Les bases de l'assurance maladie
Description
UNITE MIXTE 687 SANTE PUBLIQUE ET EPIDEMIOLOGIE DES DETERMINANTS PROFESSIONNELS ET SOCIAUX DE LA SANTE LES BASES DE DONNÉES DE L’ASSURANCE MALADIE Mireille CŒURET-PELLICER, Marie ZINS OCTOBRE 2006 Ce document sera régulièrement mis à jour ÉQUIPE RISQUES POST PROFESSIONNELS – COHORTES DU CETAF ▪ UNITE MIXTE INSERM-CNAMTS 687 0 18 bis chaussée de l’Étang 94160 SAINT MANDÉ ▪ tél. : + 33 (0)1 58 64 15 50 ▪ fax : + 33 (0)1 58 64 15 51 LES BASES DE DONNÉES DE L’ASSURANCE MALADIE Ce document a été rédigé par : Mireille Cœuret-Pellicer, médecin épidémiologiste, Cetaf – Unité 687 Inserm-Cnamts Marie Zins, médecin épidémiologiste, Cetaf – Unité 687 Inserm-Cnamts Nous remercions pour leur relecture : Marcel Goldberg, épidémiologiste, PU-PH, Unité 687 Inserm-Cnamts Anne Chevalier, épidémiologiste, Département santé travail, InVS Nous remercions également toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce document, en particulier : Dr Robert Bourrel, ERSM de Toulouse Mme Maryse Grau, CPAM de Toulouse M. Serge Odol et M. François Carrie, CTI-Sud Pour la partie concernant le système d’information des AT et MP, nous recommandons également la lecture du rapport : Les systèmes d’information des régimes de sécurité sociale relatifs aux accidents de travail et aux maladies professionnelles : vers un entrepôt national de données ? Anne Chevalier. InVS – Département santé et travail, août ...
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| Langue | Français |
Extrait
UNITE MIXTE 687
SANTE PUBLIQUE ET EPIDEMIOLOGIE DES DETERMINANTS PROFESSIONNELS ET SOCIAUX DE LA SANTE
LES BASES DE DONNÉES DE
L’ASSURANCE MALADIE
Mireille CURET-PELLICER, Marie ZINS OCTOBRE 2006 Ce document sera régulièrement mis à jour
ÉQUIPE RISQUES POST PROFESSIONNELS COHORTES DU CETAF▪UNITE MIXTE INSERM-CNA0MTS 687 18 bis chaussée de lÉtang 94160 SAINT MANDÉ▪tél. : + 33 (0)1 58 64 15 50▪fax : + 33 (0)1 58 64 15 51
LES BASES DE DONNÉES DE
L’ASSURANCE MALADIE
Ce document a été rédigé par :
Mireille Curet-Pellicer, médecin épidémiologiste, Cetaf Unité 687 Inserm-Cnamts
Marie Zins, médecin épidémiologiste, Cetaf Unité 687 Inserm-Cnamts
Nous remercions pour leur relecture :
Marcel Goldberg, épidémiologiste, PU-PH, Unité 687 Inserm-Cnamts
Anne Chevalier, épidémiologiste, Département santé travail, InVS
Nous remercions également toutes les personnes qui ont contribué à la
réalisation de ce document, en particulier :
Dr Robert Bourrel, ERSM de Toulouse Mme Maryse Grau, CPAM de Toulouse
M. Serge Odol et M. François Carrie, CTI-Sud
Pour la partie concernant le système dinformation des AT et MP, nous recommandons
également la lecture du rapport :Les systèmes d’information des régimes de sécurité sociale relatifs aux accidents de travail et aux maladies professionnelles : vers un entrepôt national de données ? Chevalier. InVS Département santé et travail, Anne août 2006.
Les bases de données de lAssurance Maladie
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Sommaire
SIGLES ET ABREVIATIONS UTILISES DANS CE DOCUMENT .......................................................... 3 1. 5LE CONTEXTE DE CE TRAVAIL : LA COHORTE CONSTANCES.................................................... 1.1. OBJECTIFS................................................................................................................. 5 1.2. LE RESEAU DESCES:UN OUTIL AU POTENTIEL EPIDEMIOLOGIQUE UNIQUE......................................... 6 1.3. LACOHORTE............................................................................................................... 6 1.3.1. Linclusion ..................................................................................................... 6 1.3.2. .................................................................................... 7Le suivi dans les CES : 2. INTRODUCTION ................................................................................................................ 8 3. LE SYSTEME DINFORMATION DU REGIME GENERAL .............................................................. 9 3.1. ORGANISATION GENERALE................................................................................................ 9 3.2. LES DONNEES DE PRODUCTION......................................................................................... 10 3.2.1. Les prestations en nature (PN) ....................................................................... 10 3.2.2. Les prestations en espèces (PE) ..................................................................... 10 3.3. LES FICHIERS REFERENTIELS........................................................................................... 11 3.3.1. Les fichiers de bénéficiaires ........................................................................... 11 3.3.2. Le Fichier National des Professionnels de Santé (FNPS)...................................... 12 3.3.3. 13 .............................................Les fichiers détablissements sanitaires et sociaux 3.3.4. Les fichiers de nomenclatures des actes et prestations ...................................... 13 3.4. LE TRAITEMENT DES DONNEES......................................................................................... 15 3.4.1. Les supports dentrée ................................................................................... 15 3.4.2. .......................................................................Le système de traitement IRIS 17 3.5. LES AVIS DU SERVICE MEDICAL........................................................................................ 17 3.5.1. 18 ...............................................................Les Affections Longue Durée (ALD) : 3.5.2. 19Les accidents du travail et maladies professionnelles ......................................... 3.6. LES BASES INFORMATIONNELLES....................................................................................... 20 3.6.1. Erasme ....................................................................................................... 20 3.6.2. Hippocrate .................................................................................................. 21 4. LE SNIIR-AM .................................................................................................................. 24
4.1. ORIGINE DES DONNEES................................................................................................. 24 4.2. ARCHITECTURE.......................................................................................................... 24 4.3. LEPLANQUALITE....................................................................................................... 25 4.4. CONTENU DE LENTREPOT(CF.ANNEXE2)............................................................................ 26 4.5. ANONYMISATION ET CHAINAGE DES DONNEES........................................................................ 27 4.6. ACCES AUX DONNEES................................................................................................... 27 5. 29ANNEXES ....................................................................................................................... 5.1. ANNEXE1 :LISTE DESALD30....................................................................................... 29 5.2. ANNEXE2 :LISTE DES DONNEES DUSNIIR-AM ................................................................... 30 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 35
Les bases de données de lAssurance Maladie
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ADELI ALD ARH AT BDO BREX CAF CCAM CCAPS CdAM CEN CENTI CGSS CIP CMU CNAMTS CNAV CNIL CPAM CPS CRAM CTI DADS DDASS DEC-ENR DREES EHPAD ELSM ERASME ERSM ETACET ETANAT EURYDICE
FINESS
FNPS FOIN FSE
Sigles et abréviations utilisés dans ce document (texte, schémas et annexes)
répertoire officiel des professionnels de santé ; chaque professionnel (médical ou paramédical) est identifié par son numéro ADELI. Affections Longue Durée Agence Régionale dHospitalisation Accident du Travail Base de Données Opérante Base Régionale des Etablissements sous UniX Caisse dAllocations Familiales Classification Commune des Actes Médicaux Classification Commune des Actes des Professionnels de Santé Catalogue des Actes Médicaux Centre dExploitation National CEntre National de Traitement Informatique Caisse Générale de Sécurité Sociale Code Inter Pharmaceutique Couverture Maladie Universelle Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salariés Caisse Nationale dAssurance Vieillesse Commission Nationale Informatique et Libertés Caisse Primaire dAssurance Maladie Carte de Professionnel de Santé Caisse Régionale dAssurance Maladie Centre de Traitement Informatique Déclaration Annuelle des Données Sociales Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales Décompte Enregistrement ; fichier contenant les informations sur les décomptes de paiement des prestations et alimentant les bases archives Direction de la Recherche, des Etudes, de LEvaluation et des StatistiquesEtablissement dHébergement pour Personnes Agées Indépendantes Echelon Local du Service Médical Extraction, Recherches, Analyses pour un Suivi Médico-Economique ; bases informationnelles du Régime général Echelon Régional du Service Médical fichier régional des établissements de santé, élaboré par chaque CTI fichier national des établissements de santé application pour la gestion des rentes accidents du travail et maladies professionnellesFIchier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux ; tous les établissements sanitaires et sociaux sont identifiés grâce à leur numéro FINESS Fichier National des Professionnels de Santé de la CNAMTS Fonction dOccultation des Informations Nominatives Feuille des Soins Electronique
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GENRSAlogiciel national servant à générer les résumés de sortie anonymes dans le cadre du PMSI HIPPOCRATE application du système dinformation du service médical de lAssurance Maladie IGS2de Gravité Simplifié (2ème version) ; cet indice figure dans lesIndice résumés de sortie du PMSI IPPIncapacité Permanente Partielle IRISInterface Réseau Information Service ; outil de tarification, dordonnancement et de contrôle des prestations en nature LMALiaison Médico-Administrative LPPProduits et Prestations (remplace lancien TIPS)Liste des MEPMode dExercice Particulier (précise lactivité des omnipraticiens) MIRCOSSMission Interministérielle de Réforme de la Comptabilité des Organismes de Sécurité Sociale MPMaladies professionnelles MSAMutualité Sociale Agricole NABMNomenclature des Actes de Biologie Médicale NGAPNomenclature Générale des Actes Professionnels NIRNuméro dInscription au Répertoire national didentification des personnes (ou numéro de Sécurité sociale) ONDAMNational dévolution des Dépenses de lAssurance MaladieObjectif ORPHEEapplication pour la gestion des accidents du travail et maladies professionnelles (jusquà leur reconnaissance) PEPrestations en Espèces PMSIProgramme de Médicalisation du Système dInformation PNPrestations en Nature PROGRESde saisie et de consultation des prestations de lassuranceoutil maladie ; on distingue PROGRES-PN, pour la saisie des prestations en nature, et PROGRES-PE/MAJ qui permet entre autres la liquidation des prestations en espèces et la mise à jour des données des assurés dans la BDO PSProfessionnel de Santé RGRégime général dAssurance Maladie RNIAMRépertoire National Inter régime des bénéficiaires de lAssurance Maladie RSARésumé de Sortie Anonyme RSIRégime Social des Indépendants RUMRésumé dUnité Médicale SLMSections Locales Mutualistes SNIIR-AMSystème National Inter Régime de lAssurance Maladie TIPSTarif Interministériel des Prestations Sanitaires TMTicket Modérateur TNBTable Nationale Biologie URMLUnion Régionale des Médecins Libéraux
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1. LLE CONTEXTE DE CE TRAVAI : LA COHORTE CONSTANCES
LAssurance Maladie et lInserm sassocient pour le développement dune vaste cohorte
épidémiologique de consultants des Centres dExamens de Santé de la sécurité sociale
(CES) ouverte à la communauté des chercheurs et de la santé publique, la cohorte
Constances.
1.1. OBJECTIFS Constances : une cohorte épidémiologique pour la Santé Publique et la
Recherche
Santé publique
• Décrire létat de santé et les facteurs de risque de la population couverte par le régime général de la sécurité sociale (85% de la population française) selon lâge, le
genre, la situation à légard de lemploi et les catégories sociales.
• Caractériser les parcours de prévention et de soins des patients. • Identifier des populations à risque pour des problèmes de santé variés. • Évaluer les interventions de santé publique en matière de prévention et de dépistage.
Recherche
Identifier les facteurs de risque pour différentes pathologies, étudier les interactions
entre facteurs de risque et caractéristiques personnelles dans de grands domaines de la santé, notamment : • identification et mesure des effets à long terme des :Risques professionnels conditions de travail et des expositions professionnelles sur la santé et le
vieillissement.
• : identification des déterminants, compréhension desInégalités sociales de santé mécanismes, évaluation des stratégies destinées à les réduire. • réussi« Vieillissement caractérisation du vieillissement réussi, identification des » : déterminants sociaux et individuels, rôle des facteurs de risque accumulés au cours
de la vie.
• Santé des femmes : problèmes de fertilité, endométriose, traitement de la ménopause, ostéoporose, incontinence urinaire, en relation avec les inégalités
sociales de santé et le vieillissement.
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1.2. LE RESEAU DESCES :UN OUTIL AU POTENTIEL EPIDEMIOLOGIQUE UNIQUE
1.3. LACOHORTE
La CNAMTS gère une centaine de
centres dexamen de santé (CES)
qui réalisent environ 600 000
bilans de prévention par an.
Ces CES sont répartis sur tout le
territoire. Ils bénéficient dun
plateau technique de grande qualité permettant deffectuer des bilans de santé très complets.
Sauf accords locaux, les
consultants sont des affiliés du
Régime général de Sécurité
sociale. Le bilan est entièrement
pris en Charge par lAssurance
Maladie
1.3.1. L’inclusion Un échantillon de 200 000 volontaires représentatif de la population couverte par le Régime général pour le genre, la profession et lâge seront inclus lors dune de leur
visite dans un des 16 centres Constances. Ils bénéficieront dun bilan de santé
particulièrement complet.
Un examen médical et paramédical :biométrie, tension artérielle, audiogramme, vision, spirométrie, biologie ; pour les plus âgés : tests cognitifs, de marche, déquilibre,
tonus musculaire.
Des questionnaires • Auto administrés : modes de vie, histoire professionnelle, histoire familiale, vie affective, réseaux sociaux, conditions de vie,
• Par entretien : antécédents familiaux et personnels, recours aux soins.
Un Suivi individuel àtrès longue durée seffectuera de façon active et partir de de
différentes sources
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Un suivi annuel• :par auto questionnaire postal état de santé et morbidité, facteurs de risque personnels, alimentation, exercice physique, événements de vie, environnement
social, conditions de travail, etc.
• Au travers des grandes bases de données nationales : { Le Système National dInformation Inter Régime de lAssurance Maladie
(SNIIR-AM) : soins remboursés (médicaments, consultation médicales,
biologie, kinésithérapie..), Affections longue durée, PMSI. Il permettra un recueil prospectif de données médicalisées pour tous les volontaires, y compris sils changent de régime. { La Caisse Nationale dAssurance Vieillesse (CNAV) : Trajectoire professionnelle, situation demploi, prestations sociales. { statut vital et les causes de décès.LInserm (CépiDc) pour le
1.3.2. Le suivi dans les CES : Invitations périodiques de suivi en fonction de considérations scientifiques et pratiques ;
cette périodicité sera variable selon les groupes de population (plus fréquente pour les
personnes âgées, par exemple), ou les questions scientifiques posées.
Léquipe en charge de ce projet bénéficie de partenariats multiples : les unités Inserm 149, 508, 558, 569, 708, E361, le Département Santé Travail de lInVS.
Elle bénéficie également de partenariats avec des équipes étrangères (Londres,
Düsseldorf, Stockholm, Harvard (USA), Montréal).
Cest dans le cadre de la mise en place de la cohorte Constances que sinscrit cette
étude dexploration des bases de données mises en place et gérées par la Caisse
nationale dassurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
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2. OI NUDTCTNORI
LAssurance Maladie a pour principal objectif le remboursement ou le paiement de
prestations en rapport avec la santé des assurés. Le volume des demandes est
considérable : le Régime général traite à lui seul 1 milliard de feuilles de soins par
an. Le développement du système dinformation a eu pour objectif premier
doptimiser le paiement des assurés (rapidité et meilleure productivité des caisses). Au cours des dernières années sest surajouté le besoin de maîtriser les dépenses de santé, ceci impliquant nécessairement une meilleure connaissance des soins
remboursés, des bénéficiaires et des prescripteurs. Le système dinformation et les
données recueillies ont évolué en conséquence : en termes de volume, de qualité
et de précision.
Aujourdhui, larchivage de ces données dans des bases historiques constitue une
source considérable dinformations pour des études médico-économiques (dans le
cadre de la maîtrise des dépenses, de lévaluation du risque), mais également pour
les études épidémiologiques (1). Ces données permettent de repérer certaines
pathologies (celles ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur par exemple), den estimer la prévalence (2-4), et dobtenir des indications sur létat de santé des sujets au travers de leurs consommations de médicaments ou des
actes réalisés (5;6)... Dans le cadre de cohortes épidémiologiques, ces bases
offrent des perspectives intéressantes dans la mesure où elles permettent un suivi
systématique des consommations de soins des participants. Ce « suivi passif » au
travers des bases de données de lAssurance Maladie nécessite cependant une
bonne connaissance du recueil et du circuit des données, afin den comprendre les
limites.
On détaillera dans un premier temps le circuit des données et le contenu des bases
du Régime général (RG). Ce régime comptestricto sensu près de 46 millions de bénéficiaires, et plus de 53 millions si lon y inclut les affiliés des Sections Locales Mutualistes1étudiantes (soit au total environ 86 % de la et des mutuelles (SLM) population française)2.
1régimes dits « particuliers » (fonctionnaires, étudiants, enseignants, salariés dEDF-GDF) lesLes Sections Locales Mutualistes servent aux affiliés des prestations de base de lassurance maladie (assurance obligatoire), et les prestations complémentaires quils peuvent souscrire de façon facultative. Les prestations de base sont cependant prises en charge par le régime général, et reversées aux SLM par la CPAM du domicile de lassuré. 2Données de lAssurance Maladie au 31 décembre 2003.
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Les données provenant des SLM bénéficient à peu de choses près des mêmes
traitements et se retrouvent dans les mêmes bases archives. Le circuit des
données concernant les assurés des autres régimes ne sera pas détaillé ici. Trois
régimes spéciaux (militaires, cultes et clercs de notaire) ont délégué le traitement
de leurs données aux structures du RG. Les autres ont leurs propres circuits de
traitement.
Les données de lensemble des régimes sont regroupées dans la grande base inter régimes que constitue le Système National dInformation Inter-Régimes de
lAssurance Maladie (SNIIR-AM) qui sera détaillé dans un deuxième chapitre.
3. LE SYSTEME D’INFORMATION DU REGIME GENERAL
3.1. ORGANISATION GENERALE
Le système dinformation du Régime général développé par la Caisse nationale
dassurance maladie (CNAMTS) se compose schématiquement : Des données « de production » : informations sur les prestations prises en charge, provenant de sources diverses (professionnels de santé, pharmacies, hôpitaux,
service médical de lAssurance Maladie) et sur des supports différents (feuilles de
soins papier ou électroniques).
De fichiers « référentiels » : fichiers permanents où sont répertoriées et mises à jour les données sur les assurés, les professionnels de santé, les établissements de
soins ainsi que les nomenclatures faisant référence pour le codage des actes et
prestations.
Dun dispositif unique de traitement des données qui garantit une homogénéité de
contrôle quelle que soit lorigine des données. Ce dispositif est hébergé par des Centres de Traitement Informatique régionaux (CTI)3. De bases de données « informationnelles » : fichiers où sont archivées les informations. Aux bases archives propres à la CNAMTS, on peut rajouter la grande
base archive inter régimes que constitue le SNIIR-AM.
La figure suivante schématise lorganisation générale du système dinformation de
la CNAMTS.
3Il existe actuellement 9 CTI régionaux en France, chacun rassemblant et traitant les données dun ensemble de CPAM.
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Données de production
Traitement des données
Contrôles
Fichiers Référentiels
Paiement Bases archives l’assuré de de la CNAMTS SNIIR-AM 3.2. LES DONNEES DE PRODUCTION Le domaine de la « production » regroupe lensemble des opérations qui
aboutissent au paiement de lassuré (ou du tiers en cas de tiers payant). Les
« données de production » constituent lensemble des données recueillies dans ce
cadre. Elles concernent deux grands types de prestations :
3.2.1. Les prestations en nature (PN)
Les prestations en nature sont les dépenses de santé remboursées par lAssurance
Maladie. Elles comprennent :
• Les consultations des professionnels de santé • Les actes réalisés par ces professionnels • Les médicaments remboursables prescrits et délivrés par un pharmacien • Les transports sanitaires • Les séjours hospitaliers
3.2.2. Les prestations en espèces (PE)
Les prestations en espèces sont les sommes versées par lAssurance Maladie pour compenser une perte de salaire ou un manque à gagner du fait de problèmes de
santé. Elles comprennent :
• versées en cas darrêt de travail pour maladie,Les indemnités journalières : accident, ou congé maternité ;
• Le capital décès : versé aux ayants droit dun assuré décédé, lorsque leurs ressources annuelles sont inférieures à un certain montant ;
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