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FOUQUIE BOU ETUDE

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Etude interactive de cas cliniquesETUDE INTERACTIVE DE CAS CLINIQUES1 2P. FOULQUIÉ, M. BOUSSATON1 2Médecine nucléaire Chirurgie orthopédique Clinique des Cèdres 31700 CornebarrieuNous avons proposé aux participants de cette réunionAcomen Espagne une étude interactive de cas cliniquesde façon à établir un dialogue entre le conférencier et lasalle .Grâce à la participation active des médecins présents etsurtout de nos confrères espagnols, cette expérience à ététrès enrichissante.Le principe de cette séance est de poser un certain nombrede questions au fur et à mesure du déroulement des cascliniques en demandant aux participants d’apporter desarguments de discussion basés sur leur expérience per sonnelle. FIGURE 1 Voici la présentation que nous avons faite et vous pourrezDiagnostic évoqué : Fracture de fatiguerépondre aux questions posées, tant sur le plan cliniqueque scintigraphique, en vous aidant du corrigé que vous 2) Pensez vous que la phase osseuse est suffisante pourtrouverez dans les pages suivantes. faire le diagnostic d’une fracture de fatigue, faites voussystématiquement la phase tissulaire ?3) Pensez vous que la phase vasculaire est utile dans ceIl s’agit d’un cadre de 40 ans, sportif (footing, tennis) qui type d’indication, si oui, quels éléments peut elle vousprésente des douleurs de l’avant pied gauche sans notion apporter ?traumatique évidente dans un contexte de surmenage ré cent. Ce patient ne présente aucun antécédent ...

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Extrait

Etude interactive de cas cliniques ETUDE INTERACTIVE DE CAS CLINIQUES

1 2 P. FOULQUIÉ , M. BOUSSATON 1 2 Médecine nucléaire - Chirurgie orthopédique - Clinique des Cèdres - 31700 Cornebarrieu

Nous avons proposé aux participants de cette réunion Acomen-Espagne une étude interactive de cas cliniques de façon à établir un dialogue entre le conférencier et la salle .

Grâce à la participation active des médecins présents et surtout de nos confrères espagnols, cette expérience à été très enrichissante.

Le principe de cette séance est de poser un certain nombre de questions au fur et à mesure du déroulement des cas cliniques en demandant aux participants d’apporter des arguments de discussion basés sur leur expérience per-sonnelle.

Voici la présentation que nous avons faite et vous pourrez répondre aux questions posées, tant sur le plan clinique que scintigraphique, en vous aidant du corrigé que vous trouverez dans les pages suivantes.

Il s’agit d’un cadre de 40 ans, sportif (footing, tennis) qui présente des douleurs de l’avant-pied gauche sans notion traumatique évidente dans un contexte de surmenage ré-cent. Ce patient ne présente aucun antécédent particulier. L’examen clinique retrouve une douleur élective à la pres-ème sion de la tête du 3 métatarsien avec inflammation locale modérée.

1) Quels diagnostics évoquez vous devant cette sympto-matologie clinique ? L’examen radiologique standard est normal. Pas de lésion osseuse individualisable. Une scintigraphie osseuse un temps est programmée (sans les phases vasculaire et tissulaire). Cette scintigraphie montre une zone d’hyperfixation élec-ème tive située sur la tête du 3 métatarsien. Le diagnostic évoqué est celui d’une fracture de fatigue (Figure 1).

Revue de l'ACOMEN, 1999, vol.5, n°1

- FIGURE 1 -Diagnostic évoqué : Fracture de fatigue

2) Pensez-vous que la phase osseuse est suffisante pour faire le diagnostic d’une fracture de fatigue, faites-vous systématiquement la phase tissulaire ?

3) Pensez-vous que la phase vasculaire est utile dans ce type d’indication, si oui, quels éléments peut elle vous apporter ?

Devant la persistance de la symptomatologie fonctionnelle et surtout son aspect polyarticulaire, une scintigraphie de contrôle a été réalisée.

Cette scintigraphie met en évidence : - Sur la phase vasculaire une hypervascularisation polyarticulaire assez intense occupant les articulations ème ème ème ème métatarso-phalangiennes des 2 , 3 ,4 et 5 arti-cles du pied gauche. Cette hypervascularisation est in-tense et précoce réalisant un aspect de flash vasculaire. - La phase osseuse confirme une hyperfixation sur les berges articulaires métatarso-phalangiennes réalisant un aspect de polyarthrite inflammatoire (Figure 2).

L’examen clinique confirme la présence d’une polyarthrite psoriasique avec un aspect de doigt en saucisse, la pré-sence d’un psoriasis inguéal ainsi qu’une atteinte poly-articulaire et asymétrique.

P. FOULQUIÉ, M. BOUSSATON

- FIGURE 2 -Scintigraphie 3 temps de contrôle : Polyarthrite psoriasique.

Le bilan biologique est normal, notamment en ce qui con-cerne les témoins de l’inflammation.

Il apparaît donc absolument nécessaire de réaliser systé-matiquement une scintigraphie osseuse 3 temps lorsque l’on recherche une pathologie osseuse périphérique. En effet, l’interprétation scintigraphique doit tenir compte d’un faisceau d’arguments fourni bien sûr par la phase osseuse mais également par les acquisitions vasculaire et tissulaire. Le scintigraphiste doit donc rechercher le maximum de si-gnes possibles, tant sur le plan qualitatif que quantitatif, ce qui permet d’augmenter de façon significative les per-formances diagnostics de l’examen.

Eléments de réponses :

1) Discussion :Quels diagnostics évoquez-vous ? Les diagnostics cliniques possibles devant cette symptoma-tologie sont : - La fracture de fatigue, qui est statistiquement la patho-logie la plus couramment retrouvée. Il s’agit d’une lé-sion fissuraire corticale intervenant dans un contexte d’insuffisance osseuse sans notion traumatique initiale. Ceci permet de distinguer les fractures de fatigue des fractures occultes qui sont des lésions fracturaires vraies, infra-radiologiques et survenant dans un contexte post-traumatique retrouvé à l’interrogatoire. - L’ostéome ostéoïde, cette tumeur primitive bénigne con-cerne plutôt le sujet jeune. Sur le plan clinique, on note des douleurs nocturnes calmées par l’ASPIRINE.

Revue de l'ACOMEN, 1999, vol.5, n°1

Le diagnostic différentiel est scintigraphiquement diffi-cile dans la mesure où il existe une zone d’hyperfixation ponctuelle, souvent intense, pouvant en imposer pour une fracture de fatigue. - Le névrome de MORTON, il s’agit de douleur mécani-ème que du 3 espace inter-métatarsien obligeant à ce dé-chausser et à se masser le pied. On note des douleurs à la pression locale et irradiant vers l’extrémité du membre. Signe de Lassègue de l’or-teil avec hypoesthésie en feuille de livre. Sur le plan anatomique il s’agit d’une excroissance d’un nerf interdigital entraînant des douleurs par compres-sion mécanique. Le traitement consiste à faire des infiltrations locales, la chirurgie permet l’ablation du névrome et la guérison complète du patient. - Les métatarsalgies statiques ; Cette situation est relati-vement fréquente . Il s’agit de douleurs mécaniques à type de brûlures sous l’avant pied dues à un déséquili-bre de l’appui antérieur. Le traitement consiste à réaliser des semelles orthopédiques. - L’ostéonécrose de la tête du métatarsien, maladie de FREI-BERG, il s’agit d’une nécrose aseptique de la tête des ème ème 2 ou 3 métatarsien. Elle concerne plus particulière-ment l’adolescent qui présente des douleurs mécaniques précises sous la tête du métatarsien. - Les affections générales, les arthrites : . Le rhumatisme inflammatoire, essentiellement la poly-arthrite rhumatoïde. . Le rhumatisme psoriasique. . L’arthrite septique.

2)La phase osseuse est elle toujours suffisante pour faire un diagnostic de fracture de fatigue, faites vous systéma-tiquement la phase tissulaire ?

Il est vrai que parfois la phase osseuse est suffisante pour faire le diagnostic d’une fracture de fatigue dans la mesure où l’on retrouve une zone d’hyperfixation intense située sur la région diaphysaire du métatarsien diffusant sur le reste de la pièce osseuse. Cette lésion unique peut parfois poser un diagnostic diffé-rentiel avec un ostéome ostéoïde en sachant que la dis-tinction n’est pas toujours aisée. La réalisation systématique d’une phase tissulaire paraît cependant souhaitable et ceci pour la simple raison qu’elle permet de faire la distinction entre des lésions récentes et actives et des lésions anciennes et chroniques. Ceci trouve tout son intérêt dans 2 situations particuliè-res :

- Lorsqu’il existe plusieurs fractures de fatigue, la phase tissulaire permet de dater celles-ci et donc de savoir quelle est la lésion la plus récente (Figures 3, 4).

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Etude interactive de cas cliniques

- La deuxième situation clinique consiste à être capable de faire la distinction entre une fracture de fatigue et des pathologies associées, notamment les anomalies dégé-nératives de la base du gros orteil (Halux valgus). En effet dans ce cas, la phase tissulaire nous indique la position topographique de la fracture (Figures 4,5).

On s’aperçoit donc qu’il n’est pas toujours possible de faire un diagnostic précis en ayant à notre disposition que la phase osseuse. Il arrive assez fréquemment que les lésions les plus actives sur le plan osseux ne correspondent pas aux lésions les plus récentes. Il faut donc confronter, sur le plan topographique, les don-nées des phases osseuse et tissulaire.

3) Pensez-vous que la phase vasculaire a un intérêt dans ce type d’indication ?

L’intérêt de la phase vasculaire n’est pas admis par tous. En effet, la plupart des équipes considère que la phase tissulaire est suffisante pour apporter les informations fonc-tionnelles utiles au diagnostic, comme nous l’avons vu précédemment. Cependant un certain nombre d’éléments sont à considé-rer. Tout d’abord, les données de la phase vasculaire sont différentes de celles apportées par la phase tissulaire. En effet, l’invasion artérielle du traceur se fait de façon pro-portionnelle à la vascularisation, sans qu’il y ait de pro-portionnalité entre l’intensité de la captation osseuse du traceur et l’importance de la vascularisation. A cet égard la revue de la littérature (1) confirme ces don-nées puisque Génant en 1974 (2) estimait qu’il existe une relation entre la fixation du traceur et la valeur du débit sanguin. Cette relation débit sanguin/fixation n’est cependant plus linéaire lorsque le débit augmente (3). D’autre part, après fracture chez le rat, l’hyperhémie est plus importante quantitativement que l’hyperactivité os-seuse (4). L’hypervascularisation est plus précoce que l’hyperfixa-tion osseuse après une fracture (5). Il apparaît donc clairement que la vascularisation est le témoin le plus précoce des anomalies osseuses et certai-nement plus précoce que l’hyperfixation tissulaire. Ceci se comprend dans le mécanisme physiopathologique puisque l’invasion vasculaire du traceur est antérieure à son extravasation extra-vasculaire .

Apport de la semi-quantification Nous avons essayé d’étudier les apports semi-quantita-tifs et qualitatifs de la phase vasculaire. Tout d’abord la semi-quantification de la phase vasculaire

P. FOULQUIÉ, M. BOUSSATON

- FIGURE 3 -Scintigraphie osseuse : Quelle est la lésion la plus récente ?

- FIGURE 4 -Apport de la phase tissulaire

Revue de l'ACOMEN, 1999, vol.5, n°1

Etude interactive de cas cliniques

- FIGURE 5 -Scintigraphie osseuse : Quelle est la lésion la plus récente ?

Revue de l'ACOMEN, 1999, vol.5, n°1

- FIGURE 6 -Apport de la phase tissulaire.

P. FOULQUIÉ, M. BOUSSATON

paraît particulièrement intéressante pour apprécier le ca-ractère récent d’une lésion. Notre équipe a réalisé un travail sur 20 patients sportifs de moins de 40 ans ayant présenté une entorse de la cheville avec lésion osseuse micro-traumatique. Ces entorses ne sont pas compliquées de phénomène algodystrophique ni d’ostéonécrose. Nous vous présentons ici les résultats préliminaires de cette étude. Nous avons effectué une semi-quantification aux 3 pha-ses de l’examen. Les zones d’intérêt ont été réalisées de façon symétrique par rapport au membre contro-latéral supposé sain. La taille des zones et leur positionnement sont les mêmes aux 3 temps. Nous avons comparé ces données semi-quantitatives au délai de réalisation de la scintigraphie par rapport au trau-matisme initial.

Phase osseuse :l’intensité et la fixation en valeur absolue ne permet pas de faire la différence entre des lésions ré-centes et des lésions anciennes (Figure 7).

Phase tissulaire :la fixation tissulaire semble un peu plus importante dans les lésions récentes (Figure 8).

Phase vasculaire :la phase vasculaire est majorée d’autant plus que la lésion est récente. La droite de régression mon-tre très nettement que plus la lésion est fraîche, plus la vascularisation est marquée (Figure 9).

Enfin, nous avons étudié un index de vascularisation : Cet index correspond à la différence entre les données quanti-tatives vasculaires et osseuses. Ce paramètre paraît très discriminatif pour faire la distinction entre une lésion ré-cente et active pour les valeurs positives et une lésion non récente pour les valeurs négatives. L’étude de la phase vasculaire paraît donc indispensable pour dater une lésion (Figure 10).

Etude de la morphologie de la courbe activité/ temps : ème Le 2 intérêt de la phase vasculaire consiste à étudier l’aspect morphologique de la courbe activité/temps. La question posée est de savoir si l’on peut faire la diffé-rence entre les pathologies macro-circulatoires et micro-circulatoires. En effet, l’étude anatomique du réseau artériel périphéri-que montre que le calibre des artères va en s’amenuisant pour se terminer au niveau de l’arborisation périphérique par les vasa-vasorums.

De façon très schématique, dans les pathologies infec-

tieuses et/ou inflammatoires, on peut s’attendre à une hyperhémie de type macro-circulatoire alors que dans les pathologies algodystrophiques, les troubles circulatoires sont périphériques et concernent l’arborescence terminale.

Le premier cas clinique concerne un patient présentant une arthrite septique de la cheville droite. La courbe d’invasion vasculaire montre très nettement un flash d’hyperhémie précoce représenté sur la courbe par un pic d’hypervascularisation (Figure 11). Ce signe est retrouvé de façon quasi constante dans les pathologies inflammatoires ou infectieuses périphériques.

Le deuxième cas clinique est un cas d’algodystrophie ty-pique de la cheville. La courbe d’hypervasculariation est tout aussi intense que l’exemple précédent, par contre elle ne s’accompagne pas du flash vasculaire, ce qui est très certainement à rap-procher de l’aspect très distal de ces troubles de la vascu-larisation (Figure 12).

Conclusion

Ces éléments de séméiologie scintigraphique sont impor-tants à considérer, non pas de façon isolée mais en étu-diant de façon globale tous les éléments qualitatifs et quan-titatifs d’interprétation des scintigraphies osseuses. Ce faisceau d’argument permettra la plus souvent de con-forter un diagnostic et de faire notamment un diagnostic différentiel entre une pathologie inflammatoire et/ou infec-tieuse et micro-circulatoire de type algodystrophique.

Références bibliographiques

1. Comet M. et Maublant J. Radiopharmaceutiques, P.U.G.,1998 : 485-493. 2. Genant H.K. et coll,Radiologie, 1974 : 113-373. 3. Riggs S.A. et coll.,J.Orthop.Res. ,1984 : 1-236. 4. Siegel B.A. et coll.,Radiology, 1976 : 120-121. 5. Nutton R. et coll.,J.Bone and Joint Surg., 1985 ; 67A,5 :763-770.

Revue de l'ACOMEN, 1999, vol.5, n°1

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