COURS AVC

Chouihed Tahar

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COURS AVC ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002 - 1 - ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX C'est une urgence médicale et l'on devrait sensibiliser davantage le public à ce phénomène comme on le fait pour un infarctus du myocarde 150.000 accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont enregistrés chaque année en France L'incidence de 1'AVC est en France de 145 pour 100 000 habitants 10% ont moins de 45 ans Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont responsables de 10 à 12% de l'ensemble des décès dans les pays industrialisés 42 000 morts par an Troisième cause de mortalité après les affections cardiaques et les cancers. Ils sont en outre une cause importante d'hospitalisation et de handicap chronique, en particulier d'hémiplégie. Première cause de handicap en F, qu’il s’agisse de l'aphasie ou perte de l'usage des mots, l'hémiplégie ou perte de tout un côté, la dépression... De ce fait, leur retentissement socio-économique est considérable. Leurs séquelles coûtent 7 % du budget de la santé contre 1 % pour le SIDA. COURS AVC ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002 - 2 - Un grave problème de santé publique Parallèlement au vieillissement de la population, le nombre d’AVC augmente et représente dès aujourd’hui un grave problème de santé publique. Le risque d’AVC augmente avec l’âge. Ainsi, près des trois quarts des patients ont plus de 65 ans ...

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COURS AVC ECOLE DES AMBULANCIERS / Dr ALBIZZATI / le 07/10/2002

ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

C'est une urgence médicale et l'on devrait sensibiliser davantage le public à ce phénomène comme on le fait pour un infarctus du myocarde

150.000 accidents vasculaires cérébraux(AVC) sont enregistrés chaque année en France

L'incidencede 1'AVC est en France de 145 pour 100 000 habitants

10% ontmoins de 45 ans

- 1 -

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont responsables de10 à 12% de l'ensemble des décèsdans les pays industrialisés

42 000 morts par an

Troisième cause de mortalitéaprès les affections cardiaques et les cancers.

Ils sont en outre une cause importante d'hospitalisation et de handicap chronique, en particulier d'hémiplégie.Première cause de handicap en F, qu’il s’agisse de l'aphasie ou perte de l'usage des mots, l'hémiplégie ou perte de tout un côté, la dépression...

De ce fait, leur retentissement socio-économique est considérable. Leurs séquelles coûtent 7 % du budgetde la santé contre 1 % pour le SIDA.

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Un grave problème de santé publique

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Parallèlement au vieillissement de la population, le nombre d’AVC augmente et représente dès aujourd’hui un grave problème de santé publique.

Le risque d’AVC augmente avec l’âge.Ainsi, près des trois quarts des patients ont plus de 65 ans. Et après 50 ans. Selon l’association France AVC, leans, l’incidence double tous les 10 nombre d’AVC par an est estimé en fonction de l’âge :

Age

15 à 45 ans 55 à 64 ans 65 à 74 ans A partir de 75 ans

Estimation du nombre d’AVC par an pour 100 000 habitants 10 à 30 170 à 360 490 à 890 1 350 à 1 790

Nécessité de mise en placed'une politique de prévention efficace. Cette politique de prévention repose pour une grande part sur les résultats des enquêtes épidémiologiques qui se sont multipliées au cours des dernières années dans de nombreux pays (peu en F Registre de DIJON)

En France, chaque année150 000 personnes sont victimes d’un AVCet la moitié en garderont de graves séquelles.

Le taux de survie après un AVC est en augmentation régulière

-meilleure prise en charge thérapeutique (UNV)

-soit avec une diminution de la sévérité des AVC ou du taux de récidive.

-une meilleure détection des AVC de petite taille (de bon pronostic) depuis 1'utilisation répandue du scanner cérébral

- traitement thrombolytique

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FACTEURS DE RISQUE DES AVC

1. Hypertension artérielle

L'HTA est le plus puissant des facteurs de risque des AVC, quel qu'en soit le type. Les études de cohortes ont montré que 1 AVC sur 2 environ touchait un sujet préalablement hypertendu

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Pour toute augmentation de la pression artérielle diastolique "habituelle" de 5 et 10 mmHg, le risque d'AVC augmentait d'environ 40% et celui de cardiopathie ischémique d'environ 25%.

L'HTA est non seulement le plus puissant facteur de risque des AVC mais aussi une affection très fréquente, ce qui explique son risque attribuable élevé jusqu'à 75% dans certaines études

Le traitement de l'HTA,qu'elle soit systolo-diastolique ou systolique isolée (fréquente chez le sujet âgé),est donc une prioritéen matière de prévention des AVC.

L'impact d'un tel traitement est désormais bien évalué : une baisse de la pression artérielle diastolique de 5 à 6 mmHg pendant 5 ans s'accompagne d'une diminution de 42% du risque d'AVC, d'environ 14% du risque de cardiopathie ischémique et de 20% du risque de mortalité vasculaire.

Il est possible que la meilleure prise en charge actuelle de l'HTA soit responsable de la diminution de l'incidence des AVC.

2. Tabac

Le risque relatifd'AVC chez les fumeursest d'environ 1,5.Ce risque est supérieur chez la femme et diminue avec l'âge.

Il est particulièrement élevé (3 environ)pour les hémorragies méningées.

L'exposition passiveserait aussi associée à une augmentation du risque d'AVC. La consommation de tabac augmente le risque des AVC ischémiques liés à l'athérosclérose, mais Si le risque relatif d'AVC lié au tabac est modéré par rapport à celui lié à LHTA (1,5 contre 4 environ), la fréquence de l'intoxication tabagique dans la population générale en fait un facteur de risque de premier plan.

Les études d'intervention ont montré que l'impact de l'arrêt de l'intoxication tabagique entraînait une diminution rapide du risque d'infarctus du myocarde et d'AVC.

3. Cholestérol

Le rôle d'une hypercholestérolémie comme facteur de risque vasculaire, bien établi pour les cardiopathies ischémiques, estlongtemps demeuré incertain pour les AVC ischémiques. Une méta-analyse récente a combiné les résultats de 10 études où l'hypercholestérolémie était définie comme un taux de cholestérol supérieur à 187-227 mg/dl.

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Le risque relatif d'AVC était de 1,3 en cas d'hypercholestérolémie et atteignait 2,9 lorsqu'une estimation de la cholestérolémie "habituelle" (et non simplement le dosage en début d'étude) était utilisée. Le risque attribuable était estimé à 22%.

En ce qui concerneles hémorragies intra-parenchymateuses,une relation inverse avec le taux de cholestérol a été observée aux Etats-Unis et au Japon. Il a même été suggéré que la baisse de l'incidence de ces hémorragies au Japon au cours des dernières décennies pourrait être en relation avec l'augmentation du taux de cholestérol dans ce pays.

4. Diabète

Le rôle du diabète comme facteur de risque des AVC est désormais établi, avec unrisque relatif ajusté estimé entre 1,5 et 2.

5. Alcool

Risque relatif entre 0,3 et 1 pour une consommation journalière de 1 à 2 verres-standard (verre-standard = 12 g d'alcool)

Augmentation du risque au-delà de 3 verres-standard.

Ce risque est augmenté de manière plus importante pour les AVC hémorragiques.

Les études les plus récentes,qui confirment le rôle protecteurd'une absorption modérée d'alcool, suggère une différence selon le type d'alcool consommé :l'effet protecteur serait observé avec le vin,mais non avec la bière ou les alcools forts A ce jour, peu d'études d'intervention en matière d'alcoolisme chronique ont été menées. Quant au rôle d'une intoxication alcoolique aiguë dans la survenue d'un AVC, il demeure encore controversé.

6. Hormones oestro-progestatives

Les contraceptifs orauxjouent un rôle de facteur de risque de faible puissance des AVC maisce risque augmente nettement en cas d'intoxication tabagique associée.

Des études récentes ont permis de clarifierle rôle de l'hormonothérapie substitutive post- ménopausique.Il n'existe pas d'argument à ce jour pour incriminer la prise d'une hormonothérapie substitutive dans la survenue des AVC chez la femme ménopausée. Une étude récente portant sur plus de 48.000 femmes suivies pendant 10 ans a montré que l'hormonothérapie substitutive n'augmentait pas le risque d'AVC ischémiquemais que le risque de cardiopathie ischémique et de mortalité de cause vasculaire sous ce traitement était significativement diminué (30 à 40 %)

7. D'autres facteurs de risque des AVC ont été incriminés

Certains ont un rôle bien établi, tels que l'augmentation dufibrinogène,l'obésitéou l'hyperhomocystéinémie,mais leur puissance comme facteur de risque indépendant d'AVC ischémique semble faible.

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Pour d'autres facteurs, le lien avec la survenue d'un AVC reste encore incertain, comme par exemple leronflement nocturne.Outre son effet par l'intermédiaire d'une hypercholestérolémie, d'une consommation alcoolique, ou de l'obésité, le régime alimentaire pourrait constituer un autre facteur de risque par l'intermédiaire des modifications tensionnelles qu'il peut susciter : une forte consommation de sodium et une faible consommation de potassium semblent être tous deux des facteurs d'élévation tensionnelle.

Race noire et les température extrêmes des saisons d’été ou d’hivers prédisposerait aux AVC

DEFINITIONS L'accident vasculaire correspond àun arrêt brutal de la circulation sanguineau niveau du cerveau. L'A.V.C est dû soit àun caillotsitué directement dans l'artère (et c'est le cas trois fois sur quatre), soit àune hémorragie, sorte de rupture des parois du vaisseau.

Les accidents vasculaires cérébraux sont également appelésattaques,ictusoucongestion cérébrale.l’origine de cette pathologie, on trouve une A perturbation de l’irrigation sanguinecerveau. du Dépourvues d’oxygèneautres composés essentiels, certaines et cellules du cerveau meurent.

Affection cérébrale (du cerveau) aiguë (brutale) dont l’origine est vasculaire et qui évolue en quelques minutes, voire quelques heures, vers une pathologie neurologique plus ou moins importante, avec néanmoins unepossibilité de régression. Cet accident neurologique (du système nerveux) présente une durée supérieure à 24 h. Le problème vasculaire en cause est soit unramollissement cérébral, soit unehémorragie cérébrale ou des méninges.

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DES AVC

1) Thrombose cérébrale

80 % des accidents cérébrauxdues àl’artériosclérose(durcissement de la paroi vasculaire).

L’arrêt de circulation secondaire à la thrombose artérielle (obstruction par un caillot sanguin) est à l’origined’un infarctusnécrose de la zone touchée) accompagné d’un (mort, ramollissement du territoire correspondant et qui n’est plus irrigué.

Progressivement, le tissu mort est remplacé par une autre variété du tissu (tissu conjonctif soutenant les neurones : tissu glial). Le pronostic semble meilleur que pour les autres causes.

2) Hémorragie cérébrale

Environ 15 %des accidents vasculaires cérébrauxégalement à dues l’artériosclérose, le plus souvent accompagnéed’hypertension artérielle (élévation de la pression à l’intérieur des artères).

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Les hémorragies cérébrales peuvent également être occasionnées parune malformation congénitale artérielle,

Une relation sexuelleêtre à l’origine d’hémorragie cérébrale. Cette variété d’accident peut vasculaire cérébral survient généralement dans l’artère cérébrale moyenne et plus souvent à gauche qu’à droite.

L’hémorragie est à l’origine de la formation d’un caillot sanguin qui sera réabsorbé progressivement. Des kystes remplis d’un liquide clair se forment alors à cet endroit.

Une complication peut survenir dans les hémorragie cérébrale :l’envahissement d’un ventricule cérébral(cavité du cerveau contenant habituellement du liquide céphalorachidien) par du sang,entraînant ce que l’on appelle une inondation ventriculaire, visible au scanner.

3)Embolie cérébrale

5 % des accidents.Il s’agit d’accidents susceptibles de survenirà n’importe quel âgeaprès une maladie cardiaque à l’origine de la formation d’un caillot :lesarythmies

Chez l’adulte, une plaque d’athérome (corps gras) peut également se détacher de la paroi d’un gros vaisseau et produire une embolie.

Ceci s’observe également lors de troubles du rythme cardiaque, à la suite d’infarctus du myocarde ou d’une endocardite d’Osler (maladie cardiaque due à une infection). Il existe d’autres causes d’embolie cérébrale comme une fracture ouverte susceptible de lâcher dans la circulation sanguine une particule graisseuse, un accident de plongée avec la maladie des caissons, une tentative d’avortement en utilisant de l’eau savonneuse, etc…

L’embolie, qui est à l’origine de l’obturation une artère du cerveau, est à l’origine de la formation d’un infarctus, lui-même à la base du ramollissement du territoire qui n’est plus irrigué. Quand le caillot contientdes microbes, il peut être également à l’origine d’un abcès.

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FORMES CLINIQUES DES AVC

1.AVC transitoire par ISCHEMIE. /AIT Par exemple, vous avez un malaise de quelques minutes au cours duquel vous avez présenté des difficultés de langageavecparalysie de la main droite. C'est sans aucun doute une AVC transitoire, qui nécessiteune consultation rapide. D'autres cas peuvent surgir :cécité d'un oeil, paresthésie d'un membre, troubles du langage (aphasie)qui peuvent durer de quelques minutes à quelques heures. Devant cet AVC transitoire, le médecin parlerad'une origine cardiaque (embolie) d'une originecarotidienne (rétrécissement ou sténose de la carotide) Donc il faudra traiter pour prévenir la récidiveet surtout l'accident définitif.

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Cette variété d’accident vasculaire correspond à une perturbation de la fonction d’une partie du cerveau, résultat d’uneanomalie de son irrigation artérielle. Elle est généralement due à des particules (petites quantités) d’athérome (plaques de corps gras) qui se détruisent spontanément. 2.AVC Constitué Les symptômes cliniques persistentau-delà de la24ème heure. Les lésions sontfixées Les cellules nerveuses sont définitivement mortes dans le territoire qui a été privé d’O2 Le caillot ne s’est pas détruit spontanément Les séquellespeuvent être lourdes

SYMPTOMES

Les symptômes d'un AVC varient selon la cause(hémorragique ou thrombo-embolique), la localisation et la gravité du dommage cérébral. Les symptômes vont d'un léger engourdissement à la paralysie complète. Étant donné que plusieurs fonctions sont contrôlées par des côtés opposés du cerveau, des dommages au côté gauche du cerveau vont affecter le côté droit du corps et vice versa. Les principaux signes avant-coureurs d'un AVC sont :

- un engourdissement ou une perte de la forcequi peut aller jusqu'à laparalysie complète d'un côté du corps (visage, bras, jambe);

- la perte soudaine de la parole, des problèmes d'élocution (dysarthrie)ou de la difficulté à comprendre des mots ou à lire (aphasie). La personne peut tout simplement sauter un mot, ne pas être capable de trouver le bon mot, ressentir une faiblesse dans la mâchoire ou avoir un manque de coordination avec sa langue;

- une vision soudainement trouble ou voilée ou une perte de vision, la plupart du temps dans un œil seulement;

- des maux de têtes graves et inhabituels, accompagnés de nausée et de somnolence;

- étourdissement ou sensation devertige;

- chute soudaine,instabilité, mouvements gauches;

⇒Autres zones du cerveau délais < 3 heures

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 Zone ischémiée (neurones morts)

⇒utilisation d’un produit par voie intra artérielle proche de l’artère bouchée < 6 h

L’objectif est de sauver cette zone de pénombreen rétablissant une vascularisation le plus précocement possible.

- tremblement d'un côté du corps (un bras, une jambe);

Rétablir cette vascularisation impose le respect d’un délais qui varieselon la méthode utilisée :

- diminution de la sensation

- démarche hésitante,déséquilibre;

- difficulté dedéglutition;

- perte de conscienceinexplicable ou chute;

⇒utilisation d’un produit par voie veineuse : délais < 3 heures

Zone de pénombreest une zone qui souffre mais qui présente des cellules nerveuses vivantes dont l’activité est ralentie voire abolie mais qui reste viable pendant 3 à 6 heures.

Rétablir cette vascularisation impose le respect d’un délais qui varieselon la zone ischémiée:

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⇒Tronc cérébral < 6 heures

Zone de pénombre souffrance cellulaire

Prise en charge actuelle des AVC Ischémiques

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THROMBOLYSE DES AVC

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Le seul traitement capable de réduire le taux de mortalité et le handicap fonctionnel des patients atteint d’un AVC est letraitement Thrombolytique.ACTILYSE.

Ce produit est capable de détruire le caillot car il est un puissant anticoagulant déjà utilisé dans l’infarctus du myocarde.

Ce produit a été autorisé pour son utilisation au USA depuis 1996 et au Canada depuis 1999.

En F et en Europe son autorisationest prévu pour début 2003. Cependant il déjà utilisé dans certains centres spécialisés : lesUNVNeuro Vasculaires). Ex : CHU Nancy (un seul (Unité centre en Lorraine pour l’instant)

La thrombolyse des AVC n’est pas sans risque. Le risque majeur est le saignement intra crânien si toutes les précaution ne sont pas prises.

Elle ne peut être réalisé qu’après uneIRM

Actuellement seul 3 % des patients bénéficient de ce traitement.

50 % des patients qui n’ont pu bénéficier de cette thrombolyse ont été exclus en raison d’un délais supérieur à 3 heures entre le début de symptômes et la prise en charge.

Toute la difficulté de la pris en charge de ces AVC est de raccourcir ce délais.

Ø

MISE EN PLACE D’UNE FILIERE PREHOSPITALIERE DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC

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ILLUSTRATION

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CAS PRATIQUE Vous vous rendez,à la demande d’un médecin de garde, auprès d’un homme de 54 ans pour malaise. A votre arrivée le médecin vous demande de vous dépêcher et de prendre le patient pour l’emmener sur l’hôpital de secteur. Il vous a fait un courrier. Que faites-vous ?