PERIGEE INTEPRO LITE - 11 septembre 2012 (4187) avis

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Laboratoire / Fabricant American Medical Systems France (France) Mis en ligne le 12 sept. 2012 Système pour cure de prolapsus Mis en ligne le 12 sept. 2012

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• Publié le: 11 septembre 2012
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COMMISSION NATIONALE D’EVALUATION DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DES TECHNOLOGIES DE SANTE (CNEDiMTS)

  AVIS DE LA COMMISSION   11 septembre 2012     CONCLUSIONS    Nom : PERIGEE INTEPRO LITE, système pour cure de prolapsus     Modèles et références:  Référence 720003-02 : système PERIGEE avec INTEPRO LITE synthétique   Fabricant : American Medical Systems Inc (Etats-Unis) Demandeur : American Medical Systems France (France)   Indication   r T é r c a i i d t i e v m e  e d nt u     d p u r   ol p a r p o s la u p s  su o s u     v i a   g u i n n   al é   lé a m nt e é n ri t  eu cl r i   ni s q é u v e è   re p , a   rt n ic ot u a lie m r  m f e a n it t     c e r n a   in c d a r s e     d u e n     revendiquée: risque  élevé de récidive.  s     Le dossier repose sur 7 études non spécifiques du dispositif PERIGEE INTEPRO LITE (système PERIGEE utilisant la plaque prothétique INTEPRO LITE). En effet, ces 7 études ont été menées avec PERIGEE INTEPRO (système PERIGEE utilisant la plaque prothétique INTEPRO). Les deux dispositifs PERIGEE INTEPRO et PERIGEE INTEPRO LITE se distinguent notamment Données disponibles :  d p e a   r l   ’i u m n p e l   a é n p t  a I i N ss T e E u P r  R pl O u   s L   I r T é E d   u p it a e r    r e a t  p u p n o e r   t  d à e  l n ’i s m it p é l   a p n lu t  s I   N fa T i E bl P e  R d O e .     l   a partie centrale    Une publication d’étude rétrospective comparative argumente l’extrapolation des résultats obtenus avec PERIGEE INTEPRO à PERIGEE INTEPRO LITE. Cette étude compare sur 2 ans, dans un sous-groupe de patientes ayant une cystocèle, le taux d’exposition obtenu avec les 60 implants INTEPRO LITE à celui des 174 implants INTEPRO.        Insuffisant, Service Attendu (SA) : l’intérêt du produit ne pouvant être établi au vu des données fournies dans le dossier médico-technique.    

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ARGUMENTAIRE      Nature de la demande    Demande d’inscription sur la Liste des Produits et Prestations mentionnés à l’article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale.     Modèles et références  Référence 720003-02 : système PERIGEE avec INTEPRO LITE synthétique     oCtidnemenionnt  Le conditionnement est unitaire et stérile, composé d’une plaque synthétique implantable, et de l’ancillaire.      Alippnosacit  La demande d’inscription concerne l’indication suivante : Traitement du prolapsus vaginal antérieur sévère, notamment en cas de récidive du prolapsus ou si un élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive.     Historique du remboursement 

  Il s’agit de la première demande d’inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L 165-1 du code de la Sécurité sociale     Caractéristiques du produit et de la prestation associée     Marquage CE  Classe IIb, notifié par British Standards Institution (0086), Royaume-Uni.     ioptDreisc n  Le système PERIGEE est constitué d’un kit d’intervention stérile, à usage unique comprenant :   - quatre aiguilles hélicoïdales (2 antérieures et 2 postérieures) avec poignées à usage unique - une plaque implantable INTEPRO LITE en polypropylène mono-filament macroporeux non résorbable comprenant 4 bras latéraux avec suture de tension raccordée à des connecteurs dilatateurs.       Fonctions assurées  L’orientation transversale de la prothèse vise à remplacer le support des ligaments pubo- coccygiens. La configuration du treillis synthétique INTEPRO LITE permet une fixation en quatre points à travers l’arc tendineux destiné à fournir un soutien de niveau II selon De Lancey.     Acte ou prestation associée Il n’existe pas d’acte sur la CCAM pour la prise en charge des implants de renfort posés par voie vaginale. Une évaluation conjointe des actes et du dispositif a été effectuée.  

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  Service attendu   1. Intérêt du produit ou de la prestation   1.1 Analyse des données : évaluation de l’effet thérapeutique, effets indésirables, et risques liés à l’utilisation   L’argumentaire du dossier repose sur 7 études non spécifiques du dispositif réalisées avec PERIGEE INTEPRO et 1 publication pour argumenter l’extrapolation des résultats obtenus avec PERIGEE INTEPRO à PERIGEE INTEPRO LITE.   1.1.1 Données non spécifiques du dispositif PERIGEE INTEPRO LITE     Sept études sont fournies (2 études comparatives et 5 études non comparatives). Aucune de ces études n’est réalisée avec le dispositif PERIGEE INTEPRO LITE. Les études cliniques ont toutes été réalisées avec PERIGEE INTEPRO (seul ou associé à APOGEE 6 7 ). APOGEE est un système pour le traitement du prolapsus postérieur et/ou du dôme vaginal. Les deux dispositifs PERIGEE INTEPRO et PERIGEE INTEPRO LITE se distinguent notamment par une épaisseur plus réduite et une densité plus faible de la partie centrale de l’implant INTEPRO LITE par rapport à l’implant INTEPRO.   Caractéristiques  PERIGEE INTEPRO INTEPRO LITE PERIGEE techniques (source : le demandeur) Taille des pores (mm²) 2.413 ± 0.391 mm²  2.413±0.153 mm²   Taille des fibres –diamètre 0.1 ± 0.005 mm 0.07 ± 0.005 mm (mm)

Résistance (mg) Densité (g/m²) Epaisseur (mm) Nombre de pores (dans 1 cm²) Résistance à la rupture (lbf) Arrachement des sutures (lbf) Nombre de cycles sur la plaque prothétique Rigidité de la trame (N) Rigidité de la chaine (N)

7.302 45.07± 3.81 0.43±0,01778 mm 290

230±22 N 46±8.85 N 308.508 cycles sans rupture

0,00007161 N±0,00000398 N 0,00005107 N±0,00000452 N

3.311 23.9±0.75 0.32±0,00508 mm 258

187±7.87 N 35±3.32 N Supérieur à 1.5 million de cycles 0,00003247 N±0,00000241 N 0,00002630 N±0,00000276 N

    1.1.1.1 Etudes comparatives :   L’étude Nguyen et al. 1 .est prospective monocentrique contrôlée randomisée. Elle inclut 76 patientes avec une cystocèle de stade≥ L’objectif de cette étude était de comparer la 2. colporraphie antérieure (groupe de patientes : « colporraphie antérieure », n=38) versus une intervention chirurgicale utilisant un renfort prothétique de polypropylène monofilament macroporeux (groupe de patientes : « PERIGEE », n=37). L’assignation des traitements et l’évaluation étaient réalisées en aveugle.

                                                           1  ;Anterior Vaginal Prolapse repair, a randomized controlled trial. Obstet Gynecol .2008 J, Burchette R. Outcome After  Nguyen 111 :891-8

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Seule la publication en 2008 des résultats intermédiaires de cette étude prévue initialement pour 3 ans est disponible. Ces résultats montraient qu’une réparation optimale ou satisfaisante a été obtenue chez 21/38 des patientes du groupe « colporraphie antérieure» et chez 33/38 des patientes du groupe « PERIGEE » (p = 0,005). Il n’y avait pas de différence significative des scores fonctionnels entre les deux groupes « PERIGEE » versus « colporraphie antérieure» à 1 an pour les trois questionnaires suivants : le Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), le Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFQI-7) et le Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12). Une différence significative intergroupe était observée à 1 an uniquement sur 2 des 3 sous- échelles du questionnaire PFDI-20. Concernant les dyspareunies, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes après l’intervention : 13 % dans les deux cas (les effectifs ne sont pas rapportés dans la publication). Il y a eu deux expositions de prothèses de 2 à 3 mm observées à 6 mois, et 1 douleur de la jambe au sein du groupe « PERIGEE ».   L’étude Lau et al. 2  une étude rétrospective monocentrique comparant les traitements est concomitants colporraphie antérieure associée à une procédure TVT-O 3  versus système PERIGEE associé à une TVT-O, dans le traitement combiné d’une cystocèle et d’une incontinence urinaire d’effort. Les deux groupes ne sont pas comparables en termes d’âge et de gravité initiale de la cystocèle. La récidive était définie par un POP-Q de stade II (cystocèle ou dôme vaginale). L’objectif de cette étude n’est pas l’évaluation spécifique du dispositif PERIGEE mais l’évaluation d’une cure de prolapsus associée à une procédure TVT-O. Aucune conclusion ne peut être portée au vu de ces résultats.     1.1.1.2 Etudes non comparatives   L’étude Moore el al. 4 , prospective, multicentrique, et non comparative a concerné 114 patientes avec une cystocèle de stade≥ selon la classification POP-Q de l’International 2 Continence Society.Toutes les patientes subissaient une intervention utilisant le système PERIGEE. Le succès du traitement était défini par un prolapsus de la paroi vaginale antérieure ≤1 (Ba< -1 cm). A 24 mois, le taux de succès était de 77/87 (88,5%). La satisfaction des patientes a été mesurée par des questionnaires de satisfaction (PFDI, PFIQ- 7 et PISQ-12). Une amélioration significative était rapportée pour tous ces questionnaires. Le taux de reprise était de 13/114 (11,4%) avec notamment pour motif : l’exposition de la plaque dans 8 cas, 1 rétention urinaire, 1 perforation vésicale, 1 dyspareunie, et 1 récidive de prolapsus.   Un taux élevé de 19% des patientes (22/114 patientes) est dénombré comme perdues de vue dans cette étude par les auteurs. Cette étude était sponsorisée par AMS   L’étude Rane et al. 5  étude prospective, monocentrique, et non comparative. Elle inclutest une 70 patientes avec une cystocèle de stade≥ 3 selon la classification POP-Q de l’International Continence Society. Il pouvait s’agir de prolapsus primaire ou de récidive. Toutes les patientes subissaient une intervention chirurgicale utilisant le système PERIGEE. La durée de suivi rapportée par les auteurs est de 18 à 36 mois. L’effectif total des patientes analysées aux différents temps de suivi n’est pas précisé (perdues de vus et données manquantes ne sont pas précisées). Le taux de récidive pour le prolapsus antérieur chez ces patientes était de 4,3% selon l’échelle POP-Q. Une évaluation subjective de la qualité de vie et des symptômes de                                                            2 Chen YJ, Horng HC, Juang CM, Cha KC. Comparing effectiveness of combined transobturator tension-free Lau HY, Twu NF, vaginal mesh (Perigee) and transobturatoir tension-free vaginal tape (TVT-O) versus anterior colporrhaphy and TVT-O for associated cystocèle and urodynamic stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 ; 156 : 228-232 3 TVT-O : «Tension-free Vaginal Tape-Obturator», bandelette de soutènement urètral par voie transobturatrice 4 MT Prospective multicenter trial assessing type I, RD, Beyer RD, Jacoby K, Freedman SJ, McCammon KA, Gambla  Moore polypropylene mesh placed via transobturator route for the treatment of anterior vaginal prolapse with 2-year follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 ; 21(5):545-52. 5 Rane A, Kannan K, Barry C, Balakrishnan S, Lim Y, Corstiaans A. Prospective study of the Perigee system for the management of cystocoeles--medium-term follow up. Z J Obstet Gynaecol. 2008 ; 48(4):427-32.Aust N

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l’incontinence urinaire a été étudiée par le questionnaire « Modified Bristol lower urinary Tract Symptoms Questionnaires ». Les complications post-opératoires recensées sont : 5 cas (7,1%) d’incontinence de novo par urgenterie, 5 cas (7,1%) d’exposition de la prothèse, 1 cas (1,4%) de douleur périnéale et 1 cas (1,4%) de rétrécissement vaginal.   L’étude Gauruder-Bermester et al. 6  est une étude rétrospective, monocentrique, non comparative. Elle inclut 145 patientes avec récidive de prolapsus (cystocèle et/ou rectocèle avec ou non un prolapsus combiné du dôme vaginal) implantées par le dispositif PERIGEE ou APOGEE (implant pour le traitement du prolapsus postérieur et/ou du dôme vaginal). La seconde publication concernant cette même étude 7  l’évaluation de l’impact de la rapporte chirurgie vaginale sur la sexualité avant et après traitement du prolapsus. Cette étude non spécifique de PERIGEE ne renseigne pas sur l’intérêt spécifique et sur l’efficacité objective du dispositif dans l’indication revendiquée. Elle n’est pas décrite dans le tableau récapitulatif en annexe.   L’étude Moore el al. 8 est une série de cas rétrospective monocentrique réalisée chez 77 patientes implantées avec le système PERIGEE. Les patientes incluses dans cette étude avaient un prolapsus vaginal antérieur symptomatique de stade≥2. Le critère d’évaluation était l’amélioration du prolapsus selon l’échelle de quantification POP-Q de l’International Continence Society et la réussite du traitement était définie par un point Ba≤-1 cm en dedans de l’hymen. La durée de suivi était de 18 mois en moyenne [3-36 mois]. Le taux de guérison tel que défini était de 93,5%. Seul le pourcentage est précisé dans l’étude. Parmi les complications, 5 cas d’érosions étaient rapportés nécessitant pour 4 d’entre eux une reprise chirurgicale et 7 patientes avaient une incontinence d’effort, 3 patientes une incontinence de novo par urgenturie  

1.1.1.3 Autres données non spécifiques de PERIGEE INTEPRO LITE   2006 HAS 9   Méthode : CONCLUSIONS : Recommandations d’un groupe « Endes connaissances, et après avis des experts, les l’état actuel d’experts et analyse critique de implants de renfort posés par voie vaginale dans la chirurgie du la littérature prolapsus génital relèvent de la recherche clinique. » 2007  HAS 10     Méthode : Le rapport de l’HAS publié en novembre 2007 précise que les implants Recommandations d’un groupe de renfort vaginal « pourraient présenter un intérêt » dans certaines d’experts et analyse critique de en deuxième intention après échec d’un traitementconditions : « la littérature chirurgical antérieur ou bien si un élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive » Il était précisé : « L’évaluation de ces implants indiqués dans le traitement du prolapsus par voie vaginale devra reposer sur une étude prospective comparative entre l’implant posé par voie vaginale et une technique classique vaginale (sans implant). »   «devra démontrer que le taux de réinterventions pourCette étude récidives est inférieur aux techniques classiques à 1 an et à 3 - 5 ans de suivi. Le critère principal évaluera l’efficacité de l’implant en fonction du type de prolapsus (l’évaluation sur la cystocèle serait la plus pertinente) à l’aide d’une classification validée (type stadification POP-Q) avec un recul minimum de 3 ans, et une analyse intermédiaire à 1 an. Le taux                                                            6 Gauruder-Bermester A, Koutouzidou P, Rohne J, Gronewold M, Tunn R. Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 ; 18:1059-1064. 7 Tunn R. Effect of vaginal polypropylene mesh implants on sexual function. Eur. J. Obstet.Gauruder-Burmester A, KoutouzidouP, Gyneco. 2008 ; 142 : 76-80 8 Vaginal repair of cystocele with anterior wall mesh via transobturator route: efficacy and complications withMoore Rd, Miklos JR. up to 3-years followup. Adv Urol. 2009 ; 743831. 9  Evaluation des implants de renfort posés par voie vaginale dans le traitement des prolapsus génitaux. HAS. Novembre 2006. _ 1 h 0 ww//ah.was-s.etnp:tt/dodsca/ppilacitfr/portail/uploatripaopfdr/nop/psusrolant_pmplap.elanigav_eiov_ df altn sedd sei pm pour tr renfort ed ni’letiatnem ucenarintcoenin  Evaluation ire d’effort féminine et pour traitement du prolapsus des organes pelviens de la femme. HAS juillet 2007. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009- 02/synthese_evauation_colposuspension_2009-02-26_12-12-58_662.pdf 2006 — 4/5)

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  2008  Méthode : Recommandations d’un groupe d’experts et revue systématique

  2010  Méthode : Revue systématique littérature

  2011  Méthode : Revue systématique littérature

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d’ablations de matériel ou de tout ou partie d’un implant, différenciées d’une simple excision d’érosion, devra également être inférieur ou égal aux techniques classiques. Les critères secondaires évalués seront les complications de type extériorisations, infections, érosions, dyspareunies.»  

National Institute for Health and Clinical Excellence NICE 11     CONCLUSIONS : Les éléments de preuve suggèrent que la reconstruction chirurgicale d’un prolapsus vaginal avec prothèse pourrait être plus efficace que la réparation chirurgicale traditionnelle sans prothèse. L'efficacité et la sécurité varient en fonction des différents types de prothèse et les données à long terme sur l'efficacité sont limitées. Il y a un risque de complications pouvant être à l’origine d’une morbidité significative. En conséquence, cette procédure devrait seulement être utilisée sous certaines conditions «spécial arrangements for clinical governance, consent and audit or research». Cette procédure devrait être réalisée par des gynécologues expérimentés et adéquatement formés.

The Cochrane Collaboration 12   CONCLUSIONS : L’utilisation de prothèses lors de la réparation de l’étage antérieur semble réduire le risque de récidive clinique. En revanche, aucune différence en termes de bénéfice sur la satisfaction, la qualité de vie, ou le taux de réintervention n’a pu être démontré.

FDA 13   Le rapport précise qu’il n’est pas prouvé que la reconstruction chirurgicale d’un prolapsus vaginal avec prothèse soit plus efficace que la réparation chirurgicale traditionnelle sans prothèse et que cette technique peut présenter de plus grands risques .   L’utilisation d’implant par voie transvaginale introduit des risques (inhérent à cette technique) qui n’existent pas dans la réparation chirurgicale traditionnelle. L’utilisation d’un renfort prothétique par voie abdominale semble associée à moins de complications qu’une utilisation par voie vaginale. La réparation chirurgicale avec implant par voie transvaginale dans le prolapsus antérieur semble apporter un bénéfice anatomique mais pas symptomatique, et les risques associés à ce type de chirurgie doivent être pris en considération.

  2011  CNGOF 14   Recommandations d’un groupe Il s’agit d’une mise à jour des recommandations 2007 du CNGOF qui d’experts et revue de la précise entre autre que : littérature  implants posés  Les : « par voie vaginale doivent avoir un marquage CE   (réglementaire). Il existe une norme 15  fabrication AFNOR (NF S94- de 801 décembre 2007) pour les implants de renfort mis en place par voie vaginale pour cure d'incontinence urinaire d'effort et/ou de prolapsus des organes pelviens. Au jour d’aujourd’hui, cette norme n’est pas obligatoire et n’a pas été évaluée par des études cliniques. »                                                            11  ance dfSurgical repair of vaginal wall prolapse using mesh.   12 ow ni espalorp ngaorc viel poft menenagayrm rueg10 Sr 20Mahe  p//762diuGceanPG/Ik/.uidguineco.gr:p//ww.w008. htt NICE, 2 arobnoit02 , .01e Cochrane Collaem nr(veei)w .hT http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004014.pub4/pdf  13 ht152.2025/ucmUrs/icetthosPrndhseMlacigruSnyGoicalProctsandMedpmaltnasderuseI//Moviced.fww.gdarP/scudoeDlaeciv/w:/tpht met http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/UCM262760.pdf 14  Prévenir du prolapsus. CNGOF, 2011. ique les complications de la chirurgie prothét htt ://www.cn of.asso.fr/D TELE/RPC rola sus 2011. df 15  « Implants de renfort mis AFNOR, en place par voie vaginale pour cure d’incontinence urinaire d’effort et/ou de prolapsus des or anes elviens. Essais réclini ues et essais clini ues. » NF S 94-801, décembre 2007, htt ://www.afnor.or / site consulté en avril 2011).

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1.1.2 données spécifiques de PERIGEE INTEPRO LITE   Pour soutenir son argumentation d’une similarité des deux dispositifs PERIGEE INTEPRO et PERIGEE INTEPRO LITE, le fabricant fournit une étude 16  comparant le taux rétrospective d’exposition prothétique vaginale observé avec l’implant INTEPRO (utilisé dans les études soumises) et l‘implant INTEPRO LITE (objet de la demande d’inscription). Il s’agit de résultats obtenus à partir de données poolées issues de trois études (étude « PERIGEE » et phase I et IV de l’étude « PROPEL »). L’étude « PERIGEE » inclut des patientes implantées avec la prothèse INTEPRO en utilisant le dispositif PERIGEE. La phase I de l’étude « PROPEL » inclut des patientes implantées avec la prothèse INTEPRO en utilisant le dispositif APOGEE, et la phase IV de cette même étude inclut des patientes implantées avec la prothèse INTEPRO LITE en utilisant le dispositif APOGEE et/ou PERIGEE.   263 patientes (n=371 prothèses) étaient implantées avec la prothèse INTEPRO en utilisant le dispositif PERIGEE et/ou APOGEE et 86 patientes (n=116 prothèses) étaient implantées avec la prothèse INTEPRO LITE en utilisant également le dispositif PERIGEE et/ou APOGEE. Toutes les patientes avaient un prolapsus symptomatique de stade≥ 2 (selon classification POP-Q). Le suivi moyen a été de deux ans.   L’interprétation des résultats est rendue délicate car il s’agit de résultats d’une étude rétrospective. De plus, les résultats du critère principal portent sur une des complications de la chirurgie prothétique à savoir le taux d’exposition, et les résultats sont issus d’une analyse en sous-groupes. Ce taux était de 14/174 (8%) pour la prothèse INTEPRO et de 3/60 (5%) pour la prothèse INTEPRO LITE (p=0.57).     1.1.3 Données attendues  

Une étude randomisée (PHRC 2011) réalisant la comparaison de la promontofixation coelioscopique à la chirurgie prothétique par voie vaginale pour le traitement des cystocèles chez la femme de 45 à 75 ans n’est pas encore débutée.   1.1.4 Données issues de la matériovigilance  

  Plus de mille événements indésirables liés à l’utilisation des prothèses dans la chirurgie prothétique du prolapsus et de l’incontinence urinaire d’effort ont été déclarés entre 2005 et 2007, conduisant la FDA à publier une notification en 2008 et signalant les complications les plus fréquemment associées à cette technique chirurgicale. Depuis, les nouvelles déclarations d’événements indésirables dans la base de données MAUDE (Manufacturer and User facility Device Experience) et la revue systématique de la littérature par la FDA ont conduit cette dernière à publier en juillet 2011 un nouveau communiqué 17  intitulé : UPDATE « on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse ». Les complications les plus fréquemment retrouvées étaient : l’exposition de la plaque, la douleur, l’infection, les saignements, la dyspareunie, la perforation d’organes et les troubles urinaires. Ce communiqué précise que : - de sérieuses complications ne sont pas rares avec les techniques chirurgicales de réparation vaginale utilisant des implants ; -il n’y a pas de preuve formelle que la chirurgie de réparation avec implant par voie   transvaginale soit plus efficace que la chirurgie de réparation traditionnelle (sans implant).

                                                           16  Moore Rd, Lukban JC. Comparison of vaginal mesh extrusion rates between a lightweight type I polypropylene mesh versus 1 heavier mesh in the treatment of pelvic organ prolapse. Int urogynecol J. 2012. Epub. 7  /saSefytA/eltrasov/MedicalDevice.534mthNondcetiucs/62m2w//:ptthg.adf.ww(site consulté en juin 2012)

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Au final, l’étudeNguyen et al 1   (avec un effectif de 37 patientes par bras) est une étude randomisée contrôlée qui fournit des résultats intermédiaires à 1 an, sur un dispositif de la gamme PERIGEE (PERIGEE INTEPRO) différent de celui faisant l’objet de la demande (PERIGEE INTEPRO LITE). La deuxième étude comparative étudie l’effet du traitement concomitant d’une cystocèle et d’une incontinence urinaire d’effort en associant deux techniques. Les autres études sont des études observationnelles de faible niveau de preuve, à caractère rétrospectif pour 4 sur 5 d’entre elles, et ont notamment un risque de biais de confusion lié à l'absence de groupe contrôle. Il doit être souligné que pour beaucoup de patientes dans ces études il ne s’agissait généralement pas d’une cystocèle isolée, mais de patientes ayant un prolapsus avec plusieurs étages concernés. Ces patientes subissaient un traitement concomitant pour traiter un prolapsus postérieur et/ou du dôme, ou une incontinence urinaire d’effort. De plus, les experts notent que pour la majorité des patientes incluses, il ne s’agissait pas d’un stade sévère de prolapsus (stade 3 ou 4 selon la classification POP-Q) mais de prolapsus de stade 2 selon POP-Q. Par ailleurs, ces études apportent des résultats à court et moyen terme (1 an à 3 ans). Aucune donnée à long terme n’est disponible. Enfin, la commission a jugé les résultats issus de l’analyse en sous-groupes sur le taux d’exposition vaginale de l’étude Moore et al. 6 1 insuffisants pour permettre l’extrapolation de données obtenues avec PERIGEE INTEPRO à PERIGEE INTEPRO LITE.   1.2 Place dans la stratégie thérapeutique, diagnostique, de compensation du handicap   Face à un diagnostic de prolapsus, les options thérapeutiques dépendent de la nature du prolapsus, de l’âge et des plaintes exprimées par la patiente.   Les traitements non chirurgicaux sont réservés aux patientes atteintes de prolapsus modérés : - la rééducation périnéale ne vise pas à corriger le prolapsus mais permet d'en améliorer les symptômes et de stabiliser son évolution, - ; ces indications actuelles sont le pessaire peut réduire la gêne fonctionnelle du prolapsus devenues moins fréquentes et concernent surtout les patientes à très haut risque chirurgical ou qui refusent la chirurgie.   Le traitement du prolapsus sévère demeure essentiellement chirurgical : Il existe de nombreuses techniques chirurgicales. Elles peuvent s’effectuer par voie haute abdominale ou par voie basse vaginale ou par voie mixte. Les cures de prolapsus ont été longtemps réalisées selon des techniques utilisant les tissus autologues. Toutefois, cette chirurgie réparatrice est exposée à un risque important de récidive. Des techniques ayant recours à l’implantation de prothèses se sont développées et exposent à d’autres types de complications, notamment des érosions et des infections.   A ce jour, il n’existe pas de consensus sur la voie d’abord à mettre en œuvre pour la cure de prolapsus des organes pelviens.   Au total, les données fournies ne permettent pas d’établir la place spécifique de PERIGEE INTEPROLITE dans la stratégie thérapeutique de prise en charge des prolapsus.    En raison de l’insuffisance des données cliniques spécifiques à PERIGEE INTEPROLITE fournies dans le dossier, l’intérêt thérapeutique du produit ne peut être établi.

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2. Intérêt de santé publique attendu   2.1 Gravité de la pathologie   Le prolapsus génital est une descente anormale d’organes pelviens (vessie, utérus, rectum) qui tendent à s’extérioriser au travers de l’orifice vulvo-vaginal. Il correspond à une défaillance des systèmes de soutènement et de suspension. Il existe plusieurs classifications des prolapsus en fonction des organes concernés ou de l’importance du prolapsus. La symptomatologie associée est variable et peut inclure notamment, des sensations de pesanteur pelvienne, des douleurs pelvi-lombaires, des syndromes urinaires obstructifs avec / ou sans incontinence, des incontinences anales, des constipations, des dyspareunies. La gravité du prolapsus génital est surtout appréciée en fonction de son retentissement sur la qualité de vie de la patiente en terme de gêne fonctionnelle. Les complications sont directement liées à une extériorisation d’une tuméfaction vulvaire, qui expose à des infections, des hémorragies et des ulcérations des organes visibles. Ces complications concernent principalement les femmes âgées, pour qui la descente d'organes peut entraîner une perte d'autonomie.   Le prolapsus est à l’origine d’un handicap et d’une dégradation marquée de la qualité de vie.   2.2 Epidémiologie de la pathologie   Le prolapsus génital est une pathologie fréquente dont la prévalence est estimée entre 30 et 50% des femmes (prolapsus de tous stades confondus). Les facteurs de risque les plus souvent mis en cause sont : des antécédents de grossesse ou de chirurgie pelvienne, l’âge, l’obésité et le port de lourdes charges. Une étude 18 chirurgie pour trouble de la statique a estimé que l’incidence d'une  suédoise pelvienne augmente avec l’âge pour atteindre 11,1 % à 80 ans.   2.3 Impact   Compte tenu de la fréquence et de la dégradation de la qualité de vie, la prise en charge du prolapsus présente un intérêt pour la santé publique. PERIGEE INTEPRO LITE répond à un besoin déjà couvert.   Au vu des données disponibles, l’intérêt spécifique de PERIGEE INTEPROLITE pour la santé publique ne peut être établi     En conclusion, compte tenu du faible niveau de preuve des données fournies et de l’existence d’alternatives thérapeutiques, la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé estime que le Service Attendu de PERIGEE INTEPROLITE est insuffisant pour l’inscription sur la liste des Produits et Prestations prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, dans l’indication revendiquée.  

                                                           18    of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence Obstet Gynecol, 1997; 89(4):501-6Olsen A. Epidemiology  

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Auteur/ Année/ Type d’étude

Nguyen J 2008 Monocentrique Contrôlée Randomisée Prospective   (Résultats intermédiaires- durée du suivi prévu sur 3 ans)    

Lau 2011 Monocentrique Comparative Rétrospective

Indication

Prolapsus vaginal antérieur≥  stade II   Age>21 ans

Cystocèle symptomatique de stade³2, associée à une incontinence à l’effort  

N

76   N=38 pour une colporraphie antérieure : Groupe I   N=38   PERIGEE Transobturator Prolapse Repair System (INTEPRO): Groupe II

115   N=68 système PERIGEE+TVT- O : Groupe I   N=47 Colporraphie antérieure + TVT-O : : Groupe II

ANNEXE : DONNEES CLINIQUES   Suivi Critère ost- d’évaluation  Résultats implantation ETUDES COMPARATIVES

1 an Principal : Critère principal :  Evaluation de la    récidive au stade II Support vaginal « optimal » ou  du prolapsus « satisfaisant » à 1 an : 1 perdue de antérieur (échelle  Groupe colporraphie : 21/38 (55%)versus  vue à 1 an POP-Q) Groupe PERIGEE : 33/38 (87%) dans le P=0.005 groupe Secondaires : Colporraphie -Temps opératoire Scores PFDI-20, PFIQ-7 et PSIQ12 antérieure -Perte de sang similaires entre les deux groupes à 1 an  -Longueur de (significatifs pour deux sous scores de 1patiente non l’hospitalisation PFID-20) implantée -Complications dans le -Qualité de vie Dyspareunies de novo : groupe -Dyspareunie 4/26 (16%) colporraphie, 2/23 (9%) PERIGEE PERIGEE : NS   Perte de sang Variation du taux d’hémoglobine (g/dL) 2,4 g/dL groupe PERIGEE, versus 1,8 g/dL colporraphie,p=0,02; avec taux de transfusion similaire Suivi moyen Evaluation Résultats sur Cystocèle : de 14 mois objective et · de guérison objectif : 98,5% Taux (12-21) subjective des  (groupe I) vs 86,9% (groupe II) symptômes (POP-  (p=0,018)    Q, Q-TIP test, · de 4 patientes dans le groupe II Echec 1 perdu de examen  réopérées. vue dans urodynamique)  Les effectifs ne sont pas renseignés chaque Résultats  sur l’incontinence urinaire groupe à 1 an · Pas de différence significative entre les deux groupes. · de la fréquence Amélioration mictionnelle plus importante dans le groupe I par rapport au groupe II      

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Complications

Complications G ( r n o = u 3 p 8 e )   I  II G ( r n o = u 3 p 7 e )         Postopératoires (NS) Fièvre 3 2    Tran n s g f u u i sion  11 sa ne Rétention urinaire  2 2 requérant une intervention Infections du  7 4 tractus urinaire Douleurs dans - la jambe  1 Erosion de la  2 -   prothèse

Complications Groupe I (n=68) Per-opératoires  Blessures vésicales 0 Hématome pelvien 0 Postopératoires Rétention urinaire  3 transitoire Fist v u a le g   i v n é l sico- 0  a e Erosion de la othè 3 pr se -Perigee 2 -TVT-O 1  

Groupe II (n=47) 0 1

2

0

1

0 1

  Douleur o s i   re 2 postopérat s Infections du tractus  2 urinaire Dyspareunie 3 Abcès pelvien 0   ETUDES NON COMPARATIVES  Critère principal : Pourcentage de A 24 mois : Efficacité de 88,5 % (77/87) succès du IC95% (79,9 -94,3%) traitement défini par un prolapsus Temps médian opératoire : 26 min [12-91] stadeσI à 24 mois de suivi (Ba<-  Perte de sang (médiane) : 50 ml [4-400] 1,0cm) Critères Amélioration significative (avant/après) de la secondaires :  qualité de vie : PFDI, PFIQ-7, PISQ-12 Qualité de vie douleur postopératoire, durée de la procédure, perte de sang, impact de l’intervention sur la longueur vaginale complications Evaluation de Taux de récidive pour le prolapsus Complications l’efficacité par le % antérieur : 3/70  Douleur périnéale   Point Aa et Ba : -3 et -3 (+1 à -3)  r enturie d pr e o  r l é a c p i s d u iv s  e (   s d e e l   on Prolapsus postérieur : révélé et  E U ro g sions  l’échelle POP-Q) symptomatique : 2,85% (effectif non  Récidive renseigné)  In Questionnaire pour Absence de prolapsus du dôme vaginal  conti ontiecnfI  erianiru ecnen évaluer la Qualité   de vie et les  Rétrécissement du vagin troubles mictionnelles Evaluation d’un Au suivi de un mois et un an traitement de Contrôle anatomique du prolapsus : 4 cas d’érosions récidive de 112 (93%) absence de prolapsus prolapsus 8 (7%) récidives de prolapsus antérieur Rétraction prothétique

  Complications per opératoire : 1 perforation vésicale 1 hématome   Complications post-opératoires :   · Dyspareunie de novo : (6/94) (6,4%) · Douleur : 5/114 (4,4%) · de novo par urgenturie : Incontinence 4/114 (3,5%) · Exposition de la plaque : (12/114) 10,5% à 93 jours (durée médiane)   Taux de reprise de 11,4% (13/114)

18-36 mois

Suivi moyen de 2 ans

Complications

1 an

Prolapsus vaginal antérieur symptomatique ³au stade II   Traitement concomitant possible sauf hystérectomie

114   84 analysées     PERIGEE INTEPRO   22 patientes (19%) sont dénombrées perdues de vue dans cette étude par les auteurs    

n 1 5 5 2 3 0 1

Moore 2010 Multicentrique Prospective Non comparative      Cette étude a été financée par AMS

Rane 2008 Monocentrique Rétrospective  Non comparative     

Garauder 2007 Monocentrique Rétrospective

70   Système PERIGEE

Cystocèle de stade³III   (prolapsus primaire ou récidive)

1

2 0

Récidive de prolapsus   (cystocèle et

145   120 patientes analysées

Critère d’évaluation

Suivi ost- implantation

2

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Auteur/ Année/ Type d’étude

Résultats

N

Indication