La santé dans les outre-mer, une responsabilité de la République - Rapport de la Cour des comptes

Cour Des Comptes

Description

LA SANTÉ DANS LES OUTRE-MER Une responsabilité de la République Rapport public thématique Cour des comptes La santé dans les outre-mer, une responsabilité de la République – juin 2014 13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : [phone] - www.ccomptes.

Informations

• Publié par: RFI.fr
• Publié le: 13 juin 2014
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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

LA SANTÉ DANS LES OUTRE-MER Une responsabilité de la République

Rapport public thématique

Sommaire DÉLIBÉRÉ ------------------------------------------------------------7 INTRODUCTION ----------------------------------------------------9 CHAPITRE I- UNE SITUATION SANITAIRE MARQUÉE PAR DES DIFFICULTÉS PERSISTANTES--------------------- 15 I - Des situations contrastées --------------------------------- 15 A -Une réduction différenciée des retards de développement humain -------------------------------------------------------------------------17 B -Des déterminants de santé très contrastés ------------------------- 20 C -Des écarts de dépenses mal connus mais considérables---------- 24 II - Des difficultés sanitaires persistantes----------------- 25 A ---------------------- 25La mère et l’enfant : des retards préoccupants B -Des risques infectieux importants------------------------------------ 30 C -Des conduites addictives spécifiques-------------------------------- 40 III - Le poids des risques environnementaux : l’exemple du chlordécone--------------------------------------------------- 41 IV - Une mise en cohérence des données de santé ------ 44 CHAPITRE II - DES SYSTÈMES DE SANTÉ A LA PEINE --- 49 I - La prévention : une priorité perdue de vue ----------- 50 A -Des dépenses inégalement connues, des efforts disparates------ 50 B -Des services de protection maternelle et infantile inégalement à même de remplir leurs missions ------------------------------------------ 52 C -Un dispositif de santé scolaire et universitaire à renforcer ------ 53 II - Des soins ambulatoires inégalement accessibles--- 56 A -Des écarts de densité considérables à rééquilibrer --------------- 56 B -Les coopérations interprofessionnelles : des réticences à lever61 III - L’hôpital : un rôle central mais des insuffisances de gestion -------------------------------------------------------------- 62 A -Un rôle central ----------------------------------------------------------- 63 B -Une gestion à améliorer ------------------------------------------------ 66 C -Une qualité des soins inégale ------------------------------------------ 78 IV - Permanence des soins et urgences : une situation tendue -------------------------------------------------------------- 84 A -Les limites de la permanence des soins ambulatoires ------------ 84 B -Des services d’urgence hospitaliers souvent en surcharge------- 86 C -Des évacuations sanitaires aux problématiques très spécifiques87

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V - Les alternatives à l’hospitalisation conventionnelle : un développement inégal-------------------------------------- 92 A -La chirurgie ambulatoire----------------------------------------------- 92 B -L’hospitalisation à domicile-------------------------------------------- 92 C ----------------------------------------------------------- 93La télémédecine VI - La gestion des ressources humaines : un enjeu essentiel------------------------------------------------------------ 95 A -Le vieillissement des professions de santé : des difficultés accrues à anticiper--------------------------------------------------------------------- 95 B -Des niveaux de rémunération libérale parfois élevés ------------- 98 C -L’effet des majorations géographiques sur le coût de la vie dans les outre-mer ----------------------------------------------------------------100 D -La gestion du personnel hospitalier : un manque de rigueur préjudiciable-----------------------------------------------------------------103 E -Un appareil de formation à renforcer -------------------------------108 CHAPITRE III - LA NÉCESSITE D’UNE STRATÉGIE PUBLIQUE-------------------------------------------------------- 113 I - L’État trop souvent en retrait --------------------------- 115 A -Un pilotage national défaillant ---------------------------------------115 B -Des leviers différents selon les outre-mer -------------------------121 C -Le plan santé outre-mer de 2009 : « une faible impulsion stratégique »-----------------------------------------------------------------126 II - Quatre situations difficiles : Mayotte, la Guyane, Saint-Pierre et Miquelon, Wallis-et-Futuna------------- 128 A -Mayotte -------------------------------------------------------------------129 B -La Guyane ----------------------------------------------------------------135 C -Saint-Pierre et Miquelon ----------------------------------------------138 D -Wallis-et-Futuna --------------------------------------------------------139 CONCLUSION GÉNÉRALE ------------------------------------- 147 RÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS------------ 151 ANNEXES --------------------------------------------------------- 153 TABLE DES SIGLES--------------------------------------------- 219 RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITÉS CONCERNÉS--------------------- 221

Les rapports publics de la Cour des comptes

- élaboration et publication -

La Cour publie, chaque année, un rapport public annuel et des rapports publics thématiques. Le présent rapport est un rapport public thématique. Les rapports publics de la Cour s’appuient sur les contrôles et les enquêtes conduits par la Cour des comptes ou les chambres régionales des comptes et, pour certains, - ce qui a été le cas pour la présente enquête - conjointement entre la Cour et les chambres régionales ou entre les chambres. En tant que de besoin, il est fait appel au concours d’experts extérieurs, et des consultations et des auditions sont organisées pour bénéficier d’éclairages larges et variés. Au sein de la Cour, ces travaux et leurs suites, notamment la préparation des projets de texte destinés à un rapport public, sont réalisés par l’une des sept chambres que comprend la Cour ou par une formation associant plusieurs chambres. Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et l’activité de la Cour des comptes, ainsi que des chambres régionales des comptes, et donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles et enquêtes que l’élaboration des rapports publics : l’indépendance, la contradiction et la collégialité. L’indépendance institutionnelledes juridictions financières et statutaire de leurs membres garantit que les contrôles effectués et les conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation. Lacontradictionimplique que toutes les constatations et appréciations ressortant d’un contrôle ou d’une enquête, de même que toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont systématiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concernés; elles ne peuvent être rendues définitives qu’après prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des responsables concernés. La publication d’un rapport public est nécessairement précédée par la communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux autres personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le rapport publié, leurs réponses accompagnent toujours le texte de la Cour. Lacollégialité intervientpour conclure les principales étapes des procédures de contrôle et de publication.

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Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs. Leur rapport d’instruction, comme leurs projets ultérieurs d’observations et de recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et délibérés de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au moins trois magistrats, dont l’un assure le rôle de contre-rapporteur, chargé notamment de veiller à la qualité des contrôles. Il en va de même pour les projets de rapport public. Le contenu des projets de rapport public est défini, et leur élaboration est suivie, par le comité du rapport public et des programmes, constitué du premier président, du procureur général et des présidents de chambre de la Cour, dont l’un exerce la fonction de rapporteur général. Enfin, les projets de rapport public sont soumis, pour adoption, à la chambre du conseil où siègent en formation plénière ou ordinaire, sous la présidence du premier président et en présence du procureur général, les présidents de chambre de la Cour, les conseillers maîtres et les conseillers maîtres en service extraordinaire. Ne prennent pas part aux délibérations des formations collégiales, quelles qu’elles soient, les magistrats tenus de s’abstenir en raison des fonctions qu’ils exercent ou ont exercées, ou pour tout autre motif déontologique. * Les rapports publics de la Cour des comptes sont accessibles en ligne sur le site internet de la Cour des comptes et des chambres régionales et territoriales des comptes:www.ccomptes.fr. Ils sont diffusés parLa Documentation Française.

Délibéré

La Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil réunie en formation ordinaire, a adopté le présent rapport intituléLa santé dans les outre-mer, une responsabilité de la République.

Le rapport a été arrêté au vu du projet communiqué au préalable aux administrations, aux collectivités et aux organismes concernés et des réponses adressées en retour à la Cour.

Les réponses sont publiées à la suite du rapport. Elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs.

Ont participé au délibéré : M.Migaud, Premier président, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Levy, Lefas, Briet, M. Cazala, suppléant MmeRatte, M. Vachia, M. Paul, présidents de chambre, MM. Picq, Babusiaux, Descheemaeker, Bayle, Bertrand, présidents de chambre maintenus en activité, MM.Duchadeuil, Pannier, Andréani, Braunstein, Mme Françoise Saliou, MM. Jean Gautier,Martin, Ravier, Guibert, Piolé, Zerah, Le Méné, Guéroult, Chouvet, Laboureix, Mourier des Gayets,Aulin, Bouvard, conseillers maîtres, MM.Blairon, Leclercq, Jouanneau, conseillers maîtres en service extraordinaire. Ont été entendus : -en sa présentation, M. Durrleman, président de la formation interjuridictions chargée des travaux sur lesquels le rapport est fondé et de la préparation du projet de rapport ; -en son rapport, M. Paul, rapporteur du projet devant la chambre du conseil, assisté de M. Gillette, conseiller maître, Mme Luciolli,rapporteure extérieure, rapporteurs devant la formation interjuridictions chargée de le préparer ; -en ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré, M.Johanet, Procureur général. Il était accompagné de M. Michaut, avocat général. M. Jérôme Filippini, secrétaire général, assurait le secrétariat de la chambre du conseil. Fait à la Cour, le 3 juin 2014.

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Le projet de rapport soumis à la chambre du conseil a été préparé, puis délibéré le 13 mars 2014, par la formation commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales et territoriales des comptes, présidée par M.Durrleman, président de chambre, et composée de Mme Lévy- Rosenwald, M. Uguen, Mme Fontaine, conseillers maîtres, MM. Monti, Diringer, Roux, Lachkar, présidents de chambres régionales et territoriales des comptes, ainsi que, en tant que rapporteurs, M. Gillette, conseiller maître, MmeLuciolli, rapporteure, assistés de M.François Bourdillon, expert et, en tant que contre-rapporteur, M.Picq, président de chambre maintenu. er Le projet de rapport a été examiné et approuvé, le 1avril 2014, par le comité du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, composé de M. Migaud, Premier président, Mme Froment- Meurice, MM. Durrleman, Levy, Lefas, Briet, Mme Ratte, M. Vachia, M. Paul,rapporteur général du comité, présidents de chambre, et M. Johanet, procureur général, entendu en ses avis.

Introduction

Les outre-mer français comptent aujourd’hui 2,7 millions d’habitants, soit 4% de la population totale de notre pays, répartis dans des zones géographiques fort éloignées les unes des autres, comme de la métropole, et inscrits dans des cadres institutionnels très différents : d’une part, cinq départements (Martinique et Guadeloupe aux Antilles, Guyane, La Réunion et Mayotte), d’autre part, six collectivités: la Nouvelle- Calédonie, la Polynésie française,Wallis-et-Futuna, Saint-Barthélemy, 1 Saint-Martin et Saint-Pierre et Miquelon .

Source : Cour des comptes

Malgré leurs spécificités géographiques, humaines et organisationnelles, les départements et collectivités d’outre-mer ont en commun d’être confrontés à des problématiques sanitaires d’une nature et d’une ampleur souvent particulières.

1  LesTerres australes et antarctiques françaises sonthors champ de ce rapport en raison de l’absence de résidents permanents.

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C’est pourquoi la Cour des comptes a effectué, avec le concours des chambres régionales et territoriales des comptes de Guadeloupe, Guyane, Martinique, Saint-Barthélemy et Saint-Martin, de La Réunion et Mayotte, et des chambres territoriales des comptes de Nouvelle- Calédonie, de Polynésie française et de Saint-Pierre-et-Miquelon, une enquête d’ensemble sur la santé dans les différents outre-mer.

Plusieurs considérations ont guidé ce choix.

La République est une. Si les collectivités d’outre-mer ont un statut qui, aux termes de l’article 74 de la Constitution « tient compte des intérêts propres de chacune d’elles ausein de la République», l’article 72-3 affirme que «la République reconnaît, au sein du peuple français, les populations d’outre-mer,dans un idéal commun de liberté, d’égalité et de fraternité ». À ce titre, s’applique le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 qui dispose que la Nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère (…) laprotection de la santé». Quelles que puissent être les organisations politiques et administratives, il appartient en dernier ressort à l’État d’en être l’ultime garant et de veiller à ce que soit assurée l’égalité de chacun dans le domaine de la santé, où qu’il vive, en métropole ou dans les outre-mer. Les spécificités constitutionnelles placent pour autant l’État dans des situations différentespour la conduite des politiques publiques dans le domaine de la santé au regard des différents outre-mer, comme l’illustre le schéma ci-contre. L’État exerce directement ses compétences dans le domaine de la santé dans les quatre DOM, à Wallis et Futuna, Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Martin et Saint-Barthélemy. En revanche, il a transféré ses compétences en matière de santé aux gouvernements de Nouvelle- Calédonie et de Polynésie française. Il est un acteur direct dans le premier cas, mais en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, il est seulement un partenaire qui accompagne les exécutifs locaux, notamment par des contrats de développement pluriannuels, dans l’évolution de systèmes de santé dont ils ont la pleine responsabilité. Ces spécificités se retrouvent dans l’hétérogénéité marquée des dispositifs d’assurance maladie :seuls les quatre DOM hors Mayotte bénéficient du système métropolitain, la situation étant très différente dans les autres outre-mer, la Nouvelle-Calédonie et la Polynésie française ayant en particulier leurs propres régimes et institutions de protection sociale.

Source : Cour des comptes