Maladie de Lyme juin 2009

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Directiondesantépublique LAMALADIEDELYME Épidémiologie,manifestationscliniques,diagnostic, traitementetprévention àl’intentiondesprofessionnelsdelasanté MoniqueDrapeau,médecin-conseil Servicedeprotectiondelasantépublique Directiondesantépubliqueetdel'évaluationdel’Estrie Réviséenjuin2009

Noustenonsàremerciertouteslespersonnesquiontparticipéàlamiseenœuvredece document,tantparleurtravailsurledocumentqueparleurscommentaires.Plus particulièrement,nousremercionsDrFrançoisMilord,médecin-conseilàlaDirectiondesanté publiquedelaMontérégie,poursaparticipationlorsdelarévisiondudocumenten2008. Legenremasculinutilisédanscedocumentdésigneaussibienlesfemmesqueleshommes. Toutereproductionpartielleoutotaleestautorisée,àconditionquelasourcesoitmentionnée.

TABLEDESMATIÈRES Agentcausal............................................................................................................................1 Vecteur......................................................................................................................................1 Périoded'incubation................................................................................................................2 Épidémiologie..........................................................................................................................2 Manifestationscliniques.........................................................................................................3 Diagnosticclinique..................................................................................................................4 Identificationdelatique..........................................................................................................4 Diagnosticenlaboratoire........................................................................................................4 Déclaration...............................................................................................................................5 Traitement................................................................................................................................5 Àretenir....................................................................................................................................6 Vaccination...............................................................................................................................6 Conclusion...............................................................................................................................6 iii

ANNEXES ANNEXEI Conseilspréventifsàl’attentiondespersonnes séjournantdanslesrégionsendémiques....................................................................................9 ANNEXEII Procédurerecommandéepourenleverunetiquefixéeàlapeau..............................................11 ANNEXEIII Formulaire«tique»..................................................................................................................13 v

LAMALADIEDELYME Unclients'amèneàvous,unetiqueencoreimbriquéeàunepartiedesonanatomie. Unautre,toutjustederetourdevacancessurlacôteestaméricaine,présenteune lésioncutanéed'alluremigratoireàl'aisselle;ilnesesouvientcependantpass'être faitpiquerparunetique.Ouencore,uneclienteenceintedetroismoisrapportedes symptômescompatiblesaveclamaladiedeLyme.Quedoit-onfairedansces situationsauxquellespeuvents'ajouterbiend'autresvariantes? Cetextevientfaireunemiseàjoursurcetteinfectionplutôtcomplexe.Enplusderafraîchirvos connaissances,nousespéronsaussifacilitervosinterventionsdiagnostiquesetthérapeutiques lorsquelapossibilitédecettemaladieestévoquée. LamaladiedeLymeestunemaladieinfectieuseàdistributionessentiellementmondiale, reconnueen1977danslarégiondeLymeauConnecticut.C’estuneinfectionbactérienne transmiseauxhumainspardestiquesdontleshôtesprincipauxsontlechevreuiletlasouris. A GENTCAUSAL Unspirochète:Borreliaburgdorferi(B.burgdorferi). V ECTEUR Unetique,Ixodesscapularis(I.scapularis),communémentappelée«tiqueduchevreuil»estle vecteurprincipaldelabactérieB.burgdorferidanslenord-estdel’Amérique.Cetanimalestl’hôte principaldelatiqueadulte.Lestiquespeuventseretrouversoustroisstades:larve,nympheet adulte.Àchacundesstadesdedéveloppement,latiquedoitprendreunrepassanguinsurun hôte,animalouhumain,afindepasseraustadesuivant. Lestiquesviventenrégionboiséeoudansleshautesherbes,agrippéesàlavégétation.Les nymphessontlesprincipalesresponsablesdel’infectionhumaine,carellessontdepluspetite tailleetpassentplusfacilementinaperçues.Deplus,ellessontprésentesdansl’environnement durantl’été,oùlesactivitésextérieuressontplusfréquentes. TouteslesI.scapularisnesonttoutefoispasinfestéesparB.burgdorferi;letauxd'infestation varied'unerégionàl'autreetpeutatteindre60%dansleszoneslesplusendémiques, notammentdanscertainsétatsdelacôteestaméricaine. Àjeun,latiquemesure0,3à3mm.Lorsqu’elleestengorgée, latiquegrossitdeplusieursfoissatailleoriginale,cequila rendplusfacileàdéceler. Degaucheàdroite:latiqueadulte femelle,adultemâle,nympheet larveàl’échellede1cm L AMALADIEDE L YME (révisée1njuin2009) Directiondesantépubliqueetdel’évaluationdel’Estrie

P ÉRIODED ' INCUBATION Lapérioded’incubationestde3à30jours. É PIDÉMIOLOGIE LamaladiedeLymeestgénéralementrareauCanada.Toutefois,despopulationsd’I.scapularis sontétabliesdans13sitessituésdanslesudetl’estdel’Ontario,enNouvelle-Écosseetdansle sud-estduManitoba.LatransmissiondeBorreliaburgdorferiestdocumentéedansplusieursde cessites.LamaladiedeLymeestlamaladietransmiseparlesarthropodeslapluscommuneaux États-UnisetenEurope. LasurveillancedelabactérieB.burgdorferichezlestiquesI.scapularisesteffectuéeau Laboratoiredesantépubliquedel’InstitutnationaldesantépubliqueduQuébec(LSPQ-INSPQ).  En2006,leLaboratoiredesantépubliqueduQuébec(LSPQ)areçu2045tiquespour identification.Decenombre,766étaientdesI.scapularisdont679venaientduQuébecet 17del’Estrie.Surles662I.scapularisduQuébectestéespourlaprésencedeB.burgdorferi, 62sesontrévéléespositives(9,4%).Depuisledébutdelasurveillanceen1990,le pourcentagemoyendesI.scapularisvenantduQuébecchezlesquellesontrouvelabactérie estde11,1%.EnEstrie,surles89I.scapularistestéesdepuis1990,14sesontrévélées positives(16%).  Depuis1990,lestiquesI.scapularisprovenantduQuébecsontleplussouventd’origine animale(89,7%),maispeuventaussiavoirétéprélevéessurdeshumains(10,1%)oudans l’environnement(0,2%).Lestiquesd’origineanimaleviennentleplussouventdeschiens (71,2%),puisdeschats(28,7%)etdeschevaux(0,1%).  Defaçongénérale,deuxpicsd’incidencesontobservésdurantl’année.Lepicleplusimportant estobservédurantl’automne,delami-octobreàlami-décembre,lesecondpic,demoindre importance,étantobservéauprintemps,delami-avrilàlafinjuin.Cespicscorrespondentàla périoded’activitédestiquesadultesI.scapularis. Selonl’informationdisponibleàcejour,touteslespersonnesavecundiagnosticdemaladiede Lymeconfirméparunlaboratoirel’ontcontractéeaucoursd’unséjouràl’extérieurdela province.Toutefois,laI.scapularisestprésentedansplusieursrégionsduQuébec.Cesont surtoutlestiquesadultes,principalementfemelles,quisonttrouvéessurdespersonnesoudes animauxdecompagnien’ayantpasrapportéd’histoiredevoyageàl’extérieurduQuébec.Ces tiquessontprobablementamenéesdansnosrégionspardesoiseauxoudesanimaux migrateurs.Cependant,onacommencéàapercevoirdestiquesimmatures(larvesetnymphes) surleterraindanslesudduQuébec.LerisquedecontracterlamaladiedeLymepourrait augmenterdanslesprochainesannées,silestiquess’établissaientdefaçonpermanenteau Québec.Lesétudesencourspermettrontdesuivrel’évolutiondespopulationsdetiquesetde lamaladiedeLymeauQuébec. L AMALADIEDE L YME (révisée2njuin2009) Directiondesantépubliqueetdel’évaluationdel’Estrie

M ANIFESTATIONSCLINIQUES Différentesclassificationssontretrouvées.L'uned'entreellesvousestprésentée.Lamaladiene passepasnécessairementparlestroisstades,quisontparfoisdifficilesàdifférencier.On s'attendraàdesmanifestationsdermatologiques,neurologiques,cardiaquesetarticulaires. Infectionprécocelocalisée:Érythèmemigrant(EM)  Peutsemanifesterde3à30joursaprèslapiqûredetique;  Survientchezenvirondeuxtiersdessujetsàunmomentoul'autredustadeprécocedela maladie.Cetteéruptionpeutêtrecirculaire,ovaleoutriangulaire.Ilestgénéralement asymptomatique,maispeutêtreassociéàunesensationdebrûlure,dedouleuroudeprurit. Lalésionaugmentedetailleassezrapidementetmesuregénéralementaumoins5cmde diamètre.Cependant,deslésionsdemoinsde2,5cm,quis'agrandissentsiobservées pendant24à48heures,sontaussicompatiblesavecunEM.Mêmesanstraitement,l’EM disparaîtenquelquesjoursàquelquessemaines;  Survientleplussouventauxcuisses,auxainesetauxaisselles,maispeutapparaître n'importeoùsurlecorps;  Estfréquemmentassociéàdessymptômesetsignesconstitutionnels:fièvre,myalgies, arthralgies,malaises,fatigue,céphalées,raideurdelanuque,photophobie,mauxdegorge, nausées,vomissements,anorexie,dysesthésies,lymphadénopathies. Ànoterquel'apparitiondelésionsérythémateusesannulairesdepetitesdimensions,dansles 48heuressuivantunepiqûredetique,peutreprésenteruneréactiond'hypersensibilitéetne doitpasêtreconsidéréecommeconstituantunEM.Cetypedelésionn’estd’ailleurspas associéàdessymptômesconstitutionnels. Infectionprécocedisséminée  Peutsurvenirquelquessemainesàquelquesmoisaprèslapiqûredetiquechezlepatient nontraité;  Peutcomporterdesmanifestationscutanées,musculosquelettiques,neurologiquesou cardiaques(EMsecondaireoumultiple,arthralgiesetarthritefranche,névritecrânienne, méningiteouneuropathiepériphérique,blocAV,myocardite,etc.). Infectiontardiveoupersistante  Peutsurvenirquelquessemainesàquelquesannéesaprèsl'infectioninitialenontraitée;  Estcaractériséeparl'arthriteetdescomplicationsneurologiques(encéphalomyélite, encéphalitesubaiguë,symptômesneuropsychiatriquesetfatiguesévère). Enannexeduprésentdocumentsetrouveunalgorithmedécisionnel.Nousvousinvitons àlesuivreenparallèleaveclescommentairesquisuivrontquantaudiagnosticcliniqueet delaboratoire. L AMALADIEDE L YME (révisée3njuin2009) Directiondesantépubliqueetdel’évaluationdel’Estrie

D IAGNOSTICCLINIQUE Présencedesymptômesetsignescompatibles,sipossibleassociésàunehistoired'expositionà destiques,dansunerégionendémique.Cesconditionspeuventjustifierunesérologie.Ànoter qu’environ1/5seulementdespatientssontenmesurederapporterlapiqûredelatique. I DENTIFICATIONDELATIQUE L’identificationdelatiquen’agénéralementpasd’influencedanslaconduiteàadopter. Cependant,cetteactivitéestencouragée,carellepermetuncertainsuiviépidémiologique, commedémontréplushaut.Parailleurs,depuis1995,toujoursdansunbutdesurveillance,le LSPQacheminecertainestiquesauLaboratoirenationaldemicrobiologieàWinnipeg,oùla recherchedeB.burgdorferipeutêtrefaite. D IAGNOSTICENLABORATOIRE LesérodiagnosticdelamaladiedeLymesefaitparuntestcommercialEIAeffectuéau LaboratoiredesantépubliqueduQuébec.Touslessérumsidentifiéspositifsouéquivoquespar EIAsontacheminésauLaboratoirenationaldemicrobiologieàWinnipegpourdesanalyses complémentaires,incluantdestestsEIAetWesternBlot. Lasérologieestutile,lorsqu'utiliséedansunepopulationàrisque.Mêmedanscecontexte,les testsdelaboratoiredoiventêtreutilisésseulementpourconfirmer,etnonpourétablirle diagnostic.Donc,leslimitesdelasérologiesontimportantes,etlesfauxpositifsenparticulier, risquentd'êtretrèsfréquents.Ainsi,avantdeprocéderautestsérologique,ilfautdéfinirune populationoùilestjustifiédefaireundosaged'anticorps(voiralgorithmedécisionnel). Lesprincipalessituationsexpliquantlesrésultatsfaussementpositifsàlasérologie:  Patientsinfectéspard'autresspirochètes(ex.:syphilis,leptospirose);  Maladiesauto-immunes(ex.:lupus,arthriterhumatoïde);  Individusnormaux(réactioncroiséeavecdesBorreliafaisantpartiedelaflorenormale delabouche);  Patientsprécédemmentinfectés:laséroréactivitésecondaireàB.burgdorferipeut persisterlongtempsaprèsquelamaladiedeLymeaitététraitéeetguérie;  Infectionsvirales(ex.:mononucléose,varicelle). Ilfautdoncserappelerqu'enrégionnonendémique,laplupartdesrésultatspositifssont réputésfaussementpositifs,àmoinsqueletableaucliniquesoittrèsévocateurdela maladiedeLyme . Quantauxrésultatsfaussementnégatifs,ilssontliésaufaitquependantlesquatreàsix premièressemainesdelamaladie,ilyapeuoupasd’anticorpsdétectableschezla plupartdespatients.Onestimedoncqu'environ20%seulementdespatientsavecun érythèmemigrantaurontunesérologiepositiveàcestade.L'antibiothérapieprécocepeut aussialtérerlaformationd'anticorpsàcourtetàlongterme. L AMALADIEDE L YME (révisée4njuin2009) Directiondesantépubliqueetdel’évaluationdel’Estrie

Enrésumé,onpeutdiredelasérologiequ'unrésultatpositifconfirmelaprésencedelamaladie chezlesujetquiprésenteunEMactuelourécent,ouquiprésented'autresmanifestations typiquesdelamaladieetunehistoired'EM.Ellen'estd'aucunevaleurdiagnostiquechezle patientasymptomatique. SilesmanifestationscliniquessuggèrentlediagnosticdelamaladiedeLymeetquela confirmationdelaboratoireestmanquante,lejugementcliniqueplutôtquel'attituderigide d'adhéreràunedéfinitiondecasdoitguiderladécisiondetraitement. Enfin,mêmelorsqu’unepiqûreparlaI.scapularisestdocumentée,letraitementprophylactique n’estpasrecommandé.Plusieursétudesnerecommandentpasl’administrationd’antibiotiques aprèsunepiqûremêmedansdesrégionsàendémicitéélevée.Lesrecommandationsvontplutôt danslesensdesurveillerl’apparitiond’EMoudesautressymptômesdelamaladiedeLyme chezcespatients.Lafaibleincidencedecettemaladieàlasuited’unepiqûreestattribuéeen bonnepartieàl’extractiondelatiquedansundélaidemoinsde72heures,latransmissiondela bactérieB.burgdorferid’unetiqueinfectéepouvantpotentiellementsurvenirpourunedurée d’attachementsupérieureàcettepériode. D ÉCLARATION LamaladiedeLymeestunemaladieàdéclarationobligatoire(MADO)depuis2003,lescas confirmésparuntestdelaboratoiredoiventêtredéclarésàlaDirectiondesantépubliqueetde l’évaluationdel’Estrie. T RAITEMENT LamaladiedeLymerépondengénéralautraitementantibiotique.Letraitementaustadeprécoce réduitladuréedesmanifestationscutanéesainsiquel'incidencedeprogressionversdes manifestationsouséquellestardivesdel'infection. 1.EM;paralysiefacialeinfranucléairesansanomalieduLCR;bloccardiaquede premierdegré. Adultes:Doxycyclinel00mgperosb.i.d.pourdeuxoutroissemaines; Amoxicilline500mgperost.i.d.pourdeuxoutroissemaines; Céfuroximeaxetil500mgperosb.i.dpourdeuxoutroissemaines. Enfants:Amoxicilline40mg/kg/jourrépartiesurtroisdosespourdeuxoutrois semaines. 2.Lesformesd'atteinteautresquecellesmentionnéesci-hautnécessitentsoitla ceftriaxoneoulapénicillinei.v.Lesréférencesdécriventletraitementapproprié selonletyped'atteinte. L AMALADIEDE L YME (révisée5njuin2009) Directiondesantépubliqueetdel’évaluationdel’Estrie