Quappelle-t-on une EP grave?Guidelines ESC 2000Eur Heart J 2000;21:1301-36 Guidelines ESC 2008Eur Heart J 2008;29:2276-2315
ViteConséquences diagnostiques Efficace D-dimères inutiles Echo veineuse peu efficace Le moins invasif possible Angiographie pulmonaire désuète
En pratique, quel test réaliser en cas de suspicion dEP grave ? Malade transportable: angioTDM ou scintigraphie Malade intransportable: écho cur au lit
Diagnostic de lembolie pulmonaire gravePC forteTraitementDVDProbabilité clinique (PC)EchocardiographiePC faible/modéréePas de DVD, Pas dalternative diagnostiqueScanner spiralé multibarettesPEE0P
Traitement de lEP grave Traitement symptomatique: O2, expansion volémique, inotropesÉviter les récidives: les anticoagulantsRestaurer lhémodynamique: fibrinolyse, embolectomie
Traitement symptomatique de lEP graveOxygénothérapie nasaleVentilation mécanique Indications rares: tr de conscience et arrêt cardiaque Faible Vt, pas de PEP Intubation oro-trachéaleAttention aux KT ! +++Repos strict au lit
Traitement symptomatique de lEP grave: expansion volémiquerinterdé Loi de Starling sur VD, mais Risque de ↓pré-charge VG pa ↑ischémie VD Mercat et al Crit Care Med 1999;27:540-4p 13 patients EPAM + I Circulatoire aiguëPOD, mmHg PAPm, mmHg IC, L/mn/m2 PAom,mmHg saBe9 ± 1 31 ±2 1,6 ± 0,1 101 ± 4 endanceFL 250 14 ± 1* 34 ±2* 1,7 ± 0,1* 103 ± 4 VD/VGFL 50017 ± 1*35 ±2*2 ± 0,1*103 ± 4
Traitement symptomatique de lEP grave: inotropes Dopamine et dobutamine Effets comparables chez lanimalICsousdob↑ Noradrénalinecontractilitéumchyeoczalrhdioqmuem(eß(1Ja+rd)inetalCritCareMed1985)↑ Vasoconstriction périphérique (α1 +) : ↑PA systémique ⇒↑débit coronaire droit Si hypotension artérielle systémique
Traitement anticoagulant Dès que le diagnostic est suspecté +++ Héparine non fractionnée Si choc Héparine de bas poids moléculaire fondaparinux Si EP de gravité intermédiaire
the evidence that thrombolysis improves clinical outcome remains controversialLess than 800 patients included during the past 30 yearsDeath or recurrent PEWan et al. Circulation 2004; 110: 744-9