy is required when ery-lorsque l’érythème accompagne une infiltration cutanée d’al-thema is accompanied by a cutaneous infiltration suggestinglure granulomateuse ou tumorale.some granulomatous and tumoral processes.KEYWORDS : Erythema - Face - Sarcoidosis - RosaceaQuelques maladies se traduisent par un éry-thème du nez, ce qui peut affecter psychologi-quement les sujets atteints. Leur classementsémiologique est diversifié (tableau I). Certainesdes maladies rencontrées au cours des consulta-tions journalières sont décrites ci-après.GRANULOSIS RUBRA NASILe granulosis rubra nasi atteint l’enfant avantla puberté. Il est constitué par des petites papulesrouges, régulièrement dispersées, sur un fondlilacé du nez. Ces papulettes miliaires laissentsourdre des gouttelettes de sueur (fig. 1). Ils’agit donc d’une hyperidrose limitée à la pyra-mide nasale.TABLEAU I. ...

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COMMENT J’EXPLORE … un nez rouge

† C. P IÉRARD -F RANCHIMONT (1, 2), F. H ENRY (3, 4), L. R AKIC (5), G.E. P IÉRARD (6)

RÉSUMÉ : Le nez rouge est un signe sémiologique commun à diverses maladies. Le diagnostic différentiel est important à établir. Un examen clinique minutieux permet souvent d’évo- quer un diagnostic précis. La biopsie cutanée est requise lorsque l’érythème accompagne une infiltration cutanée d’al- lure granulomateuse ou tumorale.

Quelques maladies se traduisent par un éry- thème du nez, ce qui peut affecter psychologi- quement les sujets atteints. Leur classement sémiologique est diversifié (tableau I). Certaines des maladies rencontrées au cours des consulta- tions journalières sont décrites ci-après.

G NA S IR A N U L O S I SRU B R A Le granulosis rubra nasi atteint l’enfant avant la puberté. Il est constitué par des petites papules rouges, régulièrement dispersées, sur un fond lilacé du nez. Ces papulettes miliaires laissent sourdre des gouttelettes de sueur (fig. 1). Il s’agit donc d’une hyperidrose limitée à la pyra- mide nasale.

T ABLEAU I. C LASSEMENT SÉMIOLOGIQUE DES NEZ ROUGES

Erythème nasal chez l’enfant Granulosis rubra nasi Erythème infectieux Fissure de la commissure narinaire antérieure Erythème passif pur Engelure Erythème pustuleux Rosacée Halogénides Placard érythémato-squameux Lupus érythémateux discoïde Lésions papuleuses infiltrantes Angiome (cyranome) Sarcoïdose Lupus tuberculeux Syphilides tuberculeuses Maladie de Kaposi Morsure d’arthropode Lymphocytome Granulome facial à éosinophiles Leishmaniose Lèpre Lymphome centro-facial

( 1 )C h a r g éd eC o u r sa d j o i n t ,C h e fd eL a b o r a t o i r e ,( 3 ) M a î t r ed eC o n f é r e n c e s ,A s s i s t a n td eR e c h e r c h e ,( 6 ) C h a r g éd eC o u r s ,C h e fd eS e r v i c e ,U n i v e r s i t éd e L i è g e ,S e r v i c ed eD e r m a t o p a t h o l o g i e . ( 2 )C h e fd eS e r v i c e ,( 4 )D e r m a t o l o g u e ,C H Rh u t o i s , S e r v i c ed eD e r m a t o l o g i e ,H u y. ( 5 )C h e fd eS e r v i c e ,S e r v i c ed eD e r m a t o l o g i e ,H ô p i t a l P r i n c e s s eP a o l a ,M a r c h e .

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H OW TO INVESTIGATE … A RED NOSE SUMMARY : A red nose is a semiological sign shared in com- mon by a series of diseases. The differential diagnosis is impor- tant to establish. A careful clinical examination often allows to reach the precise diagnosis. A skin biopsy is required when ery- thema is accompanied by a cutaneous infiltration suggesting some granulomatous and tumoral processes. K EYWORDS :Erythema  Face  Sarcoidosis  Rosacea

Fig. 1. Granulosis rubra nasi.

F I S S U R EL AD ENA R I NA I R EC O M M I S S U R E A N T É R I E U R E Cette fissure provoque une rougeur inflam- matoire de la pointe du nez. Elle est souvent minime, mais sensible au contact. Pour la détec- ter, il faut aplatir la pointe du nez afin de faire bâiller la fissure. Un attouchement avec une solution antiseptique un à deux jours de suite en vient facilement à bout. La récidive est cepen- dant fréquente.

E N G E L U R E L’engelure apparaît en période hivernale froide et humide chez les sujets jeunes (1, 2). Elle dis- paraît souvent au printemps. Elle ne reste en

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général pas limitée au nez, mais atteint aussi les doigts, les oreilles et les orteils. La peau est rose- violacé ou bleuâtre, évoquant une érythrocya- nose. Le nez est légèrement tuméfié et infiltré. La sensation de prurit et de brûlure s’accentue au réchauffement de la peau.

R O S AC É E La rosacée commence le plus souvent après la quarantaine par une période plus ou moins longue d’érythrose faciale (3). Sa physiopatho- logie reste incertaine (3-5). Dans certains cas, le Demodex folliculorum pourrait être impliqué (6). Au début, des poussées congestives attei- gnent électivement le nez et les pommettes, sur- venant surtout après les repas. Lors des poussées répétitives, l’érythème s’étend progressivement aux joues, au menton et à la région intersourci- lière. Cette érythrose, d’abord transitoire, s’ins- talle définitivement. La rosacée avec couperose se marque par des télangiectasies et une peau épaissie avec accentuation des pores pilo-séba- cés (fig. 2). Sur cette kérose apparaissent, par poussées, des folliculites parfois attribuées à des écarts de régime, mais souvent sans raison appa- rente. L’atteinte cutanée peut être associée à des

Fig. 2. Kérose de la rosacée.

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Fig. 3. Rhinophyma.

C. P IÉRARD -F RANCHIMONT ET COLL .

lésions oculaires. Après de longues années d’évolution, ce processus inflammatoire peut entraîner une hyperplasie du derme et des glandes sébacées aboutissant au rhinophyma (fig. 3) dont des tableaux de quelques peintres célèbres perpétuent l’image.

H A L O G É N I D E S Des composés iodés et plus rarement des bro- mures, qu’ils soient ingérés ou injectés, peuvent déclencher des poussées inflammatoires papulo- pustuleuses du visage, et plus particulièrement sur le nez et à son voisinage.

L U P U SÉ RY T H É M AT E U XD I S C O Ï D E Le lupus érythémateux discoïde siège avec prédilection sur le visage et plus spécialement sur le nez (fig. 4). Il se caractérise par quelques signes cliniques incluant : 1. un érythème congestif, légèrement infiltré;

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C OMMENT J ’ EXPLORE ...

Fig. 4. Lupus érythémateux.

2. une hyperkératose ponctuée avec squames épaisses et adhérentes. Les squames sont fixées par leur face profonde à l’épiderme par des pro- longements filiformes qui s’invaginent dans les orifices pilo-sébacés élargis. Les arracher à la curette constitue une manœuvre sensible (signe de Besnier). 3. une atrophie cicatricielle légèrement sensible à la palpation. Les foyers sont souples, blanc- gris, épars sur la plaque. Il n’y a jamais d’ulcé- ration préalable. Il faut rechercher les autres localisations du lupus érythémateux sur les joues (vespertilio), les oreilles, le dos des doigts, le cuir chevelu (alopécie cicatricielle) et les lèvres. Sur la muqueuse jugale, l’aspect rappelle celui du lichen. La lésion allongée d’avant en arrière forme une bande rouge non érodée, entourée d’un pinceautage lichénoïde. Lorsque le lupus érythémateux discoïde est de petite taille, il est parfois difficile de le différen- cier du carcinome basocellulaire pagétoïde, reconnaissable à l’ourlet filiforme qui le borde.

S A R C O Ï D O S E Dans sa forme diffuse parfois appelée lupus pernio, la sarcoïdose est caractérisée par des nappes érythémato-violacées, mal limitées. Le nez est électivement atteint. Il est rouge, lie de vin dans son ensemble, de consistance pâteuse ou ferme. La peau est lisse et luisante. La vitro- pression met en évidence des infiltrats jaunâtres, lupoïdes. Les joues, les oreilles, le dos des mains, les doigts peuvent aussi être intéressés, rappelant l’aspect d’engelures ou de lupus éry- thémateux. L’évolution se prolonge pendant des années. L’angiolupoïde du nez est une présenta- tion clinique particulière, caractérisée par un

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nodule étalé, un peu saillant, rouge jaunâtre, couvert de télangiectasies. Les autres manifestations de la sarcoïdose à composante dermatologique comportent les sar- coïdes à petits ou gros nodules et le syndrome de Heerfordt associant une parotidite, une iridocy- clite, et une paralysie du VII. Le diagnostic est étayé par un examen histo- logique de la peau atteinte révélant un infiltrat nodulaire dermique épithélioïde à limites nettes, sans aucune tendance à la caséification. L’explo- ration des localisations internes de la maladie bénéficie de radiographies pulmonaires et des phalanges (ostéite cytoïde). La réaction tubercu- linique est généralement négative. La biopsie bronchique peut être réalisée pour préciser la nature d’une atteinte pulmonaire.

M A L A D I ED E K A P O S I La maladie de Kaposi disséminée, telle qu’elle a été rapportée chez des sidéens, a ten- dance à se manifester sur le nez (7). La lésion érythémateuse et congestive devient brunâtre et s’infiltre avec le temps. La prévalence de ces lésions a considérablement diminué suite aux améliorations apportées au traitement de l’infec- tion par le VIH. Diverses autres tumeurs peuvent aussi se loger sur le nez (fig. 5).

Fig. 5. Carcinome basocellulaire.

G À ÉO S I N O P H I L E SFAC I A LR A N U L O M E Le granulome facial à éosinophiles se présente comme une infiltration érythémateuse relative- ment bien circonscrite. La lésion bénigne est chronique et d’origine indéterminée. Elle corres- pond à la présence d’un infiltrat riche en dendro- cytes et en polynucléaires éosinophiles (8).

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R É F É R E N C E S 1. HenryF, Letot B, Piérard-Franchimont C, Piérard GE.— Les dermatoses hivernales.Rev Med Liège, 1999,54, 864-866. 2. ClaesG, Henry F, Letawe C, Piérard GE.— La peau, le froid et les sports d’hiver.Rev Med Liège, 2001,56, 257- 260. 3. Piérard-FranchimontC, Arrese JE, Piérard GE.— La rosacée.Rev Med Liège, 1996,51, 393-395. 4. WilkinJK.— Rosacea : Pathophysiology and treatment. Arch Dermatol, 1994,130, 359-362. 5. Piérard-FranchimontC, Quatresooz P, Piérard GE.— Incidental control of rosacea by somatostatin.Dermato- logy(sous presse). 6. FortonF, Seys B.— Density of Demodex folliculorum in rosacea : a case-control study using standardized skin- surface biopsy.Br J Dermatol, 1993,128, 650-659.

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C. P IÉRARD -F RANCHIMONT ET COLL .

7. FogouangL, Kola DL, Paquet P, et al.— Manifestations cutanéo-muqueuses de l’infection par le VIH sous les tropiques.Rev Med Liège, 2000,55, 564-571. 8. Piérard-FranchimontC, Piérard GE.— Granulome facial à éosinophiles. A propos de deux nouveaux cas. Nouv Dermatol, 1997,16, 8-10.

L e sd e m a n d e sd et i r é sà pa r ts o n tà ad r e s s e ra uP r. G . E .P i é r a r d ,S e r v i c ed eD e r m a t o p a t h o l o g i e ,C H Ud u S a r tTi l m a n ,4 0 0 0L i è g e .

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