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Plan du coursCours de médecine sociale et • Pronosticpréventive 4ème année• Etudes d’observation12.01.2005 – Etudes de cohortes– Etudes cas – témoins (rapport de cotes / odds ratio)• Lecture d’un article : approche, interprétation des tests statistiques• Epidémiologie des maux de dos– Fréquence de survenueDorsalgies - Pronostic– Facteurs de risque des dorsalgies– PronosticEtudes d’observation• Présentation d’une situation cliniqueB. Burnand, R. Darioli • Aspects socio-économiques, assécurologiques• Prise en charge– Diagnostic / Traitement / Prévention du passage à la chronicitéEvénements Personne en Survenue d’un ultérieursPronostic Bonne santé infarctus (outcomes)• Prédiction de l’évolution future d’une Décèsmaladie Risque Pronostic SymptômesRevascularisation– Probabilité de guérison, de survieNouvel infarctusFacteurs Facteurs de– Risque de complications, de décès Fonctionde risque Pronostic*Qualité de vie• Probabilité de survenue d’un Age accru Age accruSexe masculin Sexe masculinévénement dans le futurTabac Tabac– Probabilité : groupe # individu * moins bonHypertension artérielle Hypotension artériellepronostic– Risque # pronostic LDL ++ / HDL – Insuffisance cardiaqueInactivité physique Troubles du rythmeAdapté de Infarctus antérieur Fletcher et alChronologie Relation tabac lombalgies : cohorte• Déroulement de la vie des individusLombalgies • Déroulement de l’étude dans le tempschroniques– Plan de l’étude• transversale / prospective / ...

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Langue Français

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Cours de médecine sociale et préventive 4ème année 12.01.2005
Dorsalgies  Pronostic Etudes d’observation B. Burnand, R. Darioli
Pronostic Prédiction de l’évolution future d’une maladie – Probabilité de guérison, de survie – Risque de complications, de décès Probabilité de survenue d’un événement dans le futur – Probabilité : groupe # individu – Risque # pronostic
Chronologie Déroulement de la vie des individus Déroulement de l’étude dans le temps – Plan de l’étude  transversale/ prospective / rétrospective – Organisationde l’étude  passé/ présent / futur – Collecte des données  prospective(“prolective”) / rétrospective (“retrolective”) Temps du calendrier – Début, fin de l’inclusion, de l’étude Temps de l’étude – Temps zéro : événement, inclusion, début traitement
Plan du cours
Pronostic Etudes d’observation – Etudesde cohortes – Etudescas – témoins(rapport de cotes / odds ratio) Lecture d’un article :approche, interprétation des tests statistiques Epidémiologie des maux de dos – Fréquencede survenue – Facteursde risque des dorsalgies – Pronostic Présentation d’une situation clinique Aspects socioéconomiques, assécurologiques Prise en charge – Diagnostic/ Traitement / Prévention du passage à la chronicité
Personne en Bonne santé
Survenue d’un infarctus
Evénements ultérieurs (outcomes)
Décès Risque PronosticSymptômes Revascularisation Facteurs FacteursdeNouvel infarctus de risquePronostic*Fonction Qualité de vie Age accruAge accru Sexe masculinSexe masculin Tabac Tabac * moins bon Hypertension artérielleHypotension artérielle pronostic LDL ++ / HDL –Insuffisance cardiaque Inactivité physiqueTroubles du rythme Adapté de Infarctus antérieur Fletcher et al
Relation tabac lombalgies : cohorte
Lombalgies chroniques Expo. OuiNon IncidenceExp 50 / 350 = 0,143 Tabac Oui 50 300350 Incidence NExp Exp 50 / 650 = 0,077 Non 50 600650 NExp Rapportde risque RR = 0.143 / 0,077 100 9001000 RR = 1,86
1
Relation tabac lombalgies : castémoins
cote / odds cas Lombalgies 90 / 110 = 0,818 chroniques Expo. OuiNoncote / odds témoins 50 / 650 = 0,077 Tabac cas témoins Oui 9060 150Rapport de cotes odds ratio OR = 0,818 / 0,429 Non 110140 250 OR = 1,91 OR = 200 200400 90140/60011 Incidence < 510%
Forces des études prospectives
Estimation d’une incidence Investigation de causes potentielles de maladies: évaluation d’un lien de causalité (facteurs mesurés avant la survenue d’un événénement) Possibilité de mesurer les déterminants de manière valide, fiable et précise Mesure appropriée pour les événements mortels et relativement fréquents Permet d’examiner plusieurs maladies dans la même étude
Etude de cohorte rétrospective
Hulley 2001
Etude de cohorte prospective
Hulley 2001
Faiblesses des études prospectives
Durée parfois longue Populations pas toujours stables Coût (temps et argent) Inapproprié pour événement rare Evolution chronologique des déterminants Modalités d’assemblement de la cohorte (selon événement) Parfois éthiquement cohorte indéfendable Validité dépend fortement du taux de participation
Faiblesses des cohortes historiques
Difficultés de mesure de l’exposition – Systématisation, définition – Méthode obsolète – Changement d’état (migration !) Difficulté de suivi – Pas de contact régulier possible – Refus de participer (sélection possible !)
2
Etude Cas – Témoin
Forces des études castémoins
Conviennent pour – maladies rares / exceptionnelles – à longue latence En général: – nombre de patients restreint – rapidement conduit – coûts limités Permet d’examiner diverses hypothèses et facteurs de risque Plus facile à répéter Peu de problèmes éthiques
Lire, littérature médicale
Différents modes de lecture – se maintenir au courant – journal de spécialité, société – réponse à question clinique  utilitaire, rapide : meilleure source d’information  revue systématique Que lire – quelle sources d’information ? – comment lire ?
Avantages et inconvénients des études castémoins et de cohortes
Avantages Inconvénients  Conclusions Plus coûteuses Etudes quant à la causalitéque les études observation meilleures que pourdescriptives nelles en études descriptivestransversales général non comparatives  Identification  Risques a priorides facteurs considérables de de risque et des biais et d’effets de états de santé confusion étudiés
Faiblesses des études castémoins
Ne permet pas de calculer des taux d’incidence Représentativité des cas et des témoins Difficulté de trouver le témoin parfait Risque élevé de biais – d’information (mémoire) – de sélection (notamment si l’on ne prend pas les cas incidents  survivants) Inapproprié pour expositions très peu fréquentes Séquence temporelle entre cause et effet parfois incertaine
Lire : valeurs des sources d’information Données InformationRelevance
Revues, aticlessecondaires éduc., éditoriaux Recherche analogique laboratoire Recherche primaires sujets sains directe Recherche clinique
faible
forte
Fletcher RH et al 1996
3
Lire (un article) : comment ?
Titre Résumé Méthode – Question posée – Lieu, type de patient – Adéquation et qualité et méthodologique Résultats
Conclusions
Orientation, exclusion – inclusion
Evaluation de la valeur de l’étude : «puisje la lire ?»
Examiner et juger les résultats Non, votre propre conclusion !
Signification clinique (quantitative)
Quelle différence ou rapport de risque ou NNT considérezvous comme cliniquement ou quantitativement significative ? Mortalité (fonction de l’âge ?) Morbidité majeure (AVC, infarctus) Morbidité faible (rhume, effet secondaire mineur)
Test statistique formule générale
n Z = d v
d = différence v = variance n = nombre de sujets
plus Z est grand, plus la valeur P est faible
Stabilité d’un résultat
33% vs 60%
12% vs 14%
Signification quantitative J Clin Epidemiol 1990;43:1273 Décision :Rapport deOdds ratioCoefficient de 2 moyennesde 2 tauxcorrélation Significatif + 1.202.2 0.32
++
+++
1.35
2.00
2.5
4.0
Intervalle de confiance
0.45
0.60
Confidence interval : 95% CI Moyenne X ± 1,96 SE – SE standard error = erreur type : s /n s /n1 proportion, différence, rapport interprétation : si la valeur nulle (0 pour différence ou 1 pour rapport) ou la valeur de référence n’est pas incluse dans l’intervalle, le résultat est considéré comme statistiquement significatif
4
Intervalle de confiance
Exemple Prévalence sur 12 mois de douleurs lombaires Population VaudFribourg 19923, 3’227 participants (étude MONICA) Femmes : 50,4% (95% CI: 47,1  53,7%) Hommes : 43,1% (95% CI: 39,8  46,5%)
Santos Eggimann B et al Spine, 2000;25:2473
Stabilité d’un résultat
33% vs 60%
12% vs 14%
1/3 vs 3/5P=0.51
360/3000 vs 420/3000 P=0.022
Prévalence et incidence sur la «vie entière» des lombalgies dans diverses études transversales
Table 1. Prevalence and lifetime incidence of lowback pain in crosssectional studies a
Andersson GBJ Lancet 1999;354:581
Intervalle de confiance
Exemple Facteurs de risque de lésions dorso lombaires chez collaborateurs chaîne de magasins Rapport de risque, incidence Femmes : 1,00(référence) Hommes : 1,19(1,03 – 1,39) – rapport ajusté pour autres facteurs de risque
Epidémiologie des dorsalgies Dorsalgies: incidence, vie entière70 – 85% Dorsalgies: incidence, année15 – 45% Lombalgies: incidence, vie entière45 – 70% Lombalgies: prévalence ponctuelle12 – 20 (35)% Cause des jours d’absentéisme1015% Dorsalgies chroniques :femmes 7.0 prévalence annuellehommes 5.7 Andersson GBJ Lancet 1999;354:5815
e of back pain a
Andersson GBJ Lancet 1999;354:581
5
Prevalence of low back pain lasting more than 7 cumulated days over the preceding 12 months in the general population of Vaud–Fribourg and Ticino* by age and gender. *The age groups of 25 to 34 years and 65 to 74 years were not represented in Ticino. Santos Eggimann B et al Spine, 2000;25:2473
Maux de dos
Consultations fréquentes (services d’urgence, cabinet, médecine conventionnelle et alternative) Coûts élevés – Directs – Indirects (surtout si passage à chronicité) – Intangibles
Facteurs de risque de survenue de maux de dos
Facteurs de risque non examinés systématiquement (variations entre études, collectifs, lieux) Multiples facteurs de risque examinés – Biomédicaux – Psychologiques et comportementaux – Socioéconomiques – Liés à l’activité (professionnelle)
Main C et al BMJ 2002; 325:534
Santos Eggimann B et al Spine, 2000;25:2473
Facteurs de risque de lésions du dos chez collaborateurs de 260 magasins(Lytt I Am J Epidemiol 1999;150:825) Facteur de risqueNo. LésionsRapport deIC 95% / 200’000 htaux (ajusté) Sexe Hommes3,67 1,191.031,39 Femmes 2,341,00 Emploi Manutention3,64 1,621,381,91 Manager 1,821,00 Age <25 3,481,19 0,991,42 2636 2,931,21 1,021,44 > 362,26 1,00 Durée emploi< 8 mois7,40 2,602,103,22 8 m.2,3 ans2,90 1,181,001,39 > 2,3 ans2,10 1,00
Evolution clinique des lombalgies et facteurs pronostiques en Médecine de 1er recours Douleur
Patients ne pouvant pas se tenir debout
Score d’incapacité
Coste J et al. BMJ 1994;308:577
6
Final prognostic model for attendance at work (for those patients with occupation; n=75): hazard ratios by proportional hazards model  Hazard ratio (95% confidence interval)P  Male sex0.62 (0.35 to 1.06)0.09 Previous chronic episode of low back pain0.30 (0.08 to 1.02)0.03 Pain worse on standing at entry0.52 (0.30 to 1.03)0.05 Pain worse on lying at entry0.56 (0.29 to 0.93)0.03 Disability status at entry0.65 (0.36 to 1.14)0.10 Compensation status0.53 (0.30 to 0.94)0.08 Poor job satisfaction0.57 (0.24 to 1.13)0.02
Coste J et al. BMJ 1994;308:577
Means (95% confidence intervals) for pain (top)
and disability (bottom)
during 12 months after onset of acute low back pain. BMJ 2003 August 9; 327 (7410): 323
Santos Eggimann B et al Spine, 2000;25:2473
Lombalgies : pronostic
Revue systématique de 15 études publiées (essais cliniques, cohortes) Amélioration rapide des symptômes et des incapacités (58% de réduction pour les deux / 1 mois) Retour au travail (82% de ceux qui avaient cessé le travail / 1 mois) Amélioration jusqu’à 3 mois, puis peu d’amélioration 73% des patients >1 récidive en 12 mois Peu d’information sur les facteurs pronostiques
Acute low back pain: systematic review of its prognosis Pengel LHM et al. BMJ2003;327:323
Means (95% confidence intervals) for return to work during 12 months after onset of acute low back pain of those initially off work. BMJ. 2003 August 9; 327 (7410): 323
Ratios of rates of surgery for back pain in 11 countries and Canadian provinces compared with rates in USA Cherkin et al Spine 1994;19:1201
7
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