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Plaquette commerciale - Remplissez avec votre Courtier Conseil ...

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Médecine

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Langue	Français

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Vous •NOm....................................•PrénOm.................................•Né(e) le .... /.... /.........CP RégIme de base :SécUrIté sOcIaleTNS / AmexaAlsace-MOselle VotRe Conjoint(e) MmeMlleM •NOm....................................•PrénOm.................................•Né(e) le .... /.... /.........RégIme de base :SécUrIté sOcIaleTNS / AmexaAlsace-MOselle Vos enfants •NOm....................................•PrénOm.................................•Né(e) le .... /.... /......... •NOm....................................•PrénOm.................................•Né(e) le .... /.... /......... •NOm....................................•PrénOm.................................•Né(e) le .... /.... /......... •RégIme de base :PèreMère niVeau Choisi :LOUVEA FAMILLES Plus123456

VotRe Cotisation mensuelle er e e enFant*enFant 31 enFant 2VOUs VOtre cOnjOInt(e)•COtIsatIOn garantIeGRATUIT •Abattement FamIlle**10 %10 %10 %10 % • COtIsatIOn tOtaleGRATUIT •COtIsatIOn FamIlIale mensUelle

Hors droit d’entrée (11e) et cotisation d’Association (1,50epar mois et par dossier). e *La cotisation du 3enfant de moins de 20 ans est gratuite. **Couples avec ou sans enfants