Comment prendre en charge les formes graves?
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Qu’appelle-t-on une EP grave?Guidelines ESC 2000 Guidelines ESC 2008Eur Heart J 2008;29:2276-2315 Eur Heart J 2000;21:1301-36 Conséquences diagnostiques• Vite• Efficace– D-dimères inutiles– Echo veineuse peu efficace• Le moins invasif possible– Angiographie pulmonaire désuèteEn pratique, quel test réaliser en cas de suspicion d’EP grave ?• Malade transportable: angioTDM ou scintigraphie• Malade intransportable: écho cœur au litDiagnostic de l’embolie pulmonaire graveProbabilité clinique (PC)EchocardiographieDVDPas de DVD, Pas d’alternative diagnostiquePC forte PC faible/modéréeScanner spiralé multibarettesTraitementEP 0 EPTraitement de l’EP grave• Traitement symptomatique: O2, expansion volémique, inotropes• Éviter les récidives: les anticoagulants• Restaurer l’hémodynamique: fibrinolyse, embolectomieTraitement symptomatique de l’EP grave• Oxygénothérapie nasale• Ventilation mécanique– Indications rares: tr de conscience et arrêt cardiaque– Faible Vt, pas de PEP– Intubation oro-trachéale• Attention aux KT ! +++• Repos strict au litTraitement symptomatique de l’EP grave: expansion volémique• Loi de Starling sur VD, mais– Risque de ↓ pré-charge VG par interdépendance VD/VG – ↑ ischémie VD • Mercat et al Crit Care Med 1999;27:540-4– 13 patients EPAM + I Circulatoire aiguëBase FL 250 FL 500POD, mmHg 9 ± 1 14 ± 1* 17 ± 1*PAPm, mmHg 31 ±2 34 ±2* 35 ±2*IC, L/mn/m2 1,6 ± 0,1 1,7 ± 0,1* 2 ± 0,1*PAom,mmHg 101 ± 4 103 ± 4 103 ± ...

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Qu’appelle-t-on une EP grave?Guidelines ESC 2000Eur Heart J 2000;21:1301-36 Guidelines ESC 2008Eur Heart J 2008;29:2276-2315
• ViteConséquences diagnostiques• Efficace– D-dimères inutiles– Echo veineuse peu efficace• Le moins invasif possible– Angiographie pulmonaire désuète
En pratique, quel test réaliser en cas de suspicion d’EP grave ?• Malade transportable: angioTDM ou scintigraphie• Malade intransportable: écho cœur au lit
Diagnostic de l’embolie pulmonaire gravePC forteTraitementDVDProbabilité clinique (PC)EchocardiographiePC faible/modéréePas de DVD, Pas d’alternative diagnostiqueScanner spiralé multibarettesPEE 0P
Traitement de l’EP grave• Traitement symptomatique: O2, expansion volémique, inotropes•Éviter les récidives: les anticoagulants•Restaurer l’hémodynamique: fibrinolyse, embolectomie
Traitement symptomatique de l’EP grave • • • •Oxygénothérapie nasaleVentilation mécanique– Indications rares: tr de conscience et arrêt cardiaque– Faible Vt, pas de PEP– Intubation oro-trachéaleAttention aux KT ! +++Repos strict au lit
Traitement symptomatique de l’EP grave: expansion volémiqueri nterdé• Loi de Starling sur VD, mais– Risque de pré-charge VG pa– ischémie VD • Merca t et al Crit Care Med 1999;27:540-4p– 13 patients EPAM + I Circulatoire aiguëPOD, mmHg PAPm, mmHg IC, L/mn/m2 PAom,mmHg saB e9 ± 1 31 ±2 1,6 ± 0,1 101 ± 4 endanceFL 250 14 ± 1*  34 ±2* 1,7 ± 0,1* 103 ± 4 VD/VGFL 50017 ± 1*35 ±2*2 ± 0,1*103 ± 4
Traitement symptomatique de l’EP grave: inotropes• Dopamine et dobutamine– Effets comparables chez l’animalICs ousd ob – • Noradrénalinecontractilitéu  mchyeocz alr’hdioqmuem( eß( 1J a+rd)ine ta lC ritC areM ed1 985) – – Vasoconstriction périphérique (α1 +) : PA systémique ⇒↑ débit coronaire droit– Si hypotension artérielle systémique 
Traitement anticoagulant• Dès que le diagnostic est suspecté +++• Héparine non fractionnée– Si choc• Héparine de bas poids moléculaire – fondaparinux– Si EP de gravité intermédiaire
…tub ,tnemevorpmi cimanydomeh dipar erom ni stltPA 100 mg/2hSK 100 000 UI/h, 12hSK 1.500 000 UI/2hUK 4400 UI/kg/h, 12htPA 0.6 mg/kg, 15 minu06s05e40r0 1s2i3s5y4l9101112o8n7i6sruohMeyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98rHFUb001i07f08 09taht ecnedive doog si erehT
…the evidence that thrombolysis improves clinical outcome remains controversialLess than 800 patients included during the past 30 yearsDeath or recurrent PEWan et al. Circulation 2004; 110: 744-9
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