Mis en ligne le 01 juin 2008 L’objectif final de la déclaration d’un événement porteur de risques médicaux (EPR) est de faire en sorte que l’événement ne se reproduise pas et en tout cas qu’il n’entraine pas un dommage pour le patient. Les erreurs sont plus faciles à accepter lorsque l’assurance est donnée que tout est fait pour éviter que l’événement indésirable ne se reproduise, et pour en limiter les conséquences : prévention – détection – récupération.La déclaration d’un EPR permet de mieux connaître les situations à risques auxquelles les praticiens sont confrontés : causes - événement redouté – conséquences. L’exploitation d’un EPR nécessite donc de décrire avec le plus de précision possible la chronologie du processus : qui fait quoi à quelle heure où et comment. L’analyse effectuée par le médecin engagé et l’expert-de l’organisme agréé (OA)-accréditation aboutit à la description détaillée des faits et de leur enchainement, autour du patient. La description du scénario de l’événement est indispensable pour construire un arbre des causes. L’analyse de l’EPR entraine une éventuelle recommandation individuelle, rappel d’une recommandation générale du référentiel risques de la spécialité.Les enseignements tirés du recueil standardisé et anomymisé des EPR de la base de retour d’expérience (REX) enrichiront nos connaissances sur les situations à risques et permettront d’élaborer des recommandations de réduction des risques. L’analyse de cette base contribuera ainsi à la politique de gestion des risques des spécialités. Afficher l'image en grand format - Comité EditorialIndex Journal de l'accréditation des médecins Mis en ligne le 01 juin 2008
Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
Langue
Français
Extrait
Numéro 3 juin-juillet 2008 Pour nous joindre:accreditationdesmedecins@has-sante.fr
Journal des acteurs de la gestion des risques médicaux en établissement de santé EDITORIAL:déclarer un EPR, pour quoi faire ? L’objectiffinaldeladéclarationd’unévénement(mOéAd)-eacicncreéndigtaatgioéneatblo’eutxitpeàrtl-adedel’socrrgipatniiosnmdeétaaigllrééeéporteur de risques médicaux (EPR) est de faire en sorte que l’événement ne se reproduise pas et en desfaits et de leur enchainement, autour du patient. toutcasqu’iln’entrainepasundommagepourleiLnadisdpeesncsriapbtiloenpodurucosncsétnruairrioeudnearlb’érveédneesmceanutseests.patient. Les erreurs sont plus faciles à accepter lorsque l’assurance est donnée que tout est fait L’analyse de l’EPR entraine une éventuelle pour éviter que l’événement indésirable ne serecommandation individuelle, rappel d’une reproduise, et pour en limiter les conséquences : recommandation générale du référentiel risques de prévention détection récupération. la spécialité.
La déclaration d’un EPR permet de mieux connaître lessituations à risquesauxquelles les praticiens sont confrontés : causes - événement redouté conséquences. L’exploitation d’un EPR nécessite donc de décrire avec le plus de précision possible la chronologie du processus: qui fait quoi à quelle heure où et comment. L’analyse effectuée par le
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Les enseignements tirés du recueil standardisé et anomymisé des EPR de la base de retour d’expérience (REX) enrichiront nos connaissances sur les situations à risques et permettront d’élaborer des recommandations de réduction des risques. L’analyse de cette base contribuera ainsi à la politique degestion des risques des spécialités.
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’ ’ NOUVEAU:évolution du système d information de l accréditation Le système d’information de l’accréditation des médecins est entré en service en décembre 2006, permettant aux médecins de s’engager dans le dispositif et de déclarer des événements porteurs de risques (EPR). Depuis de nouveaux besoins sont apparus, comme la nécessité de développer certains processus.
La HAS met en place un marché de tierce maintenance applicative (TMA) pour faire évoluer le système d’information, améliorer son fonctionnement et corriger les anomalies.Nous faisons appel aux utilisateurs pour recueillir leurs attentes sur les améliorations à apporter. Un arbitrage sera effectué en septembre, tenant compte du niveau des priorités et du coût de réalisation des évolutions souhaitées.
SOMMAIRE
•Nouveau(page 1).Evolution du système d’information
•Gestion des risques(page 2). Exemple de déclaration d’EPR en échographie obstéricale•Qui fait quoi(page 3) SFCTCV. Témoignage du Pr de Riberolles, gestionnaire de l’OA-A•Trucs et astuces (page 4). Comment réaliser une analyse approfondie sur le système informatique
’ Pour demander un numéro précédent du JAM ou s inscrire sur la liste de diffusion : accreditationdesmedecins@has-sante.fr