Cours 7 trous

Annie G

Description

Plan de la présentation• L’évaluation de la TCC dans son ensembleLa thérapie cognitivo-comportementale• Les principales indications de la TCC chez l’adulte, chez l’enfant et l’adolescentMartin D.Provencher, Ph.D.et• Les principales contre-indications de la TCCIsabelle Giroux, Ph.D.Les principales indications et les difficultés pouvant École de psychologieUniversité Laval • Comment prévenir et reconnaître les problèmessurvenir au cours d’une TCC8 Mars 2010• Démarche pour résoudre les problèmes et exempleswww.ulaval.ca 221L’évaluation de la TCC dans son ensembleL’efficacité de la TCC est-elle spécifique?La TCC est-elle efficace?Facteurs : caractérisent et distinguent une forme de psychothérapie des autres• Système de psychothérapie le mieux et le plus étudiéen rechercheFacteurs : communs à toutes les formes de psychothérapie (p. ex. relation thérapeutique)• Efficacité nettement mieux démontrée que les autres approches• Type de recherche :TCC vs thérapie basée sur facteurs communs• Thérapies les + efficaces sont ?• Spécificité TCC reconnue pour troubles anxieux, degrémoindre pour boulimie, insomnie primaire, certains troubles de la personnalité3 4www.ulaval.ca www.ulaval.ca43Comment la TCC se compare-t-elle Comment la TCC se compare-t-elle à d’autres formes d’intervention? à d’autres formes d’intervention?Comparaison avec d’autres formes de psychothérapies La comparaison avec la pharmacothérapie Études comparatives rares, méthodologie ...

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• Publié par: Saun
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• Langue: Français

Extrait

La thérapie cognitivo-comportementale

Les principales indications et les difficultés pouvant survenir au cours d’une TCC

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Martin D. Provencher, Ph.D. et Isabelle Giroux, Ph.D.

École de psychologie Université Laval

8 Mars 2010

L’évaluation de la TCC dans son ensemble La TCC est-elle efficace?

•éSystème de psychothérapie le mieux et le plus étudi en recherche

•Efficacité nettement mieux démontrée que les autres approches

•Thérapies les + efficaces sont ?

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Comment la TCC se compare-t-elle à d’autres formes d’intervention?

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Comparaison avec d’autres formes de psychothérapies

Études comparatives rares, méthodologie médiocre TCC aussi sinon plus efficace que les approches auxquelles elle a été comparée

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Plan de la présentation

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L’évaluation de la TCC dans son ensemble

Les principales indications de la TCC chez l’adulte, chez l’enfant et l’adolescent

Les principales contre-indications de la TCC

Comment prévenir et reconnaître les problèmes

Démarche pour résoudre les problèmes et exemples

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L’efficacité de la TCC est-elle spécifique?

Facteurs : caractérisent et distinguent une forme de psychothérapie des autres

Facteurs : communs à toutes les formes de psychothérapie (p. ex. relation thérapeutique)

•Type de recherche : TCC vs thérapie basée sur facteurs communs

•Spécificité TCC reconnue pourtroubles anxieux, degré moindre pour boulimie, insomnie primaire, certains troubles de la personnalité

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Comment la TCC se compare-t-elle à d’autres formes d’intervention?

La comparaison avec la pharmacothérapie

•Troubles anxieux : TCC combinée à pharmacothérapie ……………………………………….que TCC seule

•Dépression et insomnie primaire : TCC ………..efficace

•Schizophrénie, trouble bipolaire et TDAH : TCC effi cace ……………………….à pharmacothérapie

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Les principales indications de la TCC chez l’adulte Les troubles de l’humeur Le trouble dépressif majeur

•Efficacité nettement démontrée

•Éléments communs à la plupart des protocoles de TCC (psychoéducation, hygiène de vie, plan de traitement, etc.)

•Programme d’activation comportementale et restructuration cognitive

•Présence d’unmodèle,approcheet interventionssont cruciales pour résultats supérieurs

•TCC diminue le risque de récidives dépressives

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Les troubles anxieux

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Le trouble panique avec agoraphobie (TPA)

•Principales techniques en TCC : psychoéducation, rééducation respiratoire, , , exposition aux sensations physiques et exposition graduée in vivo

•Bénéfices maintenus à long terme

•TCC résultats remarquables comparées à d’autres formes d’intervention

•Après six mois : gains + stables que pharmacologie

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Les troubles anxieux

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Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

•tive,Techniques utilisées en TCC : restructuration cogni exposition en imagination, exposition graduée in vi vo avec prévention de la réponse

•Exposition graduée in vivo avec prévention de la réponse : efficacité spécifique

•Avant cette technique : patient réfractaire au traitement

•Exposition en imagination est nécessaire ou non?

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Les troubles de l’humeur

Le trouble bipolaire

•Efficacité assez bien démontrée si combinée à pharmacologie (prévention rechute)

•Thérapie plus souhaitables

ou entrevues de consolidation

•Autres interventions aussi efficaces accent sur : psychoéducation, adhésion au traitement, résolution de problèmes

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Les troubles anxieux

L’anxiété sociale (TAS)

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•Techniques + utilisées en TCC : relaxation, restructuration cognitive, exposition aux stimuli sociaux, entraînement aux habiletés sociales et affirmation de soi

•TCC souvent employée en groupe (situation d’exposition)

•TCC plus ou moins bénéfique sans exposition ??

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Les troubles anxieux

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Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) •Techniques utilisées en TCC : relaxation, auto-obs. des inquiétudes, restructuration cognitive, , tech. de résolution de problèmes •Efficacité convaincante, bénéfices maintenus après traitement •Thérapie la plus prometteuse pour le TAG •Combinaison d’éléments cognitifs et comportementaux augmente les bénéfices

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Les troubles anxieux L’état de stress post-traumatique (ESPT) •Techniques utilisées en TCC : relaxation, restructuration cognitive, exposition aux souvenirs traumatiques, exposition graduée in vivo s’il y a de l’évitement

•Bénéfices modérés, symptômes résiduels après la thérapie

•Importance des techniques d’exposition

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La schizophrénie et les autres troubles psychotiques

•Psychothérapie n’est pas la pierre angulaire du traitement

•Rôle si plan intégré et personnalisé incluant la pharmacothérapie

•Programmes intégrés de TCC et entraînement aux habiletés sociales = thérapies + utilisées

•Doit être utilisée avec prudence

•TCC = complément à la pharmacologie

•Effet bénéfique modeste mais significatif

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L’insomnie primaire

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•Techniques utilisées en TCC : hygiène du sommeil, psychoéducation, relaxation, restructuration cognitive

•Techniques les + efficaces : contrôle des stimuli influençant le sommeil et restriction du sommeil

•TCC résultats supérieurs à médicaments hypnotiques, relaxation, placebo ou attention psychologique

•TCC seule est privilégiée: ……………..maintient des acquis

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Les troubles anxieux Les phobies spécifiques

•Excellents résultats de l’exposition in vivo

•Désensibilisation systématique et exposition à la réalité virtuelle aussi efficaces

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Les troubles des conduites alimentaires

Boulimie •,Techniques utilisées: psychoéducation, , horaire alimentaire planifié, eradication des pério des de jeune/privation, observation et gestion des impulsions, restructuration cognitive •imieTCC = traitement le plus efficace pour soigner boul •Rare que la TCC ramène le patient à un niveau de rémission symptomatique total

Anorexie mentale:Aucune thérapie ne donne de résultats scientifiquement établis

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Les troubles liés à l’alcoolisme et aux autres formes de toxicomanie

•Taux d’abstinence peut être accru par thérapie de soutien individuelle ou de groupe

•Techniques efficaces si concrètes et axées sur le présent

•+ efficaces si précédées par une technique permettant d’augmenter le niveau de motivation

•Approches différentes de la TCC sont aussi utiles et relativement efficaces

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La TCC et les autres problèmes

•Succès dans le traitement des céphalées de tension

•Amélioration consécutive au traitement se maintient sur une longue période

Les principales indications de la TCC chez les enfants et les adolescents

Dépression •Moins de données, mais on croit que TCC est le meilleur choix



Troubles anxieux

Les principales indications de la TCC chez les enfants et les adolescents

•De plus en plus efficace pour traiter l’obésité, le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie

•Efficace pour douleur chronique mais gains modestes

* Le thérapeute modifie son intervention en fonctio n du niveau de développement de l’enfant*

•Exposition est un élément essentiel

•Études nettement moins nombreuses, données portant sur un trouble anxieux spécifique sont peu nombreuses

La TCC et les affections m édicales

La thérapie dialectique comportementale deMarsha Linehan(DBT)

La thérapie des schémas deJeffrey Young

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•Intervention comportementale basée sur l’analyse fonctionnelle résultats intéressants chez patient atteint de démence

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•Programme d’entraînement pour les parents (enseignement du conditionnement opérant), doit être appliqué à long terme

Comportement perturbateurs •Techniques de résolution de problèmes

•Deux traitements efficaces inspirés de la TCC pour traiter les troubles de la personnalité

•Utilisation d’un manuel indiquant les étapes à suivre favorise l’efficacité

•Usage TCC pour traiter hypocondrie est recommandée

•TCC combinée à traitement hormonal diminue modérément récidive pour délit de nature sexuelle

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•L’analyse fonctionnelle appliquée pour la modification des comportements problématiques

•Techniques comportementales pour problèmes de dysfonction sexuelle

Autres troubles mentaux

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La TCC et les autres troubles

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•Techniques cognitives commencent à être utilisées (p . ex. pour la gestion de la colère)

•Pierre angulaire : ?

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Le retard mental (déficience intellectuelle)

Les troubles de la personnalité

•Meilleurs résultats si : approche structurée, active, focalisée et intégrée aux autres aspects du traitem ent

•TCC pour problèmes conjugaux : efficacité modeste, ne se démarque pas des autres formes de thérapies conjugales

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•Implication des parents et de la famille est généralement utile

Comportements dysfonctionnels •Approches comportementales largement utilisées chez enfant avec retard mental ou TED

Les principales contre-indications de la TCC

•Pathologies où nous avons peu ou pas accès aux pensées du sujet (p. ex. psychose en phase aiguë, dépression majeure très sévère, trouble bipolaire en manie, etc.)

•……………………………………..toutefois d’un grand secours dans ces situations

•Si absence de motivationapproche motivationnelle

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Difficultés pouvant survenir au cours d’une TC Comment prévenir les problèmes

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4.

Faire une bonne évaluation avant d’entreprendre l a thérapie

S’appuyer sur

Garder la direction ou garder l’approche centrée sur des objectifs Essentiel du temps consacré à l’atteinte des objectifs Dresser un ordre du jour au début de la séance

Tenir compte des caractéristiques propres au pati ent Adopter sa méthode à chaque patient

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Comment prévenir les problèmes

5. Bien évaluer la motivation dès le début de la th érapie et la réévaluer fréquemment (suite)

Trucs pour stimuler la motivation

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Conclusion

•Efficacité démontrée dans traitement de : TPA, TAS, TOC, ESPT, TAG et trouble dépressif majeur

•Ingrédient actif troubles anxieux : l’exposition

•Recherches moins nombreuses mais efficacité démontrée pour : boulimie, insomnie primaire, problèmes de dépendance aux drogues et à l’alcool, certaines dysfonctions sexuelles

•Accentue bénéfices du traitement pharmacologique pour schizophrénie et troubles bipolaires

•Adaptations récentes pour traiter le TPL

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Comment prévenir les problèmes

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5. Bien évaluer la motivation dès le début de la th érapie et la réévaluer fréquemment

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Manque de motivation

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Comment prévenir les problèmes 6. Établir un cadre thérapeutique clair et le faire respecter

•Difficultés potentielles

Retards, absences, mauvaise exécution des travaux à domicile, menaces suicidaires, menaces contre le thérapeute

•Quelques suggestions

Ne pas laisser traîner les choses

Ne pas assumer seul la responsabilité

Établir clairement et rapidement ses propres limites en tant que thérapeute

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•Pensées et émotions communiquées par les gestes, la posture, les mimiques ou le ton de la voix

Être attentif aux indices non verbaux

Je dois réussir avec tous mes patients, tout le temps

Vérifier l’origine de la négligence

1.

Explorer les qui sont à l’origine du problème (si attitude anti-thérapeutique) Faible niveau de tolérance Dramatisation Peur du jugement d’autrui Exigences rigides

Être sensible aux objections du patient

•S’intéresser aux réticences directes ou indirectes et comprendre leur cause

1.

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Comment reconnaître les problèmes

Démarche générale pour résoudre les problèmes

Démarche comportementale rigoureuse et adaptée

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•Trois suggestions

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•Trois suggestions

Reprendre l’évaluation, mieux comprendre la problématique et réviser le plan de traitement Si thérapie piétine et aucune amélioration

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4. Reconnaître ses propres croyances et attitudes anti- thérapeutiques

•

Discuter des problèmes avec un collègue ou un superviseur

3. Vérifier la compréhension et la motivation du patient, de même que son adhésion au plan de traitement •Demander au patient de résumer ce qu’il a compris •Patient comprend-t-il bien les concepts de base de la TCC

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4. Objectiver la progression du patient •Tendance des patients à minimiser leur progrès •Utiliser les échelles de mesure validées

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Comment reconnaître les problèmes

•Occasion de connaître les distorsions cognitives et les croyances dysfonctionnelles du patient

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•Problème fréquent, nuisible et difficile à régler en TCC

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Clairement expliquer en quoi consistent les travaux à domiciles et les raisons pour lesquelles on les prescrit

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution 1. Les problèmes causés par un bas niveau de tolérance aux frustrations

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution 2. Le patient qui néglige ses travaux à domicile

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•Résistance à accomplir tout ce qui demande effort

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la situation

l’origine du

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2.

Modifier les croyances dysfonctionnelles à bas niveau de tolérance à la frustration



Faire voir que même si c’est difficile à court terme, c’est encore + difficile de vivre avec son problème à moyen ou long terme

Démarche comportementale adaptée à

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2.

Toutes les séances devraient être faciles et sans problèmes

Je dois être aimé et respecté par tous mes patients

Parce que je fais de mon mieux pour l’aider, mon patient devrait collaborer sans réserve

Démarche générale pour résoudre les problèmes

Je dois être un thérapeute hors pair, meilleur que tous les autres

Encourager le patient à réticences

questionner et exprimer ses

Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

3. Le patient qui doute de pouvoir réussir à changer

•Croit que leurs défauts sont immuables

•Suggestions

Internaliser le lieu de contrôle

Dire la vérité sans les décourager (pathologies + graves)

 Objectifs précis et limités

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

5. Le patient qui abandonne prématurément en cours de thérapie

Exemples de causes fréquentes et solutions

Autres causes : prise médication, problèmes d’argent ou d’horaire, soulagement après ventilation des émotions…

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

7. La résistance suscitée par la présence de bénéfices secondaires de la maladie

Démarche proposée

1. Établissement d’une relation de confiance

2. Compréhension de la problématique et s’assurer que réticence à guérir provient des bénéfices secondaires

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3. Au moment propice, explique au patient le lien entre sa réticence et les bénéfices secondaires

4. Liste avantages bénéfices primaires de la guérison vs bénéfices secondaires de la maladie

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

4. Le patient qui est chroniquement en retard ou qui manque ses rendez-vous

•Suggestions

Déterminer la cause

En discuter avec le patient

Réagir promptement et avec fermeté

Si pas de raison valable : même tarif et heure de départ

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution 6. Le patient qui cherche à mettre le thérapeute en éc hec

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

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8. Le patient qui consulte uniquement pour régler un problème situationnel ou pour ventiler des émotions

•Pas de motivation à aller plus loin

•Approche de soutien selon les circonstances

•Présenter avantages d’une thérapie plus élaborée si le patient est un bon candidat

•Ventilation des émotions : soulage sur le moment mais pas de véritables changements

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

9. Le patient qui semble comprendre ou qui se dit d’accord sans l’être vraiment

•Crainte de mal paraître ou pour ne pas déplaire

•Démarche socratique et non longs exposés

•Permet de prendre conscience du niveau de compréhension du patient

•Patient peut exprimer ses désaccords

•Revenir sur les thèmes des sessions précédentes

•Reformulation du patient

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

11. Le patient qui craint de changer de peur de devenir trop différent ou inférieur à lui-même

•Crainte de perdre caractéristiques positives

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•Émotions fonctionnelles augmentent et dysfonctionnelles diminuent

•Faire comprendre qu’une personne n’est pas complètement modifiée car elle change de comportement dans la vie courante

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

10. Le patient qui omet de révéler une partie de ses problèmes par gêne ou par honte

•Crainte d’être mal jugé

•Attitude de profonde empathie et d’acceptation inconditionnelle comme prévention

•Approfondir le thème des jugements sur la valeur personnelle

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Quelques problèmes spécifiques et quelques éléments de solution

12. Le patient qui manipule ou ment délibérément

•Si certitude : confronter les propos du patient avec les faits

•Chercher la cause du comportement avec le patient

•Discussion dépourvue d’hostilité, questionnement

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