Le dossier du patient en ergothérapie - Dossier du patient en ergothérapie - Rapport complet

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Description

Mis en ligne le 01 mai 2001 Ces recommandations présentent les objectifs et l'intérêt du dossier du patient en ergothérapie, en répondant aux questions suivantes : Existe-t-il des obligations légales ? Quels sont les objectifs principaux du dossier du patient en ergothérapie ? Quelles données minimales doit-on trouver dans ce document ? L'objectif final est de proposer un modèle utile pour le professionnel, que chaque ergothérapeute pourra compléter en fonction de sa pratique quotidienne. Mis en ligne le 01 mai 2001

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• Publié par: haute-autorite-sante-information-droits-et-dossier-patient
• Publié le: 01 mai 2001
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• Langue: Français

Extrait

LE DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE

MAI 2001

Service des recommandations et références professionnelles

Le dossier du patient en ergothérapie

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.

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Ce document a été réalisé en Mai 2001. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de :

Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) Service communication et diffusion 159, rue Nationale 75640 Paris Cedex 13 – Tél.: [phone] – Fax: [phone] Ó2001. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)

ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 2 -

A VANT - PROPOS

Le dossier du patient en ergothérapie

La médecine est marquée par l’accroissement constant des données publiées et le développement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratégies de prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique des malades. Dès lors, il est très difficile pour le clinicien d’assimiler toutes les informations découlant de la littérature scientifique, d’en faire la synthèse et de l’incorporer dans sa pratique quotidienne.

L’Agence National é à l’Agence Nationale e    d p ’ o A u c r  cr l é e  dit D at é i v o e n l   o e p t  p d e ’ m É e v n a t l   ua d t e i   o l n ’   É e v n  al S u a a n t t i é o   n (   A M N é A d E ic S a ) l , e     qu ( i A  a N  s D u E cc M é ) d , a notamment pour mission de promouvoir la démarche d’évaluation dans le domaine des techni m q m ue a s n   d et a   t d io es n   s s   t P r r a o té fe g s ie si s  o d n e n   e p l r l i e s s e e À n     c c e h  t a i r tr g e e ,     d e e ll s e     m co al n a tr d i e b s u ,  e e   n à   p m a i r e ti u c x u   l f i a e i r r   e e   n c   o é m la p b r o e r n a d n r t e     d l e e s s Reco . mécanismes qui relient évaluation, amélioration de la qualité des soins et régularisation du système de santé.

Les Recommandations Professionnelles sont définies comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Leur objectif principal est de fournir aux praticiens une synthèse du niveau de preuve scientifique des données actuelles de la science et de l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique, et d’être ainsi une aide à la décision en définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas ou ne l’est plus, et ce qui reste incertain ou controversé.

Les Recommandations Professionnelles contenues dans ce document ont été élaborées par un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé, selon une méthodologie explicite, publiée par l’ANAES dans son document intitulé : « Les Recommandations pour la Pratique Clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999».

Le développement des Recommandations Professionnelles et leur mise en application doivent contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation des ressources. Loin d’avoir une démarche normative, l’ANAES souhaite, par cette démarche, répondre aux préoccupations de tout acteur de santé soucieux de fonder ses décisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible.

Professeur Yves MATILLON Directeur général de l’ANAES

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Le dossier du patient en ergothérapie

La méthode utilisée est celle décrite dans le guide d’élaboration des «Recommandations pour la pratique clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999», publié par l’ANAES.

L’ensemble du travail a été coordonné par M. Michel GEDDA, responsable de projet, sous la responsabilité de M. le P r  DUROCHER, responsable du service des Alain recommandations et références professionnelles.

La recherche documentaire a été réalisée par documentaliste, avec l’aide de M me Nathalie HASLIN.

M me  

Le secrétariat a été réalisé par M lle Marie-Laure TURLET.

Emmanuelle

BLONDET,

L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier les membres du groupe de travail, les membres du groupe de lecture et les membres du Conseil scientifique dont les noms suivent.

L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier M me Rozenn BOTOCRO pour sa contribution relative à l’enquête de pratique réalisée auprès des professionnels et des instituts.

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G ROUPE DE TRAVAIL

Le dossier du patient en ergothérapie

M. le P r Jean-Pierre DAURES, rééducateur, Nîmes ; président du groupe de travail M me Christine ORVOINE, ergothérapeute, Rennes ; chargée de projet du groupe de travail M. Michel GEDDA, chef de projet, service des recommandations et références professionnelles, Anaes, Paris

M. le D r  BENYAMINE, médecine Daniel physique et réadaptation, Lyon M me Sergine BUISSON, psychologue, Paris M. le D r  Philippe CARRET, médecin généraliste, Salins-les-Bains M. Yves CHATRENET, masseur- kinésithérapeute, Plateau d’Assy M me  Claude COUILLIEN MARTIN, orthophoniste, Marseille M me  Marie-Christine DÉTRAZ, ergothérapeute cadre de santé, Ploemeur M. Philippe FALBET, orthoprothésiste, Bordeaux Bruges

G ROUPE DE LECTURE

M me  Jeannette BERNARD, ergothérapeute, Roullet Saint-Estèphe M. Marc BLANC, masseur-kinésithérapeute, Le Port-Barcarès Mme le D r Frédérique BRUDON, neurologue, Villeurbanne M. Éric DECHAMPS, orthoprothésiste, Villiers Saint-Denis M me  Agnès DECONINCK, ergothérapeute, Bois- Guillaume M. Jean DELÉPINE, surveillant-chef, Ballan- Miré M. le D r  DEVAILLY, médecine Jean-Pascal physi   q D u r ngyoBibno ,tatiadap , t     P r a é ri e s  e ÔH DheopstriCh M. le TE, psychiatre M me  DUSSO, directrice des soins, Pont Brigitte d’Héry M. Didier d’ERCEVILLE, ergothérapeute, Saint- Saturnin M me Béatrice GALLOT, ergothérapeute, Marseille M. le P r  Vincent GAUTHERON, médecine physique et réadaptation, Saint-Étienne M lle Chantal GÉRIN, ergothérapeute, Pierre-  Bénite M me Brigitte GOBERT, kinésithérapeute, Roubaix M. Philippe GROSSMANN, ergothérapeute, Strasbourg

M me Michèle GEBER, kinésithérapeute, Niort M. le P r  JOSEPH, neurologue, Pierre-Alain Bordeaux M. Hadj KALFAT, ergothérapeute, Limoux M me Claire MATTER, cadre infirmier, Mulhouse M me  MEILLER, ergothérapeute, Saint- Pascaline Maurice M. le D r  SENGLER, médecine physique et Jean réadaptation, Mulhouse M. Paul SOUCIET, ergothérapeute, Villejuif M. le D r Jean-Pierre VIGNAT, psychiatre, Lyon

M me  Claire HENNEQUIN, ergothérapeute, Lorient M me  Hélène HERNANDEZ, directrice technique, Créteil M me Florence JEAY, ergothérapeute, Tourlaville M me  Anne LACOMBE, ergothérapeute, Vaugneray M. Jean-Michel LARDRY, masseur- kinésithérapeute, Dijon M. le P r  Michel LEJOYEUX, psychiatre, Colombes M me  Catherine LEROUX, ergothérapeute, Saint- Omer-en-Chaussée M me  Lucienne LETELLIER, kinésithérapeute, Paris M me Sophie LOYER, ergothérapeute, Tours e M m  Isabelle MATHEZ, ergothérapeute, Eaubonne M. le D r  Bernard MONTAGNE, neurologue, Roubaix M. le D r  NADEAU, médecine physique et Gérard réadaptation, Saint-Gilles-Croix-de-Vie M. le D r  Alain NYS, médecine physique et réadaptation, Neuilly-sur-Seine M me  Frédérique PLUCHARD-LEFEBVRE, ergothé c ra e p nt eute U ,  É Saint-Dié- t d h e é s r - a V p o e s ut g e e , s  Avig M. Vin Q AU, ergo non

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Le dossier du patient en ergothérapie

M. le D r  Philippe RICHARD, médecin généraliste, Compertrix M me Maryse SAINSON, kinésithérapeute, Avon M. Philippe SENECHAL, ergothérapeute, Plateau d’Assy

M me Odile SÉRAPHIN, ergothérapeute, Lyon M. Dominique-Louis TIQUET, ergothérapeute, Ivry-sur-Seine M. le D r Emmanuel VASSEUR, gériatre, Angers

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S IAMMERO

Le dossier du patient en ergothérapie

I NON......TRODUCTI........................................................................................................................................................................9..

M .................................................................................................................................10................HOÉTIG.EODOL........................

T EXTE DES RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................... 12

A IAEREMTNRUG..........................................................................................................................................1.5................................

I.

I.1. I.2. I.3. I.4.

II.

II.1. II.2. II.3. II.4.

III.

III.1. III.2. III.3. IV.

IV.1. IV.2. IV.3. IV.4. IV.5. IV.6. IV.7. IV.8.

V.

V.1. V.2. V.3. VI. VI.1. VI.2. VI.3. VII. VII.1. VII.2. VII.3. VII.4. VII.5.

L ES DOCUMENTS EXISTANTS ............................................................................................................................... 15

Les textes officiels sur la profession d’ergothérapeute en rapport avec le dossier du patient................................15 État des lieux des dossiers du patient en France .............................................................................................................16 État des lieux de la tenue du dossier du patient en ergothérapie..................................................................................18 Articulation entre les différents dossiers ..........................................................................................................................20

D ÉFINITION ET OBJECTIFS DU DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE................................ 20

Proposition de définition du dossier du patient en ergothérapie...................................................................................20 O À  b q je u ctifs du dossier du patient en ergothérapie................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 1 0 i s’adresse le dossier du patient en ergothérapie ....................................................... La démarche de soins en ergothérapie ..............................................................................................................................22

P  23RÉALABLE À LA MISE EN PLACE DU DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE.................

Référence aux concepts fondamentaux utilisés en ergothérapie..................................................................................24 Référence aux classifications du handicap .......................................................................................................................24 Les valeurs de l’ergothérapie ..............................................................................................................................................26 C ........................28DUU ENNTOITAP UD REISSOD ................................RGOTHÉRAENT EN E........IP.E....

Règles principales à respecter.............................................................................................................................................28 Schéma de la structure du dossier de soins en ergothérapie ..........................................................................................28 Informations générales.........................................................................................................................................................29 Connaissance de la personne..............................................................................................................................................32 Synthèse des évaluations ergothérapiques .......................................................................................................................33 É Pr v o o g l r u a ti m on m   e d   u d r ’ a in n t t  e l r e v  s e é n j t o io u n r.     e A n  c e t r u g a o li thérapie............................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 6 7 sation et suivi ................................................. Synthèse et compte rendu....................................................................................................................................................38

É COMPLÉMENTAIRES SUR LE DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE..........LÉMENTS  41

Guide de remplissage...........................................................................................................................................................41 Préparation des professionnels...........................................................................................................................................41 Aspect éthique.......................................................................................................................................................................42 R ECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER « PAPIER »............................ 43 Principes du dossier « papier»............................................................................................................................................43 Avantages du dossier « papier ».........................................................................................................................................43 Inconvénients du dossier « papier » (3).............................................................................................................................44

R ECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER « INFORMATIQUE » ........ 44

Avantages du dossier « informatique » .............................................................................................................................44 Dossier « informatique » et patient ....................................................................................................................................45 Dossier « informatique » et confidentialité.......................................................................................................................45 Principes du dossier « informatique »................................................................................................................................45 Essais de dossiers informatisés en ergothérapie ..............................................................................................................46

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