Place des dosages des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipidique - Rapport - Dosage des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipidique

Has

Description

Mis en ligne le 17 sept. 2008 Les actes de biologie médicale « dosage des apolipoprotéines A1 » et « dosage des apolipoprotéines B » sont réalisés dans le cadre de l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL), en complément des dosages du cholestérol total, des triglycérides, du cholestérol-HDL (C-HDL) et du calcul de la concentration de cholestérol-LDL (C-LDL) selon la formule de Friedewald. L’utilité de ces actes a été évalué par la HAS, qui a rendu un avis en fonction de leur intérêt diagnostique quant au maintien de ces actes sur la liste des actes de biologie médicale pris en charge par l’Assurance maladie (Nomenclature des actes de biologie médicale : NABM). Mis en ligne le 17 sept. 2008

Sujets

• Biologie
• Embolie
• Médecine

Informations

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• Publié le: 01 septembre 2008
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• Langue: Français

Extrait

 

P LACE DES DOSAGES DES APOLIPOPROTEINES A1 ET B     DANS LE BILAN LIPIDIQUE  

 

RAPPORT D’EVALUATION TECHNOLOGIQUE

S EPTEMBRE 2008

Service évaluation des actes professionnels

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : [phone] – Fax : [phone] –ah.was-s:pttww//he.ntfr  N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C

                         

Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

 

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  Haute Autorité de santé

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L’ IUEPQE  

Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

Ce dossier a été réalisé par M. le Dr Cédric CARBONNEIL, docteur ès sciences, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels et Mme le Dr Dominique BENEDITTINI, chargée de projet. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Mireille CECCHIN, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS. L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL.   --------------------------------------------------------------------------    Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : [phone] Fax : [phone] E-mail : [e-mail]                                                  

 

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences   Service documentation et information des publics Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD

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Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

T ABLE DES MATIERES  

L’EQUIPE ...................................................................................................................................3  

TABLE DES MATIERES ............................................................................................................4  

TEXTE COURT ..........................................................................................................................8   I.   INTRODUCTION ...............................................................................................................8   II.   CONTEXTE .......................................................................................................................8   III.   EVALUATION ...................................................................................................................9   III.1.   A NALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE ......................................................9...   III.1.1.   Publications étudiées.......................................................................................9   III.1.2.   ....9.....................................................................................................ti.éicacEff   III.1.3.   Sécurité .........................................................................................................10   III.1.4.   Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique ...................................10   III.2.   P OSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ........................11..............................................................   III.2.1.   Préambule .....................................................................................................11   III.2.2.   Validité analytique des dosages lipidiques.....................................................11   III.2.3.   et B dans l’exploration d’une anomalie lipidiquePlace des apolipoprotéines A1 (EAL) ......................................................................................................................12   IV.   ........................13........................CLUSION.NOC................................................................   IV.1.   D OSAGE DE L ’ APOLIPOPROTEINE A1 ..................................................................................13   IV.2.   D OSAGE DE L ’ APOLIPOPROTEINE B ....................................................................................15  

IV.3.   P ERSPECTIVES ................................................................................................71..................  

LISTE DES ABREVIATIONS....................................................................................................18  

INTRODUCTION ......................................................................................................................20   CONTEXTE ..............................................................................................................................21   I.    ................21PATHOLOGIE CONCERNEE : ANOMALIES LIPIDIQUES ATHEROGENES   IV.4.   L ES LIPIDES SERIQUES , APOPROTEINES ET APOLIPOPROTEINES .......................12....................   IV.4.1.   Les lipides .....................................................................................................21   IV.4.2.   Les lipoprotéines (LP) et apolipoprotéines (Apo) ...........................................21   IV.5.   C LASSIFICATION DES DYSLIPIDEMIES ..................................................................23................   IV.6.   D YSLIPIDEMIES ATHEROGENES ET ATHEROSCLEROSE ....................................52.....................   IV.6.1.   Physiopathologie de l’athérosclérose.............................................................25   IV.6.2.   Épidémiologie des dyslipidémies athérogènes...............................................26  

V.   DESCRIPTION TECHNIQUE DES DOSAGES................................................................31   V.1.   D OSAGES DES APOLIPOPROTEINES A1 ET B .......................................................................31   V.2.   D OSAGE DES DIFFERENTES FRACTIONS DE CHOLESTEROL ..................23.................................  

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V.2.1.   Cholestérol Total 32 ...........................................................................................   V.2.2.   Dosage du Cholestérol-HDL ......................................................................... 32   V.2.3.   Calcul ou dosage direct du C-LDL................................................................. 34   VI.   CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE .......................................................................... 35   VI.1.   C ONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN F RANCE ................................................ 35   VI.2.   I DENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ETRANGERES ................................................. 37   ÉVALUATION .......................................................................................................................... 39   I.   ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE ..................................... 39   VI.3.   R ECHERCHE DOCUMENTAIRE ............................................................................................. 39   VI.3.1.   Sources d’informations.................................................................................. 39   VI.3.2.    39 ............................................................Stratégie et résultats de la recherche   VI.3.3.   Critères de sélection des articles................................................................... 43   VI.3.4.   Littérature analysée....................................................................................... 43   VI.4.   É VALUATION DE L ’ EFFICACITE DES DOSAGES DES APOLIPOPROTEINES A1 ET  43B ...................   VI.4.1.   Validité analytique ......................................................................................... 43   VI.4.2.   Validité clinique ............................................................................................. 44   VI.5.   S ECURITE , COMPLICATIONS DE L ’ ACTE ............................................................................... 46   VI.6.   P LACE DES DOSAGES DES APOLIPOPROTEINES A1 ET B DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ,   PREVENTIVE ET THERAPEUTIQUE ....................................................................................... 46   VI.6.1.   : couplage systématique C-HDL /ApoA1 si C-HDLIndication technique extérieur à[0,9 mmol/L - 2,05 mmol/L]................................................................... 46   VI.6.2.   Dosage de l’apolipoprotéine B, dosage direct de C-LDL ou calcul de Cholestérol non-HDL (C-non HDL) lorsque la concentration en triglycérides est supérieure à 4 g/l ................................................................................................... 47   VI.6.3.   apolipoprotéines A1 et B dans la prise en charge dePlace des dosages des patients présentant des risques de pathologies cardiovasculaires (hors diabète et syndrome métabolique).......................................................................................... 49   VI.6.4.   Place des apolipoprotéines A1 et B dans l’évaluation du risque cardiovasculaire en population générale ................................................................ 58   VI.6.5.   Place des dosages lipidiques dans la prévention cardiovasculaire des patients diabétiques............................................................................................................. 67   VI.6.6.   Place des dosages lipidiques dans la prévention cardiovasculaire des syndromes métaboliques et des résistances à l’insuline..   ....................................... 72 VI.6.7.   Place des dosages lipidiques dans la prévention des coronaropathies précoces lors des dyslipidémies génétiques........................................................... 75   VI.6.8.   Place des apolipoprotéines dans la stratégie thérapeutique : suivi des patients sous traitement hypolipémiant............................................................................. 6   ... 7 VI.7.   I NTERET EN SANTE PUBLIQUE ............................................................................................ 77   VI.7.1.    77 .........................................................................Impact sur la morbi-mortalité   VI.7.2.    .......................................................................... 77Impact médico-économique   VI.7.3.   Impact sur les politiques et programmes de santé publique .......................... 79  

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Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

VI.8.   C ONCLUSIONS DE L ’ ANALYSE DE LA LITTERATURE ........97......................................................   VII.   POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ..................................................................81   VII.1.   C ONTEXTE REGLEMENTAIRE ET VOLUMES D ’ ACTE .............................................................8..1   VII.2.   V ALIDITE ANALYTIQUE DES DOSAGES LIPIDIQUES ................2..8..............................................   VII.3.   P LACE DES APOLIPOPROTEINES A1 ET B DANS L ’ EXPLORATION D ’ UNE ANOMALIE LIPIDIQUE (EAL) ...............................................................................................................................83   VII.4.   A POLIPOPROTEINE A1 .......................................................................................................84   VII.5.   A POLIPOPROTEINE B ET C HOLESTEROL .8..4..................L.LD................................................   VII.6.   A UTRES REMARQUES ............8.6...........................................................................................   CONCLUSION..........................................................................................................................88   I.   DOSAGE DE L’APOLIPOPROTEINE A1........................................................................88   I.1.   I NDICATION TECHNIQUE ....................................................................................................8.8   I.2.   I NDICATIONS MEDICALES ..................................................................88..................................   II.   DOSAGE DE L’APOLIPOPROTEINE B..........................................................................90   II.1.   I NDICATION TECHNIQUE ..................................................90...................................................   II.2.   D OSAGE DIRECT DU C-LDL ...............................................................................................90   II.3.   I NDICATIONS MEDICALES ................................90....................................................................   VIII.   PERSPECTIVES ....................................................................................................92   VIII.1.   V ALIDITE ANALYTIQUE DES DOSAGES DES APOLIPOPROTEINES A1 ET B, DU HDL ET DU LDL ...............................................................................................................................92   VIII.2.   R EFLEXION SUR LES FACTEURS DE RISQUES CARDIOVASCULAIRES CHEZ LES PATIENTS PRESENTANT UN DIABETE OU UN SYNDROME METABOLIQUE ........................92.........................   VIII.3.   R FACTEURS DE RISQUES CARDIOVASCULAIRES AU NIVEAU DE LAEFLEXION SUR LES POPULATION GENERALE ................................................................................................29.....  

ANNEXES ................................................................................................................................93   I.   METHODE GENERALE D’EVALUATION.......................................................................93   IX.    ..........................................................................94MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL   II.   DECLARATIONS D’INTERET.........................................................................................95  

III.   EXTRAIT DE LA NABM ANTERIEURE A 2005 : DOSAGES DES LIPIDES ..................95   IV.    ..................................................................................96DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES   V.1.   É PAR SEXE DES TAUX DE DECES STANDARDISES PAR AGEVOLUTION M ALADIES DE L ’A PPAREIL C IRCULATOIRE ; CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES ET MALADIES CEREBROVASCULAIRES ....96.................................................................................................   V.2   É VOLUTION PAR SEXE DES TAUX DE DECES STANDARDISES 35-74 ANS DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES  (C ORONARY H EART D ISEASES :   CHD) ET AVC   ( STROKE ) DE 1968 A 2001 DANS UNE SELECTION DE PAYS EUROPEENS ..........................................98.....................   D’ APRÈS P ETERSENET AL .,   2005   (11) ........................................................................................98  

V.3   T AUX D ’ HOSPITALISATION POUR CHD, DONNEES EUROPEENNES LES PLUS RECENTES ,   ADULTES 35-74 ANS .........................................................................................................99.  

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Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

D ’ APRÈS P ETERSENET AL .,   2005   (11) .................................... ....................................................

V.4.  

99  

T AUX DE CHIRURGIE CORONAIRE ( BYPASSET PERCUTANEES ), DONNEES EUROPEENNES AUX ENVIRONS DE 2000, ADULTES 35-74 ANS ......................................................................... 100  

D’ APRÈS P ETERSENET AL .,   2005   (11)...................................................................................... 100  

REFERENCES....................................................................................................................... 101  

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Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

T EXTE COURT  

I.

INTRODUCTION

Les actes de biologie médicale « dosage des apolipoprotéines A1 » et « dosage des   apolipoprotéines B » consistent à déterminer la concentration de ces facteurs biologiques par immunoturbidimétrie (majorité des tests) ou immunonéphélémétrie. Ils peuvent être réalisés dans le cadre de l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL), en complément des dosages du cholestérol total, des triglycérides, du cholestérol-HDL (C-HDL) et du calcul de la concentration de cholestérol-LDL (C-LDL) selon la formule de Friedewald.   Remarque : par convention, on emploiera dans ce texte court, le singulier pour les termes « apolipoprotéines A1 » et « apolipoprotéines B ».   Par ailleurs, les tests non invasifs de fibrose hépatique font l’objet d’une autre évaluation. Le dosage des apolipoprotéines n’est donc pas abordé dans ce cas de figure.  

II. CONTEXTE

À la demande de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), l’utilité de ces actes a été évalué par la HAS, qui a rendu un avis en fonction de leur intérêt diagnostique quant au maintien de ces actes sur la liste des actes de biologie médicale pris en charge par l’Assurance maladie (Nomenclature des actes de biologie médicale : NABM).   Les actes « dosage de l’apolipoprotéine A1 » et « dosage de l’apolipoprotéine B » sont pris en charge par l’Assurance maladie et côté respectivement B10 et B20 (codes 1603 et 1602 de la NABM).   Les indications actuelles de la NABM sont des indications « techniques » :  ledosage de l’apolipoprotéine A1 est à réaliser lorsque la concentration de C-HDL est  inférieure à 0,35 g/l ou supérieure à 0,80 g/L 1 ;  le dosage de l’apolipoprotéine B est à réaliser lorsque la concentration de triglycérides est supérieure à 3,4 g/L 2 .   Ces indications ont été introduites dans la NABM fin 2005, avec la possibilité pour les biologistes d’auto-prescrire ces tests biologiques. Dans les deux années qui suivirent, il y eut une très forte augmentation du dosage de l’apolipoprotéine A1 (800 % de 2005 à 2006, 13 % de 2006 à 2007) et dans une moindre mesure de l’apolipoprotéine B (10 % de 2005 à 2006, 2 % de 2006 à 2007. En 2007, 1.009.000 & 237.000 dosages d’apolipoprotéine A1 et B ont été respectivement réalisés, ce qui représente 5,5 et 1,4 millions d’euros (données Biolam).   Ces actes ont été identifiés dans les nomenclatures américaine, belge et australienne parmi les quatre nomenclatures étrangères consultées (américaine, belge, québécoise et australienne), mais sans précision quant à leurs indications.  

                                                1   Le dosage du C-HDL n’étant pas considéré comme fiable au delà de ces valeurs-seuils, le dosage de l’apolipoprotéine A1 permet de confirmer le dosage du C-HDL. 2  Au-delà de cette valeur seuil, la formule de Freidewald n’est pas applicable et le calcul de la concentration en C-LDL n’est donc pas possible. Le dosage de l’apolipoprotéine B permet alors d’estimer la concentration de particules pro-athérogènes.    

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III.

EVALUATION 

Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

La méthode proposée par la HAS pour évaluer l’utilité de ces dosages est fondée sur l’analyse critique des données scientifiques identifiées, et la position argumentée des professionnels réunis dans un groupe de travail.  

III.1. Analyse critique des données de la littérature

III.1.1. Publications étudiées Une recherche documentaire couvrant la période 2002-mai 2008 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, la Cochrane library, National guideline clearinghouseetHTA Database).   Seules les études répondant aux critères suivants ont été sélectionnées :  pour la validité analytique : · rapportant des coefficients de variation interobservateur, études    la validité clinique : pour · effectifsde sensibilité et de spécificité des dosages > 30, rapportant des données étudiés,  

 pour l’utilité clinique : · études de validité analytique du dosage de HDL, ·comparant les dosages des apolipoprotéines A1 et B à la mesure HDL/LDL,  études · de pratique clinique abordant la prise en charge de patients recommandations

dyslipidémiques,     pour l’intérêt en santé publique : · de morbi-mortalité, de qualité de vie ou médico-économiques spécifiques des études dosages des apolipoprotéines ; seules les études médico-économiques pouvant être transposées en France ont été retenues.   Répondant à ces critères, 64 études ont été sélectionnées et analysées.   III.1.2. Efficacité

III.1.2.1. Validité analytique Au total, d’après l’analyse critique de la littérature (4 études), la reproductibilité analytique des dosages des apolipoprotéines A1 et B apparaît aujourd’hui satisfaisante, les coefficients de variation rapportés étant compris entre :  3,7 et 6 % pour l’apolipoprotéine A1 ;  4 et 7 % pour l’apolipoprotéine B.  Notons toutefois qu’aucune étude sur les tests de génération actuelle n’a été identifiée. Par ailleurs aucune donnée provenant du contrôle de qualité national français n’est disponible.  

III.1.2.2. Validité clinique Au total, d’après l’analyse critique de la littérature (8 études), les dosages des apolipoprotéines A1 et B présentent des AROC médiocres :

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Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Rapport d’évaluation

 / AROC comprise entre 0,66 et 0,76 pour le ratio apolipoprotéine B apolipoprotéine A1 ; 0,63 et 0,74 pour apolipoprotéine B seul ; comprise entre  AROC  comprise entre 0,57 et 0,68 pour apolipoprotéine A1 seul. AROC   Par ailleurs, selon des études récentes, l’AROC de la mesure directe du C-LDL est comprise entre 0,60 et 0,70, soit proche des AROC obtenues pour les apolipoprotéines A1 et B.   III.1.3. Sécurité Les actes évalués étant des dosages effectuésin vitroil n’y a d’autre problème de sécurité que, ceux du prélèvement sanguin. Comme tout test diagnostic de biologie médicale, ces tests doivent, au minimum, être réalisés conformément au GBEA.   III.1.4. Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique

III.1.4.1. Dans le cadre d’une EAL D’après l’analyse critique de la littérature, le dosage du C-HDL est aujourd’hui suffisamment fiable. Il n’y a donc pas lieu de le contrôler systématiquement par un dosage de l’apolipoprotéine A1.   Pour ce qui est de l’apolipoprotéine B, la littérature suggère qu’en présence d’une concentration en triglycérides supérieure à 4g/L, des mesures hygiéno-diététiques soient initiées afin de diminuer la concentration en TG ce qui permettra de calculer la concentration en C-LDL. Alternativement, une mesure directe du C-LDL peut être envisagée. Un dosage de l’apolipoprotéine B peut optionnellement être réalisé pour estimer la concentration de particules pro-athérogènes.   

III.1.4.2. Dans le cadre de la détermination des risques cardiovasculaires Les recommandations sur la stratégie de prévention des risques cardio-vasculaires, mêmes très récentes, n’incluent pas les apolipoprotéines A1 et B au sein de la prise en charge des patients présentant des facteurs de risques cardiovasculaires (dont la dyslipidémie), en dehors d’une petite place marginale pour l’apolipoprotéine B lors des hypertriglycéridémie (et dans une seule recommandation).   Le gain de l’apolipoprotéine B par rapport aux marqueurs lipidiques traditionnels (en incluant le C-non-HDL et le rapport CT/C-HDL) est au mieux très modeste comme facteur prédictif des événements cardio-vasculaires dans la population générale.  

III.1.4.3. Dans d’autres cadres Dans les cas de diabète, de syndrome métabolique, de résistance à l’insuline, de dyslipidémies génétiques, l’analyse critique de la littérature suggère un intérêt à l’utilisation du dosage de l’apolipoprotéine B et éventuellement du rapport Apo B/Apo A1 chez les patients. Des études complémentaires sont néanmoins nécessaires pour confirmer cet intérêt potentiel de l’utilisation du dosage de l’apolipoprotéine B et du C-non-HDL en pratique clinique.   De même, l’analyse critique de la littérature ne nous permet pas de conclure quant à l’utilité du dosage des apolipoprotéines A1 ou B dans le suivi des patients sous traitement hypolipémiant.  

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