cours MIF malaise et lipothymie [Mode de compatibilité]

Romeo Romain

Description

e2 cycle – MIF – DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève. Année Universitaire 2008-2009Objectifs1. Citez les définitions de : syncope, PDC brève et lltypothhymieLipothymie, syncope et perte 2. Connaitre la démarche diagnostic (reco HAS)de connaissance brève3. Énumérez les principales étiologies4. Prescrire les principaux examens complémentaires en fonction des étiologiesH Blain, E Ferreira-Da Mota 5.5. Connaître lesles principesprincipes dduu ttraitementraitement en fonction des étiologiesMalaise : définition Malaise : définitionDevant la persistance d’un symptôme au • Malaise = symptomatologie brutale et décours du mallaise ou dè dès qu’il’il existe un isolée, s’accompagnant de troubles signe d’accompagnement (céphalée, transitoires de la conscience avec douleur thoracique, hypotension ….), hypotonie et éventuellement chute. le malaise doit être considéré comme • Symptomatologie totalement régressive, révélateur d’une pathologie ou ou comme un avec restitution ad integrum en dehors signe de gravité.d’une asthénie persistante(Mise ligne 14/01/09 – LIPCOM-RM) Pr Blain & Dr FerreiraFaculté de Médecine Montpellier-Nîmese2 cycle – MIF – DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève. Année Universitaire 2008-2009définitions• Syncope: PDC complète brutale brève, à début rapide, de durée généralmengénéralment brève, spontspontanémenanément résolutrésolutive, ive, s’accompagnant d’une perte du tonus postural ...

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• Langue: Français

Extrait

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cycle –MIF– DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève.

Pr Blain &

, de connaissance brève

H Blain, E FerreiraDa Mota

Malaise : définition

Malaise = symptomatologie brutale et isolée, s’accompagnant de troubles transitoires de la conscience avec hypotonie et éventuellement chute.

Symptomatologie totalement régressive, avec restitution ad inte rum en dehors d’une asthénie persistante

Dr Ferreira

1.

2. 3. 4.

Année Universitaire 20082009

Objectifs

Citez les définitions de : syncope, PDC brève et ypo ym e Connaitre la démarche diagnostic (reco HAS) Énumérez les principales étiologies Prescrire les principaux examens complémentaires en fonction des étiologies des étiologies

Malaise : définition

Devant la persistance d’un symptôme au cours u ma a se ou s qu ex s e un signe d’accompagnement (céphalée, douleur thoracique, hypotension ….),

le malaise doit être considéré comme révélateur d’une pathologie ou comme un signe de gravité.

Mise li ne 14/01/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes

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cycle –MIF– DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève.

Pr Blain &

définitions

Syncope: PDC complète brutale brève, à début rapide, de s’accompagnant d’une perte du tonus postural avec un retour rapide et spontané à un état de conscience normal. – Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère – Parfois chute +/ traumatique – Parfois convulsions et perte des urines si durée >15s – Sd d’Adams Stokes = syncope à l’emportepièce en rapport avec un BAV complet

Lipothymie :sensation imminente de perte de connaissance sans PDC = même valeur que la syncope

PDC brève:syncope dont certains critères peuvent manquer: l’absence de prodromes, retour rapide à un état de conscience normal, absence de séquelles

Généralités

Symptômes fréquents 3 à 10 % dans les SAU et 1 à 3% des admissions En France 1,21 % des admissions aux urgences 58% des patients sont hospitalisés Causes hétérogènes, multiples, parfoisgraves Intérêt d’un bon interrogatoire ++++ Prévalence  8/1000 personnes entre 3545 ans Récurrence : 35 % Mortalité  24 % si causes cardiaques  3 à 4% autres étiologies

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Interrogatoire ++++ Permet lediagnostic dans 50 % des cas

Interrogatoire du malade,

Interrogatoire policier

1er épisode ou malaise identique

antécédents personnels et familiaux

traitement en cours +++ (20 % des malaises sont iatrog nes)

prise de toxiques

recherche d’ATCD personnels ou familiaux de cardiopathie

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Les circonstances r sence e pro romes e e type La survenue (position, activité, insomnie, stimulation lumineuse, stress …) Signes d’accompagnement – mouvements anormaux, – manifestations respiratoires, – anomalies du pouls … Durée de la PC

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Examen clinique ++++ Signes non spécifiques ’ Pouls TA aux deux bras Examen cardiovasculaire : – Auscultation cardiovasculaire – Palpation des trajets vasculaires et massage sinocarotidien  ’ ’ Examen neurologique Morsure de langue et perte des urines

Les questions

La erte de connaissance estelle liée ou non à une syncope ? Existetil une cardiopathie sous jacente ? Existetil des données cliniques mpor an es or en an vers un diagnostic étiologique. – Hospitalisation ou non

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Examens complémentaires ?

1. ECG?s stémati ue (recommandations) rentabilité faible 3 à 15% mais gravité des causes cardiaques … monitorage ECG ?

Critères de gravités

Etiolo ie cardia ue Age > 70 ans Polypathologie et comorbidité Absence d’anamnèse précise H otension orthostati ue sévère Lésions traumatiques

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Ex complémentaires de seconde intention Explorations électrophysiologiques: syncope + rou es e con uc on ou car opa e sousjacente Épreuve d’effort Tilt test Coronaro, ventriculo isotopique…

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Ex complémentaires de première intention ECG ECG haute amplification : recherche de potentiels tardifs ventriculaires +++ (source d’arythmie) Recherche d’une cardiopathi e sousjacente: échodoppler cardiaque, Rx thorax Biologie standard : glycémie, calcémie, Ph, Mg, Na, K+ En cas de suspicion de troubles neuro : scanner cérébral, doppler vx du cou, EEG

Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagale Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique

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Bradycardie et troubles de la conduction = PM si symptomatique

À l’étage sinoauriculaire: médicaments+++ – Dysfonction sinusale : BC + BSA (pause sinusale ou bloc sinusal avec rythme jonctionnel). – Dysfonction sinusale + TSV= maladie rythmique auriculaire A l’étage nodal : BC jonctionnel (dysfonction sinusale) ou FA avec rythme ventriculaire lent = bradyarythmie À l’étage auriculoventriculaire: – BAV 2ème degré Mobitz II (2/1 ou plus) et BAV 3 fréquents Si présence d’un PM: rechercher un défaut de stimulation par: – Dysfonctionnement du boîtier : panne ou usure – Réglage inapproprié – Déplacement ou rupture de sonde ventriculaire – Élévation du seuil de stimulation ventriculaire

Tachycardies et TDR

TSV: si Tachycardie sinusale, flutter, AC/FA, tachycardie jonctionnelle par réentrée (faisceau de Kent) rechercher:  Dysfonction VG (FE<30%)  Voie accessoire  Tachycardie à conduction ventriculaire rapide : AC/FA++, flutter  Une dysfonction sinusale (BC, pauses sinusales et TC)

TV: surtout dans les myocardiopathies (ischémique, dilatée, hypertrophique…)   2 affections rares: – syndrome de Brugada : TV, FV mort subite, sujet jeune masculin, caractère familial (mutation génique sur canal sodique transmb), diagnostic ECG : BBDt + susdécalage ST convexe V1 V2 V3, TTT=défibrillateur implantable – La dysplasie ventriculaire droite arythmogène: TV, FV, mort subite,transf. d’ilôts myocardiques en tissu adipeux et fibreux à l’adolescence, mutations génétiques, diagnostic ECG + écho, TTT défib. implant

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Principales causes de syncope et PDC brève

Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagale Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique

Torsades de pointes : syncope fréquente,congénital ou acqu s, avor s e par ong:

– Trouble métabolique : hypoK, hypoCa, hypoMg – Médicaments : antiarytmiques, antihistaminiques H1, prokinétique, macrolides, psychotropes

: ce n es pas une syncope au sens vra car pas de réduction spontanée. On parle de mort subite ressuscitée » si récupération après un CEE

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Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagale Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique

Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagales Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique

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Obstacle à l’éjection ou au remplissage cardiaque

Causes rares, parfois caractère positionnel (myxome)

– Obstructions à l’éjection du cœur gauche  RA serré  Myocardiopathies hypertrophiques obstructive  Thromboses occlusives de prothèse valvulaire  Tumeurs obstructives de l’OG: myxome, thrombose, végétations

– Obstruction du cœur droit  EP  HTAP sévère  RP  tamponnade

Syncope vasovagale

Cause fréquente (10 à 40% de l’ensemble des syncopes) 3 formes : cardioinhibitrice, vasoplégique, mixte Sujet jeune, perprandial, lors d’une douleur intense, atmosphère chaude, en présence d’une foule, après un stress ou un exercice Précédée de prodromes: flou visuel, picotements diffus, bâillement, pâleur, sueurs, nausées.. Pendant le malaise: h oTA, BC, reversible a rès atro ine Pas de confusion postcritique mais asthénie prolongée Lors du passage en orthostatisme rapide : récidive Diagnostic clinique, pronostic bon Diagnostic différentiel = IDM inf Intérêt du tilt test pour déclencher les malaises

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Principales causes de syncope et PDC brève

Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagales Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique

Principales causes de syncope et PDC brève Syncopes d’origine cardiaque: – Troubles du rythme – Obstacle à l’éjection ou au remplissage Syncopes vasovagales Syncopes de cause vasculaire: – hypoTA – Hypersensibilité sinocarotidienne – Vol sousclavier Syncopes réflexes (miction, toux, défécation, déglutition) PDC brève non cardiovasculaire – Origine neurologique – Origine psychiatrique – Origine métabolique

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Causes vasculaires

Hypotension orthostatique:  ’ – Iatrogénie, insuff veineuse, hypovolémie, dysautonomie primitive ou secondaire Hypersensibilité carotidienne – Syncopes lors des mouvements de la tête, lors du rasage ou de l’ajustement de la cravate – Diagnostic= massage carotidien – Forme cardioinhibitrice: pause >3s – Mixte Syncopes réflexes – Idem syncopes vasovagales – Miction, toux, déglutition, défécation, stimulation muqueuses

Causes non cardio vasculaires de PDC brève

À considérer comme diagnostic différentiel

Psychiatrique: hystérie, attaque de panique

Neuro:Épilepsie, narcolepsie, catalepsie, AIT territoire vertébrobasilaire (sauf dropattacks)

Métabolique ou toxique : hypoG, intox au CO, alcoolisme aigu

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e 2 cycle –MIF– DCEM3 – Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève.

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En pratique

Interrog, ex clinique, ECG Recherche d’hypoTA ortho, +/massage sinocarotidien

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