Fiche éclairage maladie n°3 (commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2010)

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Extrait

10.3. DYNAMIQUEDES DÉPENSES ET STRUCTURE D’ACTIVITÉ DES CLINIQUES PRIVÉES

Les versements de l’assurance maladie aux cliniques privées connaissent une évolution dynamique Sur la période 2006-2009, les versements de l’assurance maladie aux cliniques ont évolué plus rapidement que l’ONDAM hospitalier et l’ONDAM global Entre 2006 et 2009, l’ONDAM hospitalier a crû en moyenne de 3,3% par an et l’ONDAM global de 3,7% par an. Cette moindre croissance de l’ONDAM hospitalier par rapport à l’ONDAM global n’est pas le fait des cliniques privées, qui ont bénéficié de versements de l’assurance-maladie en augmentation de 4.4% en moyenne annuelle. Plus précisément, après une augmentation des dépenses des cliniques privées similaire à celle de l’ONDAM hospitalier entre 2006 et 2007, la croissance des dépenses des cliniques privées s’est accélérée par rapport à celle de l’ONDAM sur la période 2008-2009 (graphique 1). En conséquence, la part des dépenses des cliniques privées dans l’ONDAM hospitalier a légèrement augmenté : ces dépenses représentaient en 2009 17,5% des dépenses hospitalières couvertes par l’ONDAM, contre 17,1% en 2006. Leur part dans l’ONDAM global est en revanche globalement la même (7,7%) en 2009 qu’en 2006. L’évolution des dépenses des cliniques est cependant contrastée selon l’activité de soins considérée L’évolution des dépenses est assez différenciée selon l’activité de soins (graphique 2) : La dynamique des dépenses est essentiellement portée par l’activité de médecine-chirurgie- obstétrique (MCO), qui représente 80% des versements de l’assurance maladie aux cliniques. Ces dépenses MCO ont augmenté de 3% par an en moyenne entre 2006 et 2009. Bien que les soins de suite et réadaptation (SSR) représentent une part plus faible des versements de l’assurance maladie aux cliniques, ils ont fortement contribué à l’augmentation des dépenses, compte tenu de leur forte progression (+14% par an en moyenne entre 2006 et 2009) (graphique 3). En conséquence, leur part dans la dépense totale des cliniques a augmenté, passant de 12% en 2006 à 14% en 2009. Les dépenses de psychiatrie (5% des dépenses des cliniques en 2009) ont également connu une progression soutenue (6% en moyenne annuelle) sur cette période. Enfin, les dépenses de soins de longue durée (SLD), ont fortement diminué entre 2007 et 2009, au rythme moyen de -15% par an. Toutefois, compte tenu de leur faible part dans le total des versements de l’assurance maladie aux cliniques privées (0,1%) cette baisse n’a qu’un impact modéré sur l’évolution de la dépense totale.

La structure d’activité des cliniques privées s’est déformée ces dernières années, tant en ce qui concerne les activités de soins que les modalités de prise en charge L’évolution des dépenses des cliniques privées est liée à celle de l’activité et de sa structure. En 2009, 2,9 millions de séjours hospitaliers en MCO ont été enregistrés, soit une baisse de 6% par rapport à 2006. Dans le même temps, les alternatives à l’hospitalisation complète ont été développées, en particulier l’hospitalisation à domicile (HAD MCO) et l’hospitalisation de jour (HDJ). Le nombre de journées d’HAD a ainsi été multiplié par trois et s’élève à 300 000 en 2009, et les venues en HDJ à 200 000, soit une hausse de 16% sur la période 2006-2009.

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49 Graphique 1. Evolutiondes dépenses des cliniques privées, de l’ONDAM hospitalier et de l’ONDAM total entre 2006 et 2009  (Base 100 en 2006)

114 112 110 108 106 104 102 100 2 0062 0072 0082 009 Cliniques 100103 108 113 ONDAM hos pitalier 100 103107 110 ONDAM total 100 104108 112 Source : DSS/6B sur données comptables des régimes d’assurance maladie Graphique 2. Evolution des dépenses des cliniques, par activité de soins entre 2007 et 50 2009 ) (Base 100 en 2007 130 SSR 120 MCO 110 PSY

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80 USLD 70 2 0072 0082009 Source : DSS/6B sur données comptables des régimes d’assurance maladie Graphique 3. Contribution des différentes activités de soins à la croissance des dépenses des cliniques entre 2007 et 2009  (Base 100 en 2007) 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 2 0072 0082 009

PSY

MCO SSR USLD Source : DSS/6B sur données comptables des régimes d’assurance maladie

49  Cegraphique retrace les montants ventilés sur les différents postes de dépense chaque année, les éventuels changements de périmètre n’ont pas été corrigés 50 Les données ne sont pas disponibles pour l’année 2006

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COMMISSION DES COMPTES DE LA SECURITE SOCIALE - SEPTEMBRE 2010

L’analyse par activité montre que la médecine a été très dynamique sur la période 2006- 2009, tant en hospitalisation complète (+14%) qu’en HAD (dont le développement a été 51 favorisé par différentes politiques de soutien) et en ambulatoire pour lesquelles le nombre de journées/venues a triplé. Seul le nombre de venues en hospitalisation de jour en service de médecine a diminué (-8%). En chirurgie, les évolutions sont différentes : le nombre de séjours d’hospitalisation complète a diminué de 10% tandis que les venues en HDJ ont plus que doublé sur la période 2007- 2009. La chirurgie ambulatoire a très peu évolué, avec une légère baisse (-1%) du nombre de venues. Le déport vers les alternatives à l’hospitalisation est notable en obstétrique, l’hospitalisation complète a ainsi diminué de 13% et l’hospitalisation de jour de 24%, tandis que les venues en ambulatoire ont été multipliées par trois. L’hospitalisation à domicile commence, depuis 2008, à se développer, avec 3000 journées réalisées en 2009, alors qu’aucune activité en HAD obstétrique n’était enregistrée en 2006. La structure des séjours MCO a ainsi été passablement modifiée depuis 2006 (graphique 4). Ces évolutions sont probablement liées au modèle de tarification à l’activité (T2A), instauré en 2004, qui fournit des incitations financières conduisant les établissements de santé à but lucratif à réorienter leur activité vers les prises en charge les plus rémunératrices. Le développement des alternatives à l’hospitalisation a toutefois été également très important pour les activités encore financées par prix de journée (graphiques 5 et 6) : la psychiatrie et les soins de suite et réadaptation, dont l’activité a été très dynamique ces dernières années. Le nombre d’hospitalisations complètes en psychiatrie a ainsi augmenté de 8% entre 2006 et 2009, mais les hospitalisations de jour ont progressé de 76% au cours de ces trois années. C’est en SSR que le nombre d’hospitalisations complètes a connu la croissance la plus forte (18%, dont 20% pour les séjours de réadaptation fonctionnelle et 17% pour les soins de suite), avec en parallèle un important développement des hospitalisations partielles, le nombre de journées en HDJ ayant augmenté de 34% sur cette période. Des évolutions en partie imputables à la modification des modalités de financement des activités de soins Cette forte hausse de l’activité SSR est, elle aussi, liée à la modification des modalités de financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Avec la tarification à l’activité (T2A), en effet, les recettes des établissements sont déterminées par le nombre de séjours accueillis, ce qui a conduit les cliniques à orienter plus rapidement le patient vers les structures d’aval (soins de suite, HAD…), de manière à réduire la durée des séjours MCO afin d’en augmenter le nombre. La T2A conduit à maximiser le nombre de séjours par lit d’hospitalisation, alors qu’avec les prix de journée, c’est le taux d’occupation des lits qui détermine les recettes perçues par la clinique. Les modalités de financement des activités de soins sont ainsi un déterminant important de l’évolution de la structure d’activité des établissements de santé et de celle des versements de l’assurance maladie à ces établissements. Les tendances récentes mettent en lumière la grande réactivité des cliniques privées qui ont su s’adapter très rapidement aux évolutions des systèmes de financement des soins. Le passage du SSR à un système de tarification à l’activité, à l’horizon 2012, donnera probablement lieu à de nouvelles modifications de la structure d’offre des établissements de santé, en particulier celle des cliniques à but lucratif dont la sensibilité aux signaux économiques est plus forte. Graphique 4. Déformation de la structure des prises en charge MCO entre 2006 et 2009

51 Plusieurs mesures ont ainsi favorisé le développement de l’hospitalisation à domicile : suppression de la contrainte qui conditionnait la création de places en HAD à la suppression de lits en HC, non soumission aux objectifs quantifiés de l’offre de soins, fixation d’un objectif de doublement du nombre de places entre 2006 et 2010,politique tarifaire incitative…

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HC : Hospitalisation complète, HDJ : Hospitalisation de jour, HAD : Hospitalisation à domicile Source : DSS/6B sur données DREES, Statistique annuelle des établissements (SAE) Graphique 5.Evolution 2007-2009 deGraphique 6. Evolution 2007-2009 de l’activité des cliniques privées par modalitél’activité des cliniques privées par activité de de prise en chargesoins et pour les différentes modalités de Base 100 en 2007 prise en charge (en %)

Source : DSS/6B sur données DREES, Statistique annuelle des établissements (SAE)