Efficacité clinique et tolérance de l'énoxaparine 40 mg dans la prévention des tromboses veineuses

Bana A., Badiane C., Seye S.

Description

ThérapeutiqueEFFICACITE CLINIQUE ET TOLERANCE DEL’ENOXAPARINE 40 MG DANS LA PREVENTION DES TROMBOSES VEINEUSES PROFONDES : ETUDE MULTICENTRIQUE PORTANT SUR 140 PATIENTS ENCHIRURGIE TRAUMATO-ORTHOPEDIQUE1 2 3BANA A. , BADIANE C. , SEYE S.RESUMELes auteurs publient les résultats d’une étude multicentrique réalisée dans les 3 centres hospitaliers africains à Dakaret à Abidjan, sur la tolérance et l’efficacité de l’utilisation de l’Enoxaparine en traumatologie orthopédie à titrepréventif.Il s’agit d’une étude non comparative ouverte qui compte 140 patients devant bénéficier d’un acte de chirurgieorthopédique ou traumatologique majeur.Les résultats confirment l’efficacité et la bonne tolérance d’Enoxaparine dans cette indication.INTRODUCTION tous reçu 40 mg d’Enoxaparine en sous-cutanée pen-dant minimum 7 jours. La première injection a été systé-De janvier 1998 à mai 1999 nous avons réalisé une étu- matiquement faite 12 heures avant l’acte chirurgical.de prospective multicentrique (Unité d’orthopédie de laPolyclinique Sainte Anne Marie d’Abidjan, service d’or- 1.1. Les critères d’inclusion étaient les suivants :thopédie du CHU Le Dantec à Dakar, service d’orthopé- - malade des 2 sexes,die de l’Hôpital Principal de Dakar). - âgés de 18 à 80 ans,Le but de cette étude était d’apprécier la tolérance et - chez qui l’indication de l’acte chirurgical d’orthopédie l’efficacité de l’Enoxaparine administrée à la dose quoti- traumatologie à haut risque thrombogène ...

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ThÈrapeutique

EFFICACITE CLINIQUE ET TOLERANCE DE LÕENOXAPARINE 40 MG DANS LA PREVENTION DES TROMBOSES VEINEUSES PROFONDES : ETUDE MULTICENTRIQUE PORTANT SUR 140 PATIENTS EN CHIRURGIE TRAUMATO-ORTHOPEDIQUE

1 23 BANA A., BADIANE C., SEYE S.

RESUME Les auteurs publient les rÈsultats dÕune Ètude multicentrique rÈalisÈe dans les 3 centres hospitaliers africains ‡ Dakar et ‡ Abidjan, sur la tolÈrance et lÕefficacitÈ de lÕutilisation de lÕEnoxaparine en traumatologie orthopÈdie ‡ titre prÈventif. Il sÕagit dÕune Ètude non comparative ouverte qui compte 140 patients devant bÈnÈficier dÕun acte de chirurgie orthopÈdique ou traumatologique majeur. Les rÈsultats confirment lÕefficacitÈ et la bonne tolÈrance dÕEnoxaparine dans cette indication.

INTRODUCTION

De janvier 1998 ‡ mai 1999 nous avons rÈalisÈ une Ètu- de prospective multicentrique (UnitÈ dÕorthopÈdie de la Polyclinique Sainte Anne Marie dÕAbidjan, service dÕor- thopÈdie du CHU Le Dantec ‡ Dakar, service dÕorthopÈ- die de lÕHÙpital Principal de Dakar). Le but de cette Ètude Ètait dÕapprÈcier la tolÈrance et lÕefficacitÈ de lÕEnoxaparine administrÈe ‡ la dose quoti- dienne de 40 mg sous cutanÈe ‡ titre prÈventif chez des patients devant subir un acte de chirurgie majeure de traumatologie ou dÕorthopÈdie aux membres infÈ- rieurs. LÕÈtude sÕest dÈroulÈe simultanÈment dans les trois cen- tres. LÕanalyse des rÈsultats confirment la bonne tolÈrance et lÕefficacitÈ du produit dans cette indication.

I - PRESENTATION DE LÕETUDE

Il sÕagit dÕune Ètude non comparative ouverte par grou- pe unique rÈalisÈe sur 3 sites au lieu de 4 comme initia- lement prÈvu. 140 malades ont ÈtÈ inclus dans cette Ètude. Ils ont

1. Service de chirurgie orthopÈdique CHU COCODY Abidjan 2. Service de chirurgie orthopÈdique HÙpital Principal Dakar 3. Service de chirurgie orthopÈdique CHU Le Dantec Dakar.

tous reÁu 40 mg dÕEnoxaparine en sous-cutanÈe pen- dant minimum 7 jours. La premiËre injection a ÈtÈ systÈ- matiquement faite 12 heures avant lÕacte chirurgical.

1.1. Les critËres dÕinclusion Ètaient les suivants : - maladedes 2 sexes, - ‚gÈsde 18 ‡ 80 ans, - chezqui lÕindication de lÕacte chirurgical dÕorthopÈdie traumatologie ‡ haut risque thrombogËne ‡ ÈtÈ posÈe, opÈrÈ sous anesthÈsie gÈnÈrale, - ayantdonnÈ son consentement ÈclairÈ signÈ et cau- tionnÈ par un tÈmoin, - etayant acceptÈ de se conformer aux procÈdures de lÕÈtude.

1.2. Les critËres dÕexclusion : - patientde moins de 18 ans et de plus de 80 ans rece- vant un traitement anticoagulant et plaquettaire durant les deux derniËres semaines avant lÕinter- vention, - prÈsentantdes anomalies sanguines ou plasmatiques documentÈes, - ayantune thrombopÈnie infÈrieure ‡ 100.000 pla- quettes/mm3, - prÈsentantun saignement aigu ou une hÈmorragie rÈcente documentÈe depuis moins de 6 semaines, sauf si cette hÈmorragie doit Ítre traitÈe par lÕacte chirurgical,

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- ayantune hypertension artÈrielle grave ‡ pression- nefournissant pas son consentement, diastolique supÈrieure ‡ 120 mg dÕHg, - ÈtanthospitalisÈ moins de 7 jours. - unantÈcÈdent dÕaccident vasculaire cÈrÈbral au cours des 6 derniers mois, 1.3. Les critËres de sortie dÕÈtude : - uneparalysie des membres infÈrieurs, - violationdu protocole, - uneendocardite infectieuse maligne lente, - toutemodification dÕun critËre dÕÈligibilitÈ, - unethrombose veineuse profonde aiguÎ rÈcente, - manquedÕefficacitÈ de lÕÈnoxaparine, - uneembolie pulmonaire rÈcente, - saignementimportant, rÈ-intervention pour autre rai- - uneinsuffisance rÈnale rÈcente, son, - unehÈpatite sÈvËre, - signescliniques de thrombose veineuse profonde ou - desdÈsordres pancrÈatiques, dÕembolie nÈcessitant un traitement curatif, - unehypersensibilitÈ connue ‡ lÕhÈparine ou au mÈta - transfertvers une unitÈ de soins intensifs, bisulfite, - apparitiondÕun ÈvÈnement entraÓnant lÕarrÍt du traite- - unegrossesse Èvolutive, ment ou majorant le risque pour le patient, - devantsubir une anesthÈsie locale ou loco-rÈgionale, - ‡la demande du malade. - destroubles mentaux, - uneimplication dans une Ètude de mÍme type depuis moins de 30 jours, 1.4. Le dÈroulement de lÕÈtude : - laprise dÕun mÈdicament non autorisÈ,Le dÈroulement est rÈsumÈ dans le tableau suivant : Tableau 1

V isiteinitiale Visite intermÈ diaireV isitefinale PÈ riodede traitementt r a i t e m e n td uE v a lu a tio np o s t- o p È r a to ir eD e r n i e rj o u rE v a l u a t i o na v a n tt r a i t e m e n t JourD -1j o u rC h a q u eJ7A prËs ¥ C o n s e n te m e n te nc o n n a is s a n c ed ec a u s e Identification du malade ¥ ¥ C ritË resd'inclusion ¥ H istoirede la maladie ¥ ¥¥ E valuationdes symptÙ m es T hÈ rapieassociÈ e ¥ ¥¥ ¥ E vË nem entsdÈ favorables P rÈ lË vem en tssan gu in s(p laq u ettes)D e u xp a rf o iss e m a in e ¥ ¥ E v a lu a tio nd el'effica citÈp a rin v estia teu r ¥ D È livrancedu traitement ¥ ¥¥ C ontrÙ lesdu traitement ¥ ¥¥ C om pliance La numÈration sanguine doit Ítre effectuÈe selon le rÈsumÈ des caractÈristiques du produit (normalement deux fois par semaine).

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II - PATIENTS ET METHODE

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140 patients ont ÈtÈ inclus dans lÕÈtude : - 40‡ la Polyclinique Internationale Sainte Anne Marie dÕAbidjan, - 40‡ lÕHÙpital Principal de Dakar, - 60au CHU Le Dantec ‡ Dakar. - IlsÕagissait de 92 hommes et 48 femmes dont la moyenne dÕ‚ge Ètait de 45 ans, le poids moyen de 69,5 pour une taille moyenne de 170,9 cm, - 1patient de la sÈrie avait un antÈcÈdent de fracture du membre infÈrieur 5 ans auparavant, - 31patients Ètaient immobilisÈs au lit depuis plus de 72 heures avant intervention, - lesactes chirurgicaux chez ces 140 patients se rÈpar- tissaient de la faÁon suivante : - fracturede la hanche ................................................ 42 - prothËsetotale de hanche12 ..................................... - fracturesdu genou + ligamentoplastie ....... 49 - fracturedu bassin2 .......................................................... - polytraumatisme ............................................................. 1 - autre(diaphyses) ............................................................. 34 - ladurÈe moyenne dÕhospitalisation Ètait de 15 jours avec des extrÍmes ‡ 8 et 38 jours, - ladurÈe moyenne de la prophylaxie ‡ lÕÈnoxaparine Ètait de 10 jours. 80 % des patients ont eu moins de 10 jours de traitement. Tableau 2

N om brede jour 8 7 10 9 11 13 16 12 14 15 17 25 21 29 35 44 T otal

N om brede malades 80 14 10 7 6 5 4 2 2 2 2 2 1 1 1 1 140

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III - RESULTATS

La tolÈrance et lÕefficacitÈ ont ÈtÈ apprÈciÈes sur les critËres suivants :

TolÈrance - saignementmajeur, - intolÈranceou hÈmatome au site dÕinjection, - thrombocytopÈnie<100.000 ‡ J5, - pertesanguine (hÈmatocrite, taux hÈmoglobine).

EfficacitÈ -poucrentagedepatientsayantprÈsentÈdessignes cliniques de thromboses veineuses profondes, - po ucrentagede patient ayant prÈsentÈ des signes cliniques dÕembolie pulmonaire, - signescliniques de thrombose veineuse profonde et ou dÕemblÈe nÈcessitant un traitement curatif, - signescliniques.

3.1. Evaluation de la tolÈrance Les taux dÕhÈmatocrite, dÕhÈmoglobine, et de plaquet- tes ont ÈtÈ mesurÈs ‡ J-1, J5, J7 et plus pour les patients encore hospitalisÈs.

3.1.1. Taux dÕhÈmatocrite

H È m atocrite Taux < 25% Taux > 25% N D Total V a l e u rm o y e n n e

J-1 4 136 0 140 36,7

3.1.2. Taux dÕhÈmoglobine

H È m oglobineJ-1 < 8 g/dl3 > 8 g/dl137 N D0 Total 140 V a l e u rm o y e n n e12,2 g/dl

J5 J7et plus 9 4 131 132 0 4 140 140 33,19 33,02

J5 J7et plus 13 9 127 87 0 4 140 140 10,6 10,8

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3.1.3. Taux de plaquettesdes taux infÈrieurs ‡ 8 g/dl. Il sÕagit essentiellement de drÈpanocytaire chez qui il est pratiquÈ une compensa- Plaquettes J-1 J5J7 et plus tion par culot globulaire en prÈopÈratoire. Le taux dÕhÈmatocrite est lui aussi apparu normal au < 100.0000 0 0 cours de cette Ètude. > 100.000140 140 108 N D0 032 IV.3. Au plan de la tolÈrance clinique Total 140140 140 Nous avons dÈplorÈ un hÈmatome de 2 cm au site V a l e u rm o y e n n e255.403 252.190 293.695 dÕinjection une fois chez une patiente de race blanche, chez 8 patients nous avons notÈ une hÈmorragie 3.2. Evaluation de la tolÈrance clinique qualifiÈe de moyenne dans les bouteilles de drainage, - nousavons notÈ un hÈmatome au point dÕinjection, hÈmorragie nÕayant pas nÈcessitÈ des gestes compen- - unhÈmatome inhabituel du site opÈratoire, satoires. - unehÈmorragie importante ayant contraint ‡ repren- dre le patient, Une hÈmorragie importante en post opÈratoire nous a - sixhÈmorragies mineures (redons). obligÈ ‡ reprendre le malade pour parfaire lÕhÈmostase et compenser la perte sanguine par transfusion Iso 3.3. Evaluation de lÕefficacitÈ Groupe Iso rhÈsus. - aucunethrombophlÈbite nÕa ÈtÈ observÈe, - aucuneembolie pulmonaire non plus, Cette hÈmorragie nÕa pas entraÓnÈ lÕarrÍt de lÕhÈparino- - aucunpatient nÕest sorti de lÕÈtude. thÈrapie prÈventive. IV. ANALYSE IV.4. Au plan de lÕefficacitÈ Cette Ètude multicentrique sur deux villes africaines nous a permis dÕapprÈcier la tolÈrance de lÕefficacitÈ de Nous nÕavons observÈ aucun ÈvÈnement obligeant ‡ lÕenoxaparine en milieu orthopÈdique et en traumato- sortir de lÕÈtude notamment aucune manifestation clini- logie. que de thrombose veineuse profonde ou dÕembolie pulmonaire. IV.1. Au plan ÈpidÈmiologique CONCLUSION CÕest une sÈrie de patients jeunes essentiellement des hommes sans antÈcÈdent particulier, ni facteur de ris- Cette petite Ètude multicentrique nous a permis de justi- que important ; il sÕagit l‡ des caractÈristiques classiques fier la bonne tolÈrance et lÕefficacitÈ de lÕÈnoxaparine de la population recrutÈe en Afrique dans les servi c e s dans la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde de traumatologie orthopÈdie. et de lÕembolie pulmonaire. 12 patients relativement jeunes ont eu une prot h Ë s e Elle nous renforce dans notre idÈe de promouvoir cette totale de hanche, il sÕagit dans la majoritÈ des cas de prophylaxie mÍme chez le sujet de race noire chez qui ‡ patients drÈpanocytaires. tort il a ÈtÈ souvent dit et Ècrit quÕil nÕexistait pas ou peu de maladie thromboembolique. IV.2. Au plan de la tolÈrance biologique Nous nÕavons notÈ aucune thrombopÈnie sÈvËre et la moyenne de la mesure des taux dÕhÈmatocrite montr eRemerciements une lÈgËre baisse au J5, baisse qui est corrigÈe au-del‡ du 7Ëme jour. Ce travail a ÈtÈ soutenu par les laboratoires Aventis Le taux dÕhÈmoglobine moyen en prÈopÈratoire est de Afrique Francophone. 12,2 g avec cependant quelques patients prÈsentant Les auteurs vous en remercient vivement.

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BIBLIOGRAPHIE

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