Quels sont les risques carcinologiques du traitement local ? Comment  les prédires ?
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◆◆●◆◆CP/décembre 10/12/02 15:16 Page 83Dossier thématiqueQuels sont les risques carcinologiques du traitement local ? Comment les prédire ?Ph. Lasser*sageable ? Quel est le risque d’atteinte gan-glionnaire en fonction de la taille de laPoints fortss tumeur ? Certes, une tumeur de petite taillePoints se prêtera plus facilement à une exérèselocale. Mais le diamètre de la tumeur neL’exérèse locale des cancers du rectum – le degré de différenciation histologique. préjuge pas de son extension en profon-ne doit être envisagée que lorsque l’exci- Ces deux facteurs ne pouvant être vala- deur. La notion de “petit cancer” du rec-sion de la tumeur peut être complète (dia- blement appréciés qu’après examen ana- tum ne s’adresse pas à la taille mais à l’ex-mètre inférieur ou égal à 3 cm) et lorsque tomopathologique complet de la pièce tension en profondeur. Les Anglo-Saxonsle risque d’envahissement ganglionnaire d’exérèse. le définissent par le terme de early rectalest minimal. Le bilan préopératoire comprend le tou- carcinoma ; il s’agit d’un cancer limité àLe risque ganglionnaire dépend de deux cher rectal, l’échoendoscopie et la biopsie. la sous-muqueuse. En étudiant le taux defacteurs : Indications de l’exérèse locale : tumeur récidives locales en fonction du diamètre– le degré de pénétration de la tumeur dans pT1 (limitée à la sous-muqueuse), exérèse tumoral, Killingback (2) observe chezla paroi : 10 % pour le stade T1 (sous- complète, grade histologique ...

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Quels sont les risques carcinologiques du traitement local? Comment les prédire ?
Ph. Lasser*
sageable ? Quel est le risque dÕatteinte gan-glionnaire en fonction de la taille de la tumeur ? Certes, une tumeur de petite taille Points forts se prÍtera plus facilement ‡ une exÈrËse locale. Mais le diamËtre de la tumeur ne le degré de différenciation histologique. L’exérèse locale des cancers du rectumprÈjuge pas de son extension en profon-ne doit être envisagée que lorsque l’exci-Ces deux facteurs ne pouvant être vala-deur. La notion de Òpetit cancerÓ du rec-sion de la tumeur peut être complète (dia-blement appréciés qu’après examen ana-tum ne sÕadresse pas ‡ la taille mais ‡ lÕex-mètre inférieur ou égal à 3 cm) et lorsquetomopathologique complet de la pièce tension en profondeur. Les Anglo-Saxons le risque d’envahissement ganglionnaired’exérèse. le dÈfinissent par le terme deearly rectal est minimal.Le bilan préopératoire comprend le tou-carcinoma; il sÕagit dÕun cancer limitÈ ‡ Le risque ganglionnaire dépend de deuxcher rectal, l’échoendoscopie et la biopsie. la sous-muqueuse. En Ètudiant le taux de facteurs :Indications de l’exérèse locale : tumeur rÈcidives locales en fonction du diamËtre le degré de pénétration de la tumeur danspT1 (limitée à la sous-muqueuse), exérèse tumoral, Killingback(2)observe chez la paroi : 10 % pour le stade T1 (sous-complète, grade histologique I ou II, sans 36 patients 12,5 % de rÈcidives locales si la muqueuse), 20 % pour le stade T2 (mus-embole vasculaire ou lymphatique intra-tumeur a un diamËtre infÈrieur ‡ 3,5cm et culeuse) ;tumoral. 33 %si la tumeur a un diamËtre supÈrieur ‡ 3,5cm. Cette diffÈrence nÕest cependant pas statistiquement significative. Pour la plupart des auteurs pratiquant des exÈrËses es traitements locaux ‡ visÈe cura-si lÕexÈrËse a ÈtÈ incomplËte, ou au niveau locales, le diamËtre tumoral maximal est senLmÈconnu et laissÈ en place. Les indicationst au dogme de la chirurgie carcinolo-tive des cancers du rectum sÕoppo-dÕun ganglion du mÈsorectum envahi, de 3 cm. En conclusion, la taille de la tumeur nÕest gique classique qui considËre que lede ces traitements locaux doivent Ítre pas un facteur pronostique majeur mais un meilleur traitement est lÕexcision de lÕor-rigoureuses. diamËtre infÈrieur ‡ 3 cm semble Ítre la gane atteint et des diffÈrents relais gan-taille maximale raisonnable pour envisa-glionnaires tributaires de cet organe. En FACTEURS DE RISQUEger une exÈrËse locale. En effet, si lÕon veut effet, ces traitements locaux ne sÕadressent DE LA DIFFUSION GANGLIONNAIREconserver au pourtour de la tumeur une quÕ‡ la tumeur et font lÕÒimpasseÓ sur un marge de sÈcuritÈ de 1 cm, le diamËtre de DU CANCER DU RECTUM Èventuel envahissement ganglionnaire(1). la plaie opÈratoire atteindra alors 5 cm. Si Sur quels critËres peut-on considÈrer quÕun Ils ont le double avantage par rapport ‡ la lÕon sÕadresse ‡ des tumeurs plus volumi-cancer du rectum peut bÈnÈficier dÕun trai-chirurgie dÕexÈrËse classique dÕÍtre moins neuses, la marge de sÈcuritÈ minimale tement local ? Ces critËres sont cliniques mutilants, en particulier pour les cancers risque de ne pas Ítre observÈe, ce qui pour-et surtout anatomopathologiques, le pro-bas situÈs (Èvitant une colostomie dÈfini-rait expliquer un pourcentage plus impor-blËme essentiel Ètant de ne pas mÈcon-tive), et dÕÍtre moins choquants. En tant de rÈcidives locales. naÓtre un envahissement ganglionnaire revanche, ils ont lÕinconvÈnient dÕÍtre ¥ Le caractËre macroscopique sous-jacent. exposÈs ‡ des rÈcidives locales qui peuvent (aspect de la tumeur) prendre naissance au niveau du lit tumoral Critères cliniquesLes tumeurs exophytiques sont peu pÈnÈ-¥ La taille de la tumeurtrantes ‡ lÕinverse des tumeurs ulcÈrÈes dont Y a-t-il un diamËtre maximum au-del‡lÕextension en profondeur est plus rapide. * Département de chirurgie générale carcinolo-gique, institut Gustave-Roussy, Villejuif.Le taux dÕenvahissement ganglionnaire estduquel une exÈrËse locale nÕest pas envi-
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plus important lorsque la tumeur est ulcÈ-Tableau I.Envahissement ganglionnaire pour des cancers limitÈs ‡ la paroi. rÈe que lorsquÕelle est bourgeonnante(2). Auteurs NombrePT1 PT2 Cependant, le caractËre ulcÈrÈ de la tumeur nÕest pas une contre-indication pour envi-Huddy(3)23 % (19/82)p = 0,28% (3/27)109 11 sager un traitement local. Lasser(4)123 15% (4/26)16 % (16/97)nd Critères anatomopathologiques Blumberg(5)p = 0,2817 % (19/111)% (5/48)159 10 ¥ Le degrÈ dÕinfiltration en profondeur Total39112 %(12/101) 19 %(54/290) de la tumeur CÕest un des facteurs pronostiques essen-tiel pour envisager un traitement local. Tableau II.Envahissement ganglionnaire en fonction de lÕatteinte de la sous-muqueuse. Celui-ci ne pourra Ítre ÈvaluÈ correcte-ment que si la totalitÈ de la tumeur est exci-N + sÈe. Il faut donc que celle-ci reste limitÈe ‡ la paroi et ne dÈpasse pas la musculeuse.Auteurs sm1sm2 sm3 Quant aux risques de lÕenvahissement gan-glionnaire, il est Ètroitement corrÈlÈ ‡ lÕen-Nascimbeni (8)8 %3 %*23 %* vahissement pariÈtal. Quel est le risque de lÕenvahissement ganglionnaire en fonctionKikuchi (9)10 %**0 %**25 %** de la pÈnÈtration du cancer ‡ travers la paroi rectale, en sachant que ces risques* : sm1 versus sm3 : p < 0,001 ; ** : sm1 versus sm2 ou 3 : p < 0,0001. existent dËs que le cancer a dÈpassÈ la mus-cularis mucosae? Trois Ètudes(3, 4, 5)(tableau I)ont tentÈ dÕapprÈcier le risque dÕenvahissement gan-¥ La diffÈrenciation histopathologiqueseillÈ dËs que la tumeur est de grade inter-glionnaire en fonction de lÕenvahissement Selon leur caractËre plus ou moins diffÈ-mÈdiaire (grade II). Tanaka(12)Ètudiant pariÈtal pour des tumeurs limitÈes ‡ la renciÈ, les tumeurs sont classÈes en trois81 patients classÈs pT1 montre que le paroi rectale et qui avaient bÈnÈficiÈ dÕune grades de malignitÈ : tumeur bien diffÈ-risque dÕun envahissement ganglionnaire chirurgie carcinologique ÒclassiqueÓ renciÈe (grade I), moyennement diffÈren-nÕest que de 4 % lorsque la tumeur est de (rÈsection antÈrieure ou amputation abdo-ciÈe (grade II) et tumeur peu diffÈrenciÈegrade I et de 14 % lorsque la tumeur est de mino-pÈrinÈale). Ainsi, lorsquÕon pratique (grade III). Certains auteurs ajoutent ungrade II. une exÈrËse locale pour une tumeur limi-quatriËme grade correspondant aux En conclusion, il faut certainement tenir tÈe ‡ la paroi (stades T1 ou T2), le risquetumeurs indiffÈrenciÈes. Le risque dÕen-compte de la diffÈrenciation histologique de mÈconnaÓtre un envahissement gan-vahissement ganglionnaire est dÕautant de la tumeur avant dÕenvisager une exÈrËse glionnaire est de 12 % pour les tumeurs T1plus important que la tumeur est moins locale. Tous les auteurs sont dÕaccord pour (sous-muqueuse) et de 19 % pour lesbien diffÈrenciÈe. Ainsi, pour Morson(10) Èliminer les tumeurs peu diffÈrenciÈes tumeurs T2 (musculeuse). Ces chiffresle risque dÕenvahissement ganglionnaire (grade III) ou indiffÈrenciÈes (grade IV). sont un peu supÈrieurs ‡ ceux de Morsonest de 25 % pour les tumeurs de grade I, En revanche, lÕunanimitÈ nÕest pas faite (6)qui Ètaient respectivement de 11 %50 % pour les tumeurs de grade II et de pour les tumeurs moyennement diffÈren-dÕenvahissement ganglionnaire pour les T180 %pour les tumeurs de grade III. Cela ciÈes (grade II). Il faut connaÓtre les diffi-et de 12 % pour les T2 et ‡ ceux de Hagerne tient cependant pas compte de lÕexten-cultÈs dÕune telle classification et les varia-(7)sion en profondeur de la tumeur. Pour cet, 8 % pour les T1 et 17 % pour les T2. tions qui peuvent Ítre observÈes dÕun Certains auteurs(8, 9)ont ÈtudiÈ le risqueauteur, le caractËre peu diffÈrenciÈ de la anatomopathologiste ‡ lÕautre. Soixante-tumeur est une contre-indication formelle dÕenvahissement ganglionnaire en fonc-dix pour cent des tumeurs prÈsentent des ‡ un traitement local, quels que soient la tion de lÕimportance de la pÈnÈtration de contingents de diffÈrenciation diffÈrents taille et lÕenvahissement en profondeur de la tumeur au niveau de la sous-muqueuse. selon les endroits et sÕil est aisÈ de classer celle-ci. Celle-ci Ètant divisÈe en trois tiers : sm1les tumeurs dans les groupes extrÍmes (I (tiers superficiel), sm2 (tiers moyen) etLock(11)rapportant lÕexpÈrience du Saintet IV), il nÕen est pas de mÍme pour les sm3 (tiers profond). Letableau IIgroupes intermÈdiaires. Enfin, il faut insis-Hospital de 1948 ‡ 1984, sur 152montre MarkÕs la frÈquence de lÕenvahissement ganglion-patients ayant eu une exÈrËse locale,ter sur les limites des biopsies de la tumeur naire en fonction de lÕatteinte partielle ouconfirme que ce traitement est justifiÈ pourqui sont insuffisantes pour prÈsager du totale de la sous-muqueuse.les tumeurs de bas grade mais est dÈcon-type histologique exact. Pour les tumeurs
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Tableau III.Envahissement ganglionnaire en fonction des facteurs histopronostiques, dÕaprË(s5).
Population
Bas risque Haut risque
Tous
11 % (15/130) 31 % (9/29) p = 0,008
de haut grade de malignitÈ, on observe seu-lement 40 % de concordance entre les don-nÈes de la biopsie et lÕexamen complet de la tumeur. CÕest dire lÕimportance dÕun examen anatomopathologique minutieux de toute la piËce dÕexÈrËse pour permettre une classification prÈcise.
¥ Autres facteurs anatomopathologiques On a insistÈ sur le mauvais pronostic des cancers mucineux qui reprÈsentent 10 ‡ 20 %des cancers du rectum, mais les sÈries ne rapportent que quelques cas et il est bien difficile dÕen tirer des conclu-sions dÈfinitives. Plus rÈcemment, on a insistÈ sur la valeur pronostique dÕem-boles tumoraux dans les lymphatiques ou les vaisseaux,Blood Vessel Invasion (BVI) etLymphatic Vessel Invasion(LIV) en sachant quÕil est souvent difficile dÕapprÈcier la localisation exacte de ces emboles : vaisseaux lymphatiques ou vaisseaux sanguins. Pour Gall(13), la dÈcouverte de tels emboles fait classer les patients dans le groupe ‡ haut risque dÕenvahissement lymphatique au mÍme
pT1
7 % (3/42) 33 % (2/6) p = 0,04
pT2
14 % (12/88) 30 % (7/33) p = 0,06
titre que les grades III et IV et il rÈcuse ces patients pour un traitement local. Blumberg(5)distingue deux groupes de patients en fonction de trois facteurs his-topronostiques (grade, BVI et LVI). Le premier groupe est jugÈ ‡ bas risque (grade I ou II, BVI- et LVI-) et le deuxiËme groupe est jugÈ ‡ haut risque (grade III BVI+ et LVI+). Letableau III montre le risque dÕenvahissement gan-glionnaire en fonction du T et du groupe des patients. Pour les patients jugÈs ‡ haut risque, le taux dÕenvahissement gan-glionnaire est identique quel que soit le T (33versus 30 %), pour les patients jugÈs ‡ bas risque le taux dÕenvahisse-ment ganglionnaire est de 7 % pour les tumeurs pT1 et de 14 % pour les tumeurs pT2. Un autre facteur histopronostique rarement ÈtudiÈ est la prÈsence dÕun engainement tumoral pÈri-nerveux (EPN+). Il semble-rait sÕagir dÕun facteur pronostique pÈjo-ratif indÈpendant dont la prÈsence contre-indiquerait une exÈrËse locale.
Tableau IV.RÈcidives et survie en fonction de la qualitÈ de lÕexÈrËse, dÕap(r1Ë0)s.
Qualité de l’exérèse
Complète
Douteuse
Incomplète
Nb patients
91
14
14
119
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Nb récidives
3 (3 %)
2 (14 %)
5 (36 %)
10
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¥ Importance de la marge de rÈsection LÕexcision locale du cancer du rectum nÕest acceptable que lorsque lÕexÈrËse de la tumeur peut Ítre complËte et lorsque le risque dÕenvahissement ganglionnaire est minimal(1). Morson(6)a bien montrÈ lÕimportance pronostique de la marge de rÈsection aprËs exÈrËse locale. Il distingue trois types dÕexÈrËse : lÕexÈrËse complËte, lÕexÈrËse incomplËte (marge de rÈsection envahie par la tumeur) et lÕexÈrËse dou-teuse ou incertaine (lorsque lÕanatomo-pathologiste dÈcouvre des cellules tumo-rales ‡ lÕintÈrieur des tissus pÈriphÈriques coagulÈs). Dans sa sÈrie de 119 patients traitÈs par exÈrËse locale au Saint MarkÕs Hospital, il a ÈtudiÈ le taux de rÈcidive locale et la survie ‡ 5 ans en fonction du caractËre de lÕexÈrËs(teableau IV).
Willet(14)observe 33 % de rÈcidives locales lorsque la marge est envahie, 15 % lorsque la marge est indemne de tumeur et 9 % lorsque les limites de lÕexÈrËse ne peu-vent Ítre ÈvaluÈes. Graham(15)retrouve 6 % de rÈcidives lorsque lÕexÈrËse est com-plËte contre 52 % lorsque lÕexÈrËse est incomplËte. Dans notre sÈrie personnelle parmi les 28 patients classÈs pT1, nous nÕavons jamais observÈ de rÈcidive locale que lÕexÈrËse soit complËte (24 cas) ou incomplËte (4 cas) ; en revanche parmi les 11 patients classÈs pT2, il nÕa pas ÈtÈ observÈ de rÈcidive locale lorsque lÕexÈ-rËse Ètait complËte (7 cas), mais 50 % des patients ayant une exÈrËse incomplËte ont rÈcidivÈ (2 sur 4).
Survie à 5 ans (%)
82
64
57
Survie corrigée (%)
100
96
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Il faut insister sur les difficultÈs rencon-trÈes par les anatomopathologistes pour apprÈcier le caractËre de lÕexÈrËse Ètant donnÈ les artÈfacts secondaires ‡ lÕÈlec-tro-coagulation. Seul un anatomopatho-logiste entraÓnÈ pourra valablement clas-ser lÕexÈrËse dans le groupe incertain ou douteux. En conclusion, lÕexÈrËse locale des can-cers du rectum ne doit Ítre envisagÈe que lorsque lÕexcision de la tumeur peut Ítre complËte et lorsque le risque dÕenvahisse-ment ganglionnaire est minimal. On a vu que ces risques ganglionnaires dÈpendent de deux facteurs essentiels : le degrÈ de pÈnÈtration de la tumeur ‡ travers la paroi et le degrÈ de diffÈrenciation histologique. Ces deux facteurs ne pouvant Ítre vala-blement apprÈciÈs quÕaprËs un examen anatomopathologique complet de la piËce dÕexÈrËse.
COMMENT ÉVALUER EN PRÉOPÉRATOIRE LEXTENSION LOCO-RÉGIONALE?
Moyens d’évaluation préopératoire de l’extension loco-régionale : examens cliniques et examens complémentaires ¥ Le toucher rectal LÕexÈrËse locale doit sÕadresser ‡ des tumeurs facilement accessibles au toucher rectal siÈgeant au niveau du tiers infÈrieur du rectum et pour lesquelles se discute une amputation abdomino-pÈrinÈale. Le tou-cher rectal est le meilleur examen pour sÈlectionner les tumeurs. Il permet dÕap-prÈcier le siËge tumoral, le caractËre macroscopique, la mobilitÈ par rapport aux structures adjacentes et de rechercher des adÈnopathies suspectes dans le mÈso-rectum. En revanche, le toucher rectal ne permet pas de diffÈrencier lÕenvahissement de la sous-muqueuse versus la musculeuse. En ce qui concerne lÕexistence dÕun enva-hissement ganglionnaire, le toucher rectal nÕest fiable quÕune fois sur deu(x16). Il peut Èventuellement Ítre fait sous anes-thÈsie gÈnÈrale chez les sujets difficiles ‡ examiner.
L’échographie endo-rectale (EER) ¥ Extension de la tumeur intrapariÈtale Une sonde endo-rectale de 7,5 MHz met en Èvidence cinq couches au niveau de la paroi rectale. On ne peut distinguer la muqueuse de la sous-muqueuse, car la muscularis mucosae nÕest pas visible en EER. On ne peut donc pas distinguer les tumeurs Tis et les tumeurs T1 de la classi-fication TNM de lÕUICC. LÕÈvaluation Èchographique de lÕextension pariÈtale a une prÈcision diagnostique de 82 ‡ 93 %, sa sensibilitÈ est de 85 % et sa spÈcificitÈ de 95 %(17, 18). LÕimprÈcision la plus grande concerne les stades uT2 qui sont parfois surestimÈs (10 % des cas) en rai-son dÕune stromarÈaction inflammatoire pÈriphÈrique dont lÕaspect hypo-ÈchogËne imite une extension ‡ la graisse, et les stades uT3 nÕayant quÕune invasion micro-scopique de la graisse pÈri-rectale qui sont au contraire sous-estimÈs (5 % des cas). ¥ Extension ganglionnaire Les critËres endoscopiques de malignitÈ des ganglions reposent sur leurs formes (rondes), leurs limites nettes, leurs dia-mËtres supÈrieurs ‡ 5-10 mm et leurs caractËres iso-ÈchogËnes ‡ la tumeur. La prÈcision diagnostique de lÕEER dans le bilan dÕextension ganglionnaire est de 65 ‡ 80 % avec une sensibilitÈ de 70 % et une spÈcificitÈ de 80 %. En effet, des ganglions envahis peuvent ne pas Ítre visualisÈs du fait de leur petite taille ou de leur situation ‡ distance de la sonde (faux nÈgatifs). Inversement, on peut objectiver les gan-glions inflammatoires (faux positifs). Cer-tains auteurs ont proposÈ des ponctions biopsies Ècho-guidÈes pour affirmer le caractËre mÈtastatique des ganglions sus-pects. RÈcemment, lÕÈquipe du Minnesota (19)a publiÈ son expÈrience de lÕÈchogra-phie endo-rectale sur une pÈriode de 10 ans et donne des rÈsultats moins favorables que les sÈries antÈrieurement publiÈes. Les auteurs ont ÈtudiÈ par EER, 545 patients ayant une tumeur rectale et la classifica-tion Èchographique a ÈtÈ comparÈe ‡ lÕana-tomopathologie. Le stade T ne fut correc-tement apprÈciÈ que dans 69 % des cas (18 %des tumeurs Ètaient surestimÈes et 13 % sous-estimÈes). La valeur prÈdictive
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positive Ètait de 72 % et la valeur prÈdic-tive nÈgative de 93 %. Les tumeurs T1 ou T2 ne furent correctement classÈes que dans seulement 47 et 69 % des cas res-pectivement. LÕenvahissement ganglion-naire (ÈvaluÈ sur les 238 patients ayant eu une exÈrËse classique) a ÈtÈ correct dans 64 % des cas (sensibilitÈ = 33 %, spÈcifi-citÈ = 82 %). Enfin, une diffÈrence signi-ficative a ÈtÈ notÈe en fonction des opÈra-teurs dans la performance du classement pour le T et non pour le N.
La biopsie préopératoire Elle prÈcisera le type histologique, le degrÈ de diffÈrenciation de la tumeur en sachant quÕen dÈfinitive, seul lÕexamen de la tota-litÈ de la piËce dÕexÈrËse permettra une classification anatomopathologique exacte.
Le scanner pelvien Il ne semble pas supÈrieur ‡ lÕÈchographie endo-rectale, lÕinvasion ‡ travers la paroi est correctement apprÈciÈe par le scanner dans 66 ‡ 88 % des cas et lÕenvahissement lymphatique dans environ 60 % des cas. La rÈsonance magnÈtique nuclÈaire (IRM) donne des rÈsultats identiques au scanner pelvien. En conclusion, ces deux examens ne paraissent pas utiles pour sÈlectionner les tumeurs qui pourraient bÈnÈficier dÕune exÈrËse locale. Ainsi, le toucher rectal, lÕendoscopie avec biopsie et lÕÈchographie endo-rectale per-mettront de sÈlectionner les tumeurs pour une exÈrËse locale. Les cancers mobiles siÈgeant au niveau du tiers infÈrieur du rec-tum dont le diamËtre est infÈrieur ou Ègal ‡ 3 cm sans ganglion palpable ou suspect. Les cancers ne dÈpassant pas la muscu-leuse rectale, bien ou moyennement diffÈ-renciÈs, siÈgeant idÈalement sur les faces postÈrieures ou latÈrales. LÕexÈrËse locale est ensuite effectuÈe et lÕon attend les rÈsultats anatomopatholo-giques, le patient Ètant toujours prÈvenu de la possibilitÈ dÕune reprise chirurgicale si les conditions requises pour lÕexÈrËse locale ne sont pas satisfaisantes. Ce taux de chirurgie complÈmentaire aprËs exÈrËse locale varie selon les auteurs et selon les critËres initiaux de sÈlection (9 ‡ 17 %).
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Cette chirurgie complÈmentaire est impÈ-R É F É R E N C E S rative lorsque la tumeur est classÈe pT3 ou 1.Lasser Ph, Goharin A. Traitements locaux du can-quel que soit le T sÕil existe des facteurs cer du rectum. Ann Chir 2000, 125 : 213-21. histopronostiques dits ‡ haut risque 2.Killingback MJ. Indications for local excision of (grade IIIBVI+, LVI+, EPN+). rectal cancer. Br J Surg 1985 ; 72 (Suppl) : 54-6. Cette chirurgie complÈmentaire ne se dis-3.Huddy SPJ, Husband EM, Cook MG et al. Lymph node metastasis in rectal cancer. Br J Surg 1993 ; cute pas lorsque la tumeur est classÈe pT2 80 :1457-8. et lorsque lÕexÈrËse est incomplËte. Pour 4.Lasser Ph, Bognel C, Elias D et al. Le risque gan-les tumeurs pT2 dont lÕexÈrËse est com-glionnaire en cas de cancers du rectum limitÈs ‡ la paroi. Les limites des exÈrËses locales. Gastroenterol plËte, lÕattitude thÈrapeutique est discutÈe. Clin Biol 1993 ; 17 : A180. Certains auteurs feront confiance ‡ lÕexÈ-5.Blumberg D, Paty PB, Guillem JG et al. All rËse locale seule, dÕautres prÈfÈreront une patients with small intra-mural rectal cancer are at chirurgie complÈmentaire, enfin dÕautres risk for lymph node metastasis. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 881-5. auteurs prÈconiseront une radiothÈrapie 6.Morson BC, Bussey HJR, Samoorian S. Policy of postopÈratoire. Les indications dÈpendent local excision for early cancer of the colo-rectum. alors de lÕ‚ge du patient, de son Ètat gÈnÈ-Gut 1977 ; 18 : 1045-50. ral et du refus Èventuel dÕune colostomie. 7.FP, Hermanek P. Local excisionHager TH, Gall of cancer of the rectum. Dis Col Rectum 1983 ; 26 : LÕindication absolue de lÕexÈrËse locale 149-51. seule est reprÈsentÈe par les tumeurs pT1 8.Nascimbeni R, Burgart J, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma dont lÕexÈrËse est complËte de grade I ou of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002, 45 : II BVI- et LVI- ; dans ces cas, aucun trai-200-6. tement complÈmentaire nÕest justifiÈ. 9.Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasive colo-rectal cancer : risk of recur-rence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995, 38 : 1286-95. Mots clés.Cancer du rectum - Facteur histo-pronostiques - Bilan préopératoire - Pronostic.10.Morson BC. Factors influencing the prognosis of
…Nous faisons de vos spécialités notre spécialité
early cancer of the rectum. Proc R Soc Med 1996 ; 59 : 607-8. 11.Lock MR, Ritchie JK, Hawley PR. Reappraisal of radical local excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1993 ; 80 : 928-9. 12.Tanaka S, Yokota T, Saito D et al. Clinico-patho-logic features of early rectal carcinoma and indica-tions for endoscopic treatment. Dis Colon Rectum 1995 ; 39 : 959-63. 13.Gall FP, Hermanek P. Cancer of the rectum. Local excision. Surg Clin North Am 1988 ; 68 : 1353-65. 14.Willett C, Tepper JE, Donnelly S et al. Patterns of failure following local excision and local excision and post-operative radiation therapy for invasive rectal carcinoma. J Clin Oncol 1989 ; 7 : 1003-8. 15.Graham RA, Garnsey L, Milburn-Jessup J. Local excision of rectal carcinoma. Am J Surg. 1990 ; 160 : 306-12. 16.Nicholls RI, York-Mason A, Morson BG et al. The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg 1982, 69 : 404-9. 17.Burtin P, Boyer J. ConfÈrence de consensus (1994) sur les traitements du cancer du rectum Ð que peut-on attendre de lÕÈchographie endo-rectale ? Gastro Entero Clin Biol 1995, 19 : 1001-03. 18.Hildebrandt U, Feiffel G. Preoperative staging of rectal cancer by intra-rectal ultrasound. Dis Colon Rectum 1985, 28 : 42-6. 19.Garcia-Aguilar J, Pollak J, Lee SH et al. Accuracy of endorectal ultrasonography in preope-rative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum 2002, 45 : 10-5.
Claudie Damour-Terrasson et son équipe vous remercient de votre fidélité et vous souhaitent Meilleurs voeux 2003
Groupe de presse et d’édition santé
e sL e t t r e s. Le sA c t u a l i t é s. Le sC o r r e s p o n d a n c e s. Le sC o u r r i e r s. Pr o f e s s i o n sS a n t é. Le sp a g e sd el ap r a t i q u em é d i c a l e
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
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