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Extrait

Faculté de Médecine d’Alger Enseignement de Post-graduation ème Première année de Microbiologie et 3 Année de Biologie Clinique Année Universitaire 2007-2008 Bactériémies Hémocultures I Données physiopathologiques : Le sang est normalement stérile et toute présence d'agent microbien y est anormale. On parle de : Bactériémie si l’agent microbien est une bactérie Fongémie si c’est une levure Virémie s’il s’agit d’un Virus Parasitémie si l’agent microbien est un Parasite.  La bactériémie peut être transitoire, intermittente ou continue. La bactériémie transitoireest une décharge de quelques minutes à quelques heures, survenant après irritation d’une muqueuse colonisée par une flore microbienne ou manipulation de tissues infectés. Elle peut être spontanée (exemple pendant un brossage dentaire ou au cours de la digestion) ou provoquée par des gestes invasifs tels des soins dentaires, une endoscopie digestive, une cystoscopie, un massage prostatique, la mise en place d’une sonde urinaire, un geste chirurgical ou un dispositif intra vasculaire (cathéter, perfusion intraveineuse). La bactériémie transitoire peut également survenir au début d’infections bactériennes aiguës telles pneumonies, méningites, arthrites septiques ou encore ostéomyélite aiguë hématogène. Les bactériémies transitoires sont généralement sans conséquences thérapeutiques puisqu’elles ne sont pas associées à un foyer de multiplication tissulaire. D’ailleurs, il faut 7 minutes environ pour que le courant circulatoire se nettoie de ces bactériémies grâce au système réticulo-endothélial (foie, rate, moelle osseuse) et à la phagocytose. Le risque existe cependant chez l’immunodéprimé ou chez le sujet souffrant d’un certain type de cardiopathies, dites « à risque » de greffe oslérienne. Labactériémie intermittenteest retrouvée dans à Bacilles gram négatif, lesles infections suppurations, la pneumonie et l’ostéomyélite .Elle survient, disparaît puis revient avec le même germe. Elle est classiquement associée à une infection cloisonnée, non ou mal drainée, telle un abcès intra abdominal ou un empyème sous dural, mais se voit aussi dans des infections tissulaires focalisées (exemple de la Brucellose focalisée). La bactériémie continues’observe dans la fièvre typho-paratyphoidique, la Brucellose, l’endocardite, l’Endartérite et les anévrysmes mycotiques. Le sang est continuellement inoculé par des germes, soit à partir d’un foyer ganglionnaire (Adénite mésentérique dans la fièvre typhoïde), soit à partir de l’endocarde ou d’un autre foyer endovasculaire. Dans les bactériémies continues et les bactériémies intermittentes, il existe un foyer microbien qui libère des décharges de germes dans la circulation sanguine, soit via le système lymphatique (Canal thoracique), soit directement dans le sang. Le système réticulo-endothélial est activé pour assurer la détersion des micro organismes , cependant , si la décharge microbienne est massive ou si l’agent microbien a la capacité de se multiplier rapidement dans la circulation sanguine , le système réticulo-endothélial peut être dépassé et des métastases septiques à distance peuvent alors se créer . Les signes infectieux peuvent aller du Sepsis simple jusqu’au choc septique ; Le tableau clinique consiste souvent en un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) , qui associe 2 des signes suivants : Fièvre , hypotension, tachycardie, tachypnée, leucopénie, hyperleucocytose. Il faut préciser que ce syndrome se voit également dans des situations cliniques non infectieuses (exemple : Blessures ou brûlures).

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Selon la porte d’entrée du germe et le foyer tissulaire, on distingue 3 principaux mécanismes physiopathologiques expliquant la septicémie : 1 Mécanisme thrombophlébitique: la porte d’entrée est généralement tégumentaire (exemple : manipulation d’un furoncle). Le germe , (Staphylococcus aureus), se localise dans la paroi d’une veine de voisinage , au sein d’un coagulum de fibrine et de cellules sanguines : c’est le thrombus infecté , à partir duquel se détachent des microembols qui ensemencent massivement le sang. Des métastases septiques peuvent toucher le cerveau , les poumons , les os ainsi que d’autres tissus. 2 Mécanisme à point de départ lymphatique: la porte d’entrée est souvent digestive .Au niveau de la lumière intestinale , les bactéries pathogènes tellesSalmonella typhitraversent la muqueuse intestinale sans provoquer de lésion, puis gagnent les ganglions mésentériques : c’est l’adénite mésentérique, foyer tissulaire primaire à partir duquel quelques bactéries peuvent gagner le sang par l’intermédiaire du canal thoracique ( Fièvre en plateau). Les bactéries restées au niveau des ganglions mésentériques, sont lysées d’où libération d’endotoxines (risque de choc endotoxinique). 3 Mécanisme endocarditique: S’observe principalement dans le cas de lésions cardiaques préexistantes telles les valvulopathies rhumatismales et certaines cardiopathies congénitales, ainsi que chez les porteurs de prothèses cardiaques, vasculaires ou de stimulateurs cardiaques. A la faveur d’une bactériémie le plus souvent d’origine dentaire, le germe arrive au cœur et adhère au sein d’un amas de fibrine et de plaquettes (végétation) , à la surface de l’endocarde lésé ou du matériel étranger intravasculaire. A partir de cette végétation, les bactéries (ainsi que les enzymes et toxines bactériennes) sont continuellement relarguées dans le sang, ce qui provoque une fièvre permanente bien que souvent peu élevée. La végétation peut se fragmenter en embols disséminant le germe dans l’organisme et obstruant des artères : ce sont les complications infectieuses et vasculaires de l’endocardite infectieuses (embolies artérielles, anevrysme mycotique, infarctus rénal…). Il faut noter que la population bactérienne au sein des végétations, est très élevée (10 9à 1011) mais ces bactéries sont à l’abri des défenses naturelles et des antibiotiques à cause de la faible vascularisation locale ; de plus, ces bactéries sont métaboliquement défectives ce qui les rend difficiles à cultiver. 4Autres mécanismes physiopathologiques: on peut distinguer : - Le mécanisme de la septicémie néonatale , dont l’agent microbien (Streptococcus agalactiae, E.coli K1,Listeria monocytogenes) passe dans le sang de l’enfant au moment du passage à travers la filière génitale ou plus rarement par voie transplacentaire ; - Le mécanisme de la translocation digestive chez le sujet neutropénique , mécanisme qui permet des décharges bactériémiques à partir de la flore intestinale du malade .Les germes en cause sont des agents pathogènes opportunistes tels les levures,Pseudomonas spet les Mycobactéries… - Le mécanisme de la bactériémie nosocomiale : le germe est introduit dans le courant circulatoire par le biais de dispositifs intravasculaires tels les cathéters , ainsi que par le biais de matériel prothétique (sonde, drains…). - Le cas des Drogués : Le même mécanisme est impliqué chez les toxicomanes qui , en s’injectant des drogues en IV, provoquent un passage vasculaire de germes de la flore cutanée et peuvent ainsi développer des bactériémies. Certains toxicomanes font des bactériémies à Kingella en nettoyant le site de ponction avec de la salive . - Les bactériémies à Bartonella quintana chez les SDF : le mécanisme impliqué serait le passage du germe à partir des déjections des pous du corps qui parasitent les SDF, via les lésions cutanées de grattage. IIAgents étiologiques et principales indications de l'hémoculture : Un grand nombre de microorganismes peuvent être agents de bactériémie (ou de fongémie) mais leur incrimination n'est pas toujours facile .On distingue : -Les agents pathogènes spécifiques : Leur isolement d'une hémoculture établit le diagnostic d'emblée car ils sont associés à une pathologie infectieuse donnée: C'est le cas des Salmonelles Majeures (S.typhietS.paratyphi) , des Brucelles , du Méningocoque et du Pneumocoque .

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-Les agents pathogènes opportunistes : Leur incrimination s'appuie sur la fréquence de leur isolement en hémoculture, la ou les portes d'entrée potentielles dans l'organisme et le statut immunitaire du patient .En effet, ces agents font partie de la flore normale du corps humain et animal et sont même parfois des saprophytes de l'environnement. Leur caractère ubiquitaire en fait de fréquents contaminants des milieux de culture et le microbiologiste ne peut statuer sur leur rôle dans le syndrome infectieux sans l’aide d’une fiche de renseignements cliniques détaillée. On suspecte souvent une ou plusieurs portes d’entrée , en particulier en milieu hospitalier. On peut distinguer entre autres, les Staphylocoques (espèceaureusou à coagulase négative), les Enterocoques mais beaucoup plus souvent des bacilles à gram négatif tels les Entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa. De même, on assiste depuis une vingtaine d'années à l'émergence croissante en milieu hospitalier, de microorganismes appelés nouveaux agents d'infection nosocomiale, connus jusqu'alors comme de banales bactéries de l'environnement : Nous citeronsAcinetobacter baumaniiet Stenotrophomonas maltophilia. Ces germes jouent un rôle non négligeable comme agent d'infections nosocomiales et sont souvent difficiles à éradiquer à cause de leur multi résistance aux antibiotiques. IIILes critères de qualité de l’hémoculture : Vu la dilution des bactéries dans le système circulatoire, on ne compte que peu de microorganismes par ml de sang en cas de bactériémie. Le nombre de microorganismes y est en moyenne de 1 à 10 bactéries par ml de sang. Par ailleurs, le prélèvement de sang ramène aussi des polynucléaires, du complément et d'éventuelles molécules antibiotiques administrées au patient. Ces facteurs limitent la viabilité et la croissance bactérienne et vont considérablement diminuer les chances de positivité de l’hémoculture. Ceci justifie trois précautions à prendre : -Prélever le sang avant toute antibiothérapie, au moment des pics fébriles -Prélever un volume important de sang par flacon d'hémoculture (7 à 10 ml) afin de bien diluer les facteurs limitants. Chez le nouveau-né , l’inoculum bactérien dans le sang est plus élevé que chez l’adulte : on peut donc limiter le volume de sang prélevé à quelques ml seulement (1 à 2 ml). Par contre, chez l’enfant, il faut un volume plus important de sang car la concentration bactérienne dans le sang , diminue avec l’âge. On recommande alors d’adapter le volume de sang mis en culture au poids de l’enfant (REMIC2007). -Effectuer plusieurs hémocultures pour ne pas "passer à côté" d'une bactériémie intermittente. Ces précautions permettront de multiplier les chances d'isoler l'agent causal. Afin de garantir la fiabilité du résultat de l’analyse, l’hémoculture doit être réalisée selon des étapes rigoureuses : 1-le prélèvement de sang : Le préleveur doit se désinfecter les mains et porter des gants (exposition aux virus HIC , HCV, HBV ). Le prélèvement doit être effectué avant toute antibiothérapie ou au cours d’une fenêtre thérapeutique .Le moment du prélèvement doit correspondre à un pic fébrile, souvent annoncé par des frissons .Si le patient présente une fièvre en plateau ou dans le cas d’un foyer microbien endovasculaire, le moment du prélèvement importe peu puisque les décharges microbiennes sont continues. Le site de prélèvement doit être soigneusement désinfecté , du centre vers la périphérie , l’aide d’un coton imbibé de Polyvidone iodée ou , en cas d’allergie à l’iode , d’Alcool à 70°. Si on utilise un produit iodé, la ponction sera faite après une à deux minutes d’effet de la solution iodée ( bactéricidie optimale). Il ne faut plus palper la veine après cette étape .On utilisera de préférence un dispositif pour hémoculture, permettant d’effectuer un prélèvement de sang en circuit fermé. A défaut, on pourra utiliser une seringue de 20 ml. 2-Les milieux : le milieu pour hémoculture est classiquement un bouillon conditionné en flacon sous pression réduite, et que l’on inocule avec le sang du patient à travers un opercule en caoutchouc .On trouve dans le commerce divers modèles de flacons d’hémoculture, les uns pour incubation conventionnelle, les autres spécifiques pour incubateurs automatisés.

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En incubation classique, diverses options sont proposées : -la présentation Biphasique (phase solide - phase liquide) retrouvée dans le modèle CASTANEDA (BIORAD) ou HEMOLINE (BIOMERIEUX). -la présentation monophasique proposée par les mêmes fournisseurs et destinée à la détection des bactéries anaérobies strictes : il s’agit d’un bouillon de culture SCHAEDLER conditionné sous vide. -L’hémoculture SIGNAL (OXOID). -Le bouillon pour hémoculture de l’Institut Pasteur d’Algérie. Classiquement, tout bouillon pour hémoculture est un bouillon nutritif enrichi de Facteurs de croissance : Peptones de Caséine et de Gélatine, Extraits de levure, NAD et Hémine, Vitamines B6, K3, Cystéine. L’atmosphère à l’intérieur du flacon est faite de C02.L’anticoagulant est le SPS. Pour garantir la qualité de l’hémoculture, il faudrait que le milieu jouisse de certaines caractéristiques : -une atmosphère enrichie en CO2 à l’intérieur du flacon, nécessaire à la culture de Brucella, Neisseria , Haemophilus… -l’anticoagulant utilisé ne doit pas exercer d’effet inhibiteur sur la croissance bactérienne : En général, on utilise le SPS ou Poly Anéthol Sulfonate de Sodium à une concentration de 0.025%, car il inhibe les effets antibactériens du sérum et des phagocytes. -on peut aussi trouver dans les flacons d’hémoculture, des additifs exerçant un effet favorable sur la croissance de certaines bactéries exigeantes (ex. l’Hémine favorise le développement des Hémophilus). On associe systématiquement 2 flacons pour chaque hémoculture réalisée : -biphasique ;un flacon aérobie type Cœur-Cervelle, mono ou -un flacon anaérobie à base de bouillon Schaedler enrichi en hémine et en vitamine K3. Avant leur utilisation, on contrôlera soigneusement la limpidité de tous les flacons d’hémoculture. 3- Nombre de flacons et volume de sang à prélever : Les prélèvements doivent être répétés afin de majorer les chances d’isolement de l’agent causal. Classiquement, on admet 2 à 3 hémocultures, c’est à dire 4 à 6 flacons (2 à 3 paires Aérobies et anaérobies sur une période de 24 h. Si on ne peut pas temporiser le traitement , on effectuera avant d’administrer les antibiotiques, 3 hémocultures espacées de 30 mn à 1 h , en choisissant le moment où le patient est fébrile (> 38°C) . Pour ce qui est du volume de sang à prélever, il doit être de 10 ml par flacon chez l’adulte, de 2 à 5 ml chez l’enfant et de 1 ml chez le nouveau-né et le nourrisson. Certains auteurs recommandent d’adapter le volume de sang prélevé au poids de l’enfant (voir tableau ci-dessous). Chez le jeune enfant , on préférera les prélèvements veineux aux ponctions capillaires des micro hémocultures, ces dernières favorisant les contaminations et ne ramenant qu’un échantillon très réduit de sang. Volume de sang à mettre en culture chez l’enfant ( 8 ) Poids de l’enfant Volume de sang (Kg) Culture 1 Culture 2 Culture 3 Aérobie Anaérobie Aérobie Anaérobie Aérobie Anaérobie ≤1 0,5 à 2 1,1 - 2 1,5 à 4,5 2,1 - 12,7 3 à 6 12,8 – 36,3 5 5 à 7 5 à 7 5 > 36,3 10 10 10 10 10 10 Le bouillon « Anaérobie » est plus riche ; on peut casser le vide pour le rendre « Aérobie ». 4- La procédure de prélèvement AER-ANAER : Le dispositif de prélèvement est constitué d’une tubulure munie à chaque extrémité , d’une aiguille permettant , l’une la ponction veineuse , l’autre l’inoculation des flacons d’hémoculture .On y note  4

aussi un système pour clamper la tubulure. Après ponction veineuse et une fois le sang ayant rempli la tubulure , on pique en premier , le flacon « ANAER ».on laisse couler le volume de sang nécessaire et on clampe . On pique ensuite le flacon « AER »et on déclampe pour laisser le sang s’écouler, puis on ôte l’aiguille du bras du patient et on laisse le sang restant dans la tubulure, couler dans le flacon « AER », entraînant de l’air à sa suite. A défaut d’un dispositif de prélèvement, on peut utiliser une seringue de 20 ml. On répartit son contenu dans les 2 flacons AER et ANAER après avoir pris soin de bien désinfecter les opercules à la bétadine .Il est important de bien ventiler le flacon « AER » car il est destiné à la culture de bactéries aérobies strictes ou facultatives .Pour cela, on peut utiliser une aiguille cotonnée que l’on insère à travers le bouchon du flacon après désinfection. L’aiguille sera ôtée après quelques minutes. 5- L’acheminement au laboratoire : Les flacons d’hémoculture sont correctement étiquetés avec nom, prénom du malade, service d’hospitalisation, date, heure du prélèvement et température du patient au moment de l’hémoculture. Ils sont rapidement acheminés au laboratoire d’analyse , de préférence enveloppés dans du coton afin de les maintenir à une température proche de celle de l’organisme .Ils sont immédiatement placés à l’étuve à 37°C. Une fiche de renseignements cliniques doit impérativement accompagner les flacons vers le laboratoire .Le clinicien doit y mentionner , à côté des renseignements de base : nom, prénom , âge , service d’hospitalisation , le ou les diagnostics évoqués, particulièrement l’Endocardite infectieuse, la Brucellose ou la Leptospirose de même que le traitement antibiotique en cours ou datant de moins de 7 jours . 6- suivi des flacons d’hémoculture : ème Au laboratoire , les flacons sont examiné chaque jour à partir de la 6 heure d’incubation , à la recherche d’un signe de culture . La surveillance des flacons est visuelle , basée sur la recherche d’un trouble , d’un voile en surface, d’une hémolyse , d’un coagulum , de dépôts blanchâtres floconneux au fond du flacon ou de particules adhérentes sur sa paroi interne. En cas de flacon biphasique (CASTANEDA) , l’apparition de colonies sur la paroi gélosée pose le diagnostic d’hémoculture positive.  Différents aspects du bouillon d’hémoculture en cas de positivité Aspect macroscopique Bactérie en cause TurbiditéBacilles à Gram – aérobies Staphylococcus sp. Bacteroïdes sp. HémolyseStreptococcus sp. Staphylococcus sp. Listeria monocytogenes Clostridium sp. Bacillus sp. Production de gazBactéries aeroanaérobies ou anaérobies strictes CoagulumStaphylococcus aureus Colonies au fond du flaconStreptococcus sp. Nocardia sp. Les flacons d’hémoculture ne sont jamais ouverts ; l’isolement et l’identification des agents infectieux sont réalisés à partir d’un échantillon prélevé par ponction à la seringue , de chaque flacon. Toutes les manipulations se font sous hotte bactériologique à flux laminaire. Le port d’un masque et de gants est indispensable vu le risque de transmission au manipulateur, de certains germes dangereux (exemple Brucella). Au moindre signe de culture, on effectue une coloration de Gram sur un échantillon prélevé par ponction aseptique de l’opercule à l’aide d’une seringue stérile. L’examen direct ainsi réalisé va permettre de reconnaître la morphologie de l’agent bactérien présent dans le flacon ce qui peut orienter l’identification du germe .Cette information est alors

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immédiatement transmise au clinicien car elle peut lui permettre d’instituer un traitement antibiotique non encore entrepris ou encore de rectifier une antibiothérapie probabiliste . Des prélèvements d’échantillons à partir de chaque flacon sont ensemencés parallèlement sur des milieux de culture .On les effectue à la moindre suspicion de culture, de façon systématique à 18-24 ème h , 5-6 jour et à la fin de la période de surveillance des flacons , qui est généralement de 10 à 15 jours. Certains germes cultivent sans trouble du bouillon, d’autres risquent de s’autolyser avec le temps. Les étalements de ces échantillons se font sur milieu au sang frais et milieu au sang cuit , auxquels on peut adjoindre d’autres milieux en fonction des résultats des examens microscopiques . ème Ces milieux de culture sont incubées sous Co2 pendant 48 h et examinées à la 24 heure puis à la ème 48 heure. Pour chaque flacon positif, on détermine : -la morphologie des colonies -les tests à l’oxydase et à la catalase -une identification biochimique et antigénique -des tests de sensibilité , CMI 7- Hémocultures spécifiques : Agents recherchés Repiquage sur milieux de culture suivants T° et durée Tests d’incubation d’identification Brucella sp37°C Oxydase+Columbia au sang frais Columbia au sang cuit 48h -72h S catalase+ (autres : TSA+5%sérum de bœuf ou Brucella Agar ) Sous 5% CO2 Urée + Campylobacter sp37°C Oxydase+Columbia au sang frais Columbia au sang cuit 3- 4jrs 5% CO2 (autres : milieu de Skirrow ou Butzler ou Karmali) Microaérophilie Legionella spBCYE 37°C Voir cours 15jrs 5%CO2 HACCEK37°C Voir Columbia au sang cuit cours Columbia au sang cuit +PVX 4jrs S/CO2 Abiotrophia spColumbia + sang frais+strie de Staph ( Satellitisme) 37°C Oxydase – Granulicatella spAutres : Columbia +sang frais+ 0,001% Pyridoxal 3jrs S/CO2 Catalase - Enrichissement sur TODD HEWITT + PVX Bartonella quintanaPrélèvement de sang sur tube hépariné OuUtilisation du système de centrifugation-lyse Bartonella henselaeCulot de centrifugation mis en culture sur Columbia 37°C 6 semaines PCR +sang frais de mouton ou de lapin 5% CO2 Mise en culture sur lignée cellulaire (cellules 37°C 10 jrs /C02 IFD Ac mc endothéliales ) Leptospires Prélèvement de sang sur tube hépariné Examen Milieu au Tween + Albumine en tubes 30°C à l’obscurité 1X semaine  2 mois Micro-fond noir Mycobactéries Hémoculture en Bact/alert- flacon d’hémoc. spécifique Voir cours pour Mycobactéries Levures Sabouraud 30°C 1 mois auxanogramme Mycoplasmes Culture en bouillon PPLO (Pleuropneumoniae like 37°C Ureaplasma organisms) ou en gélose A3 Microaérophilie  3 jours 8- Antibiogramme d’urgence : On peut effectuer un antibiogramme directement à partir d’une hémoculture positive en réalisant un inoculum équivalent à 0,5MF à partir du bouillon d’hémoculture .Un gélose Mueller-Hinton est inoculée par technique « d’inondation ». La corrélation avec l’antibiogramme normalisé serait retrouvée dans 95% des cas.  6

9- Cas particulier du cathéter vasculaire ( 2) : La bactériémie sur cathéter vasculaire représente actuellement une cause croissante d’hémocultures positives, avec la multiplication des porteurs de cathéters sur terrain immunodéprimé tels les patients traités par antimitotiques et immunosuppresseurs. L’ablation du cathéter peut faire disparaître les bactériémies .La mise en culture du cathéter retrouve alors le même agent microbien que celui isolé par hémoculture , qui est souvent un germe de la flore cutanée (SCN,Propionibacterium, Micrococcus , Bacillus….) . La technique d’analyse microbiologique du cathéter retiré peut être : a)Semi-quantitative :technique de MAKI et coll ,1977 : -rouler la surface externe du KT sur un milieu de culture solide ;incuber les géloses 24-48h -compter les colonies -seuil de positivité : 15 UFC/ml -spécificité :20-50%sensibilité :100% b)quantitative : technique de CLERI ou de BRUN-BUISSON ,1987 -tremper les 5 derniers centimètres du KT dans 1 ml de sérum physiologique -agiter le tout au vortex pendant 1mn ème ème -, 1/100 )ensemencer en milieu solide pour culture quantitative (pur , 1/10 -seuil de positivité : 1000 UFC/ml -sensibilité :97% spécificité :88% V Interprétation : 1-Isolement d’une bactérie pathogène spécifique dans au moins une hémoculture : Il est suffisant pour poser le diagnostic d’une maladie infectieuse déterminée. C’est l’interprétation la plus simple .Tel en est le cas deSalmonella typhi ouSalmonella paratyphiaux fièvres associées typho-paratyphoïdes ou deBrucella spassociée à la Brucellose. 2-Isolement d’une bactérie pathogène opportuniste :Sachant qu’il s’agit d’un microorganisme commensal ou saprophyte , il faut s’assurer que sa présence dans l’hémoculture n’est pas liée à une contamination accidentelle du flacon lors de l’inoculation par le sang du malade. L’isolement répété de la même souche bactérienne dans plusieurs hémocultures (au moins 2), l’existence d’une porte d’entrée (cathéter, sonde) ou d’un foyer tissulaire (Abcès, LCR…) au niveau desquels on retrouverait la même souche bactérienne, l’existence d’un terrain propice à un sepsis par un tel agent pathogène opportuniste (post-opéré, greffé, prématuré ou diabétique …) sont autant d’arguments en faveur de son incrimination par le microbiologiste :  On pensera donc à une infection véritable si : -le même germe est retrouvé dans 2 flacons d’un même prélèvement (ex.Klebsiella , Enterobacter, Serratia , Pseudomonasaeruginosa, Staphylocoques à coagulase négative ) -pratiquées lors de ponctionsle même germe est cultivé dans plusieurs hémocultures différentes ; -en cas d’hémoculture rapidement positive -le même antibiotype ou le même biotype sont retrouvés dans des hémocultures différentes. 3-L’isolement de plusieurs bactéries différentes : L’hémoculture est en règle monomicrobienne cependant , on peut parfois observer l’isolement d’espèces bactériennes différentes dans des hémocultures successives chez un porteur de cathéter vasculaire , chez l’immunodéprimé ou le sujet sous chimiothérapie anti-cancéreuse.

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Interprétation d’une hémoculture : différentes situations Incrimination certaine Bactérie Incriminer l’agent quelque soit le nombre de flacons positifs : Pathogène -S.typhi, S.paratyphi, Brucella sp. spécifique -Listeria monocytogenesetCampylobacter jejuni(terrain +++)  -H.influenzae, N.meningitidis .Streptococcus A, B , S.pneumoniae, Bactérie •Incriminer si plusieurs hémocultures positives Pathogène •Minimum de 2 hémocultures espacées positives au même germe : opportuniste -Staphylococcus aureus -Pseudomonas aeruginosa -Acinetobacter sp. -Entérobactéries :E.coli , KP , Serratia marcescens  Enterobacter sp.  Proteus sp. -Anaérobies stricts :Clostridium perfringens  Bacteroïdes fragilis -Levures :Candida albicans •Rechercher la ou les portes d’entrée du germe Incrimination à discuter er 1 cas: 2 flaconsespacés « positifs » Incriminer le germe Staphylococcus coag ème Propionibacterium2 cas: 1 ou 2 flaconsde la même hémoculture« positifs » : Streptococcus alpha •Services Oncologie ou Réa ou présence d’un KT : Micrococcus sp. Identifier le germe + antibiogramme + demander d’autres hémoc Bacillus sp. rechercher la ou les portes d’entrée et/ou culture de KT + •Autres services : Concertation avec clinicien  Souillure probable ( ?) Hémocultures Vérifier TERRAIN : polymicrobiennes •Immunocompétent Souillure (faute d’asepsie) •Immunodéprimé (Hémopathie, brûlé…) Infection polymicrobienne 4-Les hémocultures négatives : Il est fréquent de constater une négativité des hémocultures alors que la clinique et les examens paracliniques évoquent un syndrome infectieux bactérien . L’echec de l’hémoculture peut être due à la prise préalable d’antibiotiques , à l’inoculation d’une quantité trop faible de sang , à un milieu pour hémoculture de qualité médiocre , à une incubation trop courte ou à l’utilisation de milieux de culture inappropriés. D’autres causes doivent être évoquées : -Fièvre non infectieuse (néoplasie, allergie, collagénose…) -Infection virale , tuberculeuse -Rickettsiose,Bartonellose, Chlamydiose (voir les hémocultures spécifiques) 5- Le diagnostic des endocardites infectieuses : L’endocardite infectieuse est l’infection de la tunique interne du cœur .Le sang imprégnant continuellement l’endocarde infecté, il véhicule de façon permanente les germes responsables de l’infection : Il y a bactériémie continue. Le diagnostic de l’endocardite infectieuse se base sur une association de critères cliniques, microbiologiques, biologiques et histologiques : Ce sont les critères de DUKE , modifiés en 2000 par Li et Sexton. Les hémocultures font partie des critères microbiologiques.  8

Selon les critères modifiés de DUKE, l’endocardite infectieuse est :  1) CERTAINE :  a- SOIT en présence d’une preuve histologique ou microbiologique : •Germerévélé par l’examen histologique ou la culture de la valve  ou •L’histologie de la valve ne retrouve pas le germe mais retrouve des lésions typiquesd’endocardite infectieuse b-SOIT en présence d’une association de 2 critères MAJEURS Ou  1 critères MAJEUR et 3 critères MINEURS Ou  5 critères MINEURS 2) POSSIBLE : en présence d’une association de 1 critère MAJEUR et 1 critère MINEUR Ou  3 critères MINEURS 3) EXCLUE : •Autre diagnostic retrouvé ou •Disparition des signes cliniques après≤4 jours d’antibiothérapie ou •Absence de preuve histologique ou microbiologique à la chirurgie Les hémocultures positives représentent des critères majeurs ou mineurs selon la nature du germe isolé (voir critères modifiés de DUKE çi-dessous). Critères modifiés de DUKE pour le diagnostic de l’Endocardite Infectieuse : A Critères Majeurs : 1:Hémocultures positives  àStreptocoques viridans,Streptococcus bovis, GroupeHACCEK,Staphylococcus aureus, ouEnterococcussp.en l’absence de foyer primaire ) : à raison de : •espacées de plus de 12heures 2 séries ou ère •3 à plus de 4 séries dont la 1 et la dernière sont espacées≥1h  àCoxiella burnetiititre d’anticorps antiCoxiella: 1 seule hémoculture positive ou un antiphase I >1 :800 2 Echocardiographie:Echocardiographie positive à EI ( critère non détaillé ici)  Nouveau souffle de regurgitation ( critère non détaillé ici) B Critères mineurs : 1Cardiopathie à risque 2Toxicomanie intraveineuse 3Fièvre (T°≥38°C) 4Facteurs vasculaires : Embolies artérielles majeures, infarctus pulmonaire septique , anevrismes mycotiques , hémorragies intracrâniennes , hémorragies conjonctivales , lesions de Janeway.

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5Facteurs immunologiques : Glomerulonephrite, nodules d’osler, tâches de Roth, Facteur rhumatoïde 6Microbiologie : -critère majeur (mais ne vérifiant pas la définition d’un Hémocultures positives sauf Staphylococcus coagulase négative isolé dans une seule hémoculture ou encore isolement d’un microorganisme non susceptible de causer une EI )  ou -preuve sérologique d’une infection active par un microorganisme plausible

7une EI mais ne vérifiant pas la définition d’unEchocardiogramme compatible avec  critère majeur. VI Aspects récents des techniques d’hémoculture :  1-Limites de l’hémoculture classique :  - Manque de sensibilité (germes à croissance lente)  - Délai de positivité prolongé (3-5 jours) 2-Techniques permettant d’améliorer la sensibilité des hémocultures :  - Coloration à l’Acridine orange : •Avantages : coût faible, technique rapide •Limites : technique lourde, faible spécificité, faible sensibilité  - ISOLATOR ou technique de Centrifugation-lyse : •Avantages : Délai de positivité diminué •Limites : A mettre rapidement en culture  Contamination +++  Sensibilité faible  - Résines : Elles retiennent les molécules antibiotiques véhiculées par l’échantillon de sang prélevé chez le patient.  - Automates pour hémoculture : Détection de C02 BACTEC 460 (C14) , BACTEC NR 660(autres) , BACT/ALERT (système colorimétrique). Conclusion : L’hémoculture est un examen incontournable en maladies infectieuses. C’est la clé de voûte du diagnostic étiologique de tout syndrome infectieux fébrile inexpliqué. Sa fiabilité est étroitement dépendante de la procédure de prélèvement sanguin et de la qualité des flacons d’hémoculture. Actuellement, de plus en plus de microorganismes saprophytes ou commensaux sont isolés par hémoculture en raison de la recrudescence des malades immunodéprimés et de la fréquence croissante d’utilisation des cathéters vasculaires. La grande diversité de ces agents (et leurs exigences nutritives variées) fait qu’il n’y a pas de milieu universel en matière de flacon pour hémoculture. Il s’agit donc de choisir les espèces microbiennes à rechercher en fonction de l’anamnèse et du tableau clinique et de leur mettre à disposition, les milieux pour hémoculture appropriés. Ceci est devenu possible grâce à l’avènement des automates qui, en plus de réduire significativement le délai de positivité des hémocultures, mettent à la disposition du médecin une large gamme de milieux pour hémoculture spécifiques à différentes espèces microbiennes.

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Bibliographie : 1- BARRAU K , BOULAMERY A , IMBERT G, CASALTA JP , HABIB G, MESSANA T, BONNET JL, RUBINSTEIN E and RAOULT D. Causative organisms of infective endocarditis according to host status Clin Microbiol Infect 2004; 10: 302-308 2- BLOT F Texte des experts : Diagnostic des infections liées aux cathéters veineux centraux ème Actualité 2002 de la 12 conférence de consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence (internet) 3- FAUCHERE JL Examens Bactériologiques au cours des septicémies  in Bactério-fiches Edition Ellipses 1990 72-78 4- HEIRO M , HELENIUS H, MAKILA S, HOHENTHAL U, SAVUNEN T, NIKOSKELAINEN J , KOTINAINEN P. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980- 2004 Heart 2006; 92: 1457-1462 5- LOULERGUE J , AVRIL JL ,OMWANGA D Hémocultures in Bactériolgie Médicale , techniques usuelles B.Carbonnelle and al Ed SIMEP 1987 41-45 6- MIELE P S, KOGULAN P K, LEVY C S, GOLDSTEIN S, MARCUS K A,SMITH M A et coll Seven cases of surgical native valve endocarditis caused by coagulase-negative staphylococci: An underappreciated disease American Heart Journal Vol 142, Issue 4, October 2001 , P:571-576 7- REIMER LG , WILSON ML AND WEINSTEIN MP Update on detection of Bacteremia and fungemia Clin. Microb. Rev. 1997 , 10 , 3 , 444-465 8- Rémic : Référentiel en microbiologie médicale (Bactériologie et Mycologie) ème 3 édition 2007 par le groupe Rémic de la Société Française de Microbiologie 9- SNYDER JW , BENZING KS , MUNIER GK AND AL Clinical comparison of non vented aerobic BacT/Alert blood culture bottle and Standard Aerobic Bottle for detection of microorganisms in Blood J. clin. Microb. 2000 38 , 10 , 3864-3866 10- VANDEPITTE J , ENGBACK K , PIOT P , HEUCK CC Sang in Bactériologie Clinique : Techniques de base pour le laboratoire OMS Genève 1994 21-25

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