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L’Assurance Maladie o les frais pharmaceutiques et Qu’est ce que l’Assurance Maladie ? d’appareillage, On pourrait articuler ce domaine plus communément o les frais d’analyses et d’examens de appelé « la santé », en deux parties : laboratoire, o les frais d’hospitalisation et de traitement ère1 Partie : lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de Le Régime Obligatoire ou aussi Assurance rééducation ou d’éducation Maladie Obligatoire (AMO) : professionnelle, Définition : c’est le Régime d’assurance Maladie o les frais d’examens prénuptial, auquel l’assuré est automatiquement rattaché, et ce o les frais afférents aux vaccinations dont la en fonction de sa situation personnelle. L’Assurance Maladie est constituée de trois principaux régimes : liste est fixée par arrêté, le régime général (CNAMTS), le régime agricole o les frais relatifs aux examens de dépistage (MSA), et le régime social des indépendants (RSI). effectué dans le cadre de programmes de santé publique, Cf : la liste des Grands Régimes et Sections Mutualistes Locales (SLM) en annexe 1 o les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés • le régime général (CNAMTS) : dans les établissements d’éducation L’assurance Maladie (le régime général), est spéciale et professionnelle , l’assureur solidaire de quatre personnes sur o les frais de transport des malades dans de cinq en France. C’est à l’origine le régime de ...

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L’Assurance Maladie

 lesfrais pharmaceutiques et Qu’est ce que l’Assurance Maladie ? o d’appareillage, On pourrait articuler ce domaine plus communément  les frais d’analyses et d’examens de appelé « la santé », en deux parties : o laboratoire,  lesfrais d’hospitalisation et de traitement o ère 1 Partie: lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de Le Régime Obligatoire ou aussi Assurance rééducation ou d’éducation Maladie Obligatoire (AMO) : professionnelle, Définition: c’est le Régime d’assurance Maladie  lesfrais d’examens prénuptial, o auquel l’assuré est automatiquement rattaché, et ce en fonction de sa situation personnelle. L’Assurance les frais afférents aux vaccinations dont la o Maladie est constituée de trois principaux régimes : listeest fixée par arrêté, le régime général (CNAMTS), le régime agricole  lesfrais relatifs aux examens de dépistage o (MSA), et le régime social des indépendants (RSI). effectué dans le cadre de programmes de Cf :la liste des Grands Régimes et Sections santé publique, Mutualistes Locales (SLM) en annexe 1  lesfrais d’hébergement et de traitement o ·le régime général (CNAMTS) : des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation L’assurance Maladie (le régime général), est spéciale et professionnelle , l’assureur solidaire de quatrepersonnes sur cinq en France. C’est à l’origine le régime de les frais de transport des malades dans de o protection sociale des salariés: vieillesse, s conditions et limites tenant compte de famille, maladie, accidents du travail et l’état du malade et du coût du transport maladies professionnelles. Au régime général En cas d’arrêt maladie, l’assurance maladie octroie sont rattachés les salariés et les retraités du quand la législation le prévoit, des indemnités secteur privé, les fonctionnaires et toutes les journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité personnes qui ne sont pas rattachés à un physique constatée par le médecin traitant de régime d’Assurance Maladie particulier, du fait continuer ou de reprendre le travail. de leur statut professionnel, comme les agriculteurs ou les artisans par exemple. L’indemnité journalière est égale à une fraction du gain journalier de base et est majorée en fonction du ·le régime agricole (MSA) : nombre d’enfants à charge. Il couvre les exploitants ainsi que les salariés Dans la plupart des régimes, les caisses maladie agricoles. Il est géré par la Caisse Centrale de gèrent aussi lorsqu’ils existent : la Mutualité Sociale Agricole. ·La Maternité : ·le régime social des indépendants (RSI) : Prise en charge des examens pré et Il couvre les artisans, commerçants, industriels postnataux, et octroi d’indemnités journalières et professions libérales. Il est géré par différents organismes, notamment la Caisse L’application de ce principe accroît l’agilité et Nationale d’Assurance Maladie des la réactivité en cas de repositionnement métier professions indépendantes (CANAM) de l’entreprise ou d’évolution de l’organisation. · ·de nombreux autres régimes spéciaux : L’invalidité : Octroi d’une pension lorsque l’assuré présente Le système comprend également de une invalidité réduisant sa capacité de travail nombreux autres régimes dit «spéciaux » :le ou de gains dans des proportions régime des marins (ENIM), le régime des déterminées. mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDFGDF, de la Banque de France , de l’Assemblée ·Le décès : Nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaire (CRPCEN), le régime des ministresPaiement d’un capital égal à un multiple de du culte, etc…gain journalier de base en cas de décès de l’assuré. L’assurance Maladie couvre les risque tels que : La Couverture Maladie Universelle (CMU) : ·La Maladie: Définition: c’est le dispositif permettant aux  lesfrais de médecine générale et spéciale, o personnes non couvertes par un statut professionnel (salarié, agriculteur, artisan, …) de bénéficier  les frais de soins et de prothèses o exactement des mêmes droits à l’Assurance dentaires,

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Maladie. Ceux qui ont peu de ressources ne cotisentremboursent la majeure partie des soins et pas. contribuentà l'organisation du système de soins. ·Les syndicats : ème 2 Partie acteurs dans les caisses, représentent les Le Régime Complémentaire ou aussi Assurance salariés. Ils cogèrent le système dans les Maladie Complémentaire (AMC) : conseils d'administration des organismes d'assurance maladie obligatoire avec les Définition: Une mutuelle, une assurance privée, représentants des entreprises et de la une institution de prévoyance, proposent des mutualité. couvertures complémentaires santé. Elles assurent le remboursement, de tout ou partie, de la part des ·Les Assurances maladie complémentaires : soins non remboursée par le Régime Obligatoire comme leur nom l'indique, "complètent" le d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait remboursement des soins. Il peut s'agir de journalier à l’hôpital). Elles prennent également en mutuelles, d'institutions de prévoyance, ou charge, tout ou partie des dépassements des d'assurances privées. médecins à honoraires libres, des frais d’optique, ou de prothèses dentaires,… ·Les assurés: financentle système par leurs La Couverture Maladie Universelle cotisations sociales, la CSG (Contribution Complémentaire (CMUC) : sociale généralisée) et, le cas échéant, par le paiement direct de taxes sur le tabac et Définition: c’est une assurance maladie l'alcool, liées à ces deux risques pour la santé. complémentaire offerte à ceux dont les ressources sont inférieures à un certain niveau de revenu ·Le patient : (appelé «plafond »).Cette assurance est celui qui bénéficie des soins. complémentaire leur permet de porter à 100%, la prise en charge de leurs dépenses de soins, sans avoir à avancer d’argent. La régulation du système de santé : Définition: Toute action qui concourt à faire mieux fonctionner le système de soins, en permettant Qu’est ceue le sstème de santé et sa d'assurer l'accès de tous à des soins de qualité au régulation ? meilleur coût. Cela dans le cadre d'un budget donné. Le système de santé : Par exemple : Définition:: c’est toute l’organisation de la santé · Diffusiondes bonnes pratiques médicales, avec les professionnels de santé, leur nombre et leur répartition géographique, le niveau d’équipement · Signatured’accords de bon usage de soins, médical à l’hôpital ou en médecine de ville, le ·de prévention, Campagnes financement des soins et leurs remboursements, les choix de santé publique, la prévention, la sécurité · Formationdes médecins, par exemple sur la sanitaire et alimentaire, la santé au travail. prescription des médicaments génériques, ou sur le bon usage des antibiotiques, Quels sont les acteurs du système de santé ? · Contrôlesdes pratiques et des prescriptions Ce sont les pouvoirs publics qui fixent la politique de santé ainsi que les priorités de santé publique, c’est à dire là où il faut agir pour améliorer l'état de santé Quels sont les acteurs de la régulation : de la population (lutte contre le cancer, le tabagisme, l'alcoolisme, les dépistages organisés), les règles L'Etat, c'estàdire le Parlement et le Gouvernement. économiques et financières, les règles de Il est responsable de l'équilibre des comptes. Il fixe l'organisation générale des soins et de leur par la loi, le montant prévisionnel des recettes et des remboursement. dépenses. L'Assurance Maladie promeut les bonnes pratiques ·Les Professionnels de santé : de soins, fixe les tarifs et fait respecter les soignent les malades, (médecins libéraux et engagements collectifs et individuels souscrits par hospitaliers, infirmières, laboratoires d'analyse, les professionnels libéraux (le respect des tarifs ambulanciers, etc.). conventionnels notamment). Les deux acteurs veillent à la bonne utilisation des ressources. ·Les Caisses d’Assurance maladie obligatoire :

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Qu’est ceu’un assuré social au sein du système de santé ? Les assurés sociaux sont toutes les personnes bénéficiant d'une couverture maladie. Ce sont des cotisants, actifs ou retraités, leurs ayants droit (enfants mineurs par exemple) qui sont également couverts sans pour autant payer de cotisations, et tous les bénéficiaires du régime général qui ne cotisent pas faute de revenus suffisants : certains handicapés, détenus, bénéficiaires du RMI… Pour être acteur de leur santé, les assurés doivent disposer d'informations sur le prix des soins, l'offre en termes d'établissements et d'organisation, de qualité, sur les gestes de prévention pour se maintenir en bonne santé. Comme par exemple la vaccination antigrippale, les risques des interactions médicamenteuses, le bon usage des antibiotiques, les cas justifiant réellement une visite médicale à domicile. Il revient aux autres acteurs du système de santé (Etat, Assurance Maladie, régimes complémentaires, professionnels de santé) de faire preuve de pédagogie pour inciter les assurés/patients à utiliser au mieux le système. Copyright © ALLIANCE novembre 2007  Reproduction totale ou partielle interdite sans l’accord expresset écrit d’ALLIANCE.

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Or ani rammeinstitutionnel de la Sécurité Sociale. AgenceCentrale desOrganismes deSécuritéSociale Union deRecouvrement de laSécuritéSociale et desAllocationsFamiliales CaisseGénérale deSécuritéSociale (DOM – TOM) CaisseNationale d’AllocationsFamiliales Caisse d’AllocationsFamiliales S A L’ACOSS L assure la redistribution A des recettes CaisseNationale d’AssuranceMaladie desTravailleursSalariés destinées au R financement I des prestations CaissePrimaire d’AssuranceMaladie des 4 branches E (Maladie, AT – MP, Famille, S Retraite du CaisseRégionale d’AssuranceMaladie régime général de sécurité CaisseGénérale deSécuritéSociale (DOM – TOM) sociale. CaisseNationale d’AssuranceVieillesse desTravailleursSalariés CaisseRégionale d’AssuranceMaladie CaisseGénérale deSécuritéSociale (DOM – TOM) Légendes : Recouvrement du régime général Famille Maladie AT  MP Maladie et AT MP Retraite

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Liste des Grands Réimes et des Sections Locales Mutualistes. 01 CaisseNationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) 02 Caisse Nationale de Secours Agricoles (CCMSA) 03 CaisseNationale d'Assurance Maladie des Travailleurs non salariés des professions non agricoles (AMPI) 04 Caissede Prévoyance de la Société Nationale des Chemins de Fers Français (SNCF) 05de Coordination aux Assurances Caisse Sociales de la Régie Autonome des Transports Parisiens (RATP) 06et inscrits maritimes – Etablissement Marins National des Invalides de la Marine 07 Mineurset assimilés  Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines 08Nationale Militaire de Sécurité Sociale Caisse 09de Prévoyance de la Banque de Caisse France 10 Caissede Retraite et de Prévoyance des clercs et employés de notaires 11 Société Mutualiste de Prévoyance "LA NEPTUNE" (Compagnie Générale des Eaux) 12 Chambrede Commerce et d'Industrie de PARIS 13 Personnelde la Caisse Nationale de Sécurité Sociale dans les mines 14Nationale Assemblée 15Autonome de Sécurité Sociale du Caisse Sénat 16 Caissede Prévoyance du Port Autonome de BORDEAUX 17 Caissedes Français de l'Etranger 80des Anciens Combattants Ministère 90 CaisseAssurance Maladie des Cultes 91 MutuelleGénérale de l'Education Nationale (MGEN) 92des Postes et des Mutuelle Télécommunication (MGPTT) 93 MutuelleGénérale de la Police 94 Mutualitéde la Fonction Publique (MFP) 95Nationale des Hospitaliers (MNH) Mutuelle 96de la Marine Mutuelle 99 AutresMutuelles décompteuses

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