RdS-149-Etude femmes migrantes

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Hospices cantonaux Département universitaire de médecine et de santé communautaires Institut universitaire de médecine sociale et préventive Lausanne SYSTEME DE SUIVI DE LA STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN SUISSE 2004-2008 : ETUDE DE FAISABILITE POUR UNE ENQUETE « SENTINELLE » AUPRES DES FEMMES MIGRANTES - D’ORIGINE SUBSAHARIENNE EN PARTICULIER Sandrine Jiekak Dommange, Giovanna Meystre-Agustoni, André Jeannin, Saira Renteria, Patrick Hohlfeld, Françoise Dubois-Arber 149 - Lausanne 2009 Etude financée par : Office fédéral de la santé publique (OFSP), Berne Contrat 04.000158/2.24.01.-744 Citation suggérée : Jiekak Dommange S, Meystre-Agustoni G, Jeannin A, Renteria S, Hohlfeld P, Dubois-Arber F. Système de suivi de la stratégie de lutte contre le VIH/Sida en Suisse 2004-2008 : Etude de faisabilité pour une enquête « Sentinelle » auprès des femmes migrantes – d’origine subsaharienne en particulier. Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 2009. (Raisons de santé, 149). Remerciements : Notre gratitude va à toutes les personnes qui ont contribué à la réussite de cette étude en présentant et en distribuant le questionnaire de même qu’aux patientes qui ont accepté de répondre à nos questions. © Hospices cantonaux - DUMSC ISSN 1660-7104 TABLE DES MATIERES 1.  Introduction ............................................................................................ ...

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Hospices cantonaux Département universitaire de médecine et de santé communautaires  Institut universiirtea de médecine  sociale et préventive Lausanne
SYSTEME DE SUIVI DE LA STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN SUISSE 2004-2008 :  ETUDE DE FAISABILITE POUR UNE ENQUETE « SENTINELLE » AUPRES DES FEMMES MIGRANTES -D’ORIGINE SUBSAHARIENNE EN PARTICULIE  R   Sandrine Jiekak Dommange, Giovanna Meystre-Agustoni, André Jeannin, Saira Re,n tPeraitarick Hohlfeld, Françoise Dubois-Arber
 149 - Lausanne 2009
Etude financée par:
Citation suggérée:
Remerciements:
©  
Office fédéral de la santé publique (OFSP), Berne Contrat 04.000158/2.24.01.-744
Jiekak Dommange S, Meystre-Agustoni G, Jeannin A, Renteria S, Hohlfeld P, Dubois-Arber F. Système de suivi de la stratégie de lutte contre le VIH/Sida en Suisse 2004-2008 : Etude de faisabilité pour une enquête « Sentinelle » auprès des femmes migrantes  dorigine subsaharienne en particulier. Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 2009. (Raisons de santé, 149).
Notre gratitude va à toutes les personnes qui ont contribué à la réussite de cette étude en présentant et en distribuant le questionnaire de même quaux patientes qui ont accepté de répondre à nos questions.
Hospices cantonaux - DUMSC ISSN 1660-7104
TABLE DES MATIERES1. Introduction ............................................................................................ 4 2. Méthodologie ......................................................................................... 6 2.1 Lieu « sentinelle »..................................................................................6 2.2 Population cible ...................................................................................6 2.3  .............................................................................6Récolte des données 2.4 Contenu du questionnaire ....................................................................7 2.5  ...................................................................................7Taux de réponse 2.6 Qualité des données .............................................................................7 2.7 Analyses ...............................................................................................8 3.  9Résultats .............................................................................................. 3.1  ............................................................9Données sociodémographiques 3.1.1 Age des patientes..................................................................................9 3.1.2  ............................................................................9Origine des patientes 3.1.3 Age des patientes par origine ..............................................................10 3.1.4  ...............................................................10Statut relationnel par origine 3.1.5 Niveau déducation par origine ..........................................................11 3.2 Comportements sexuels......................................................................12 3.2.1  ...........................................................12Nombre de partenaires sexuels 3.2.2 Partenaire sexuel stable ......................................................................13 3.2.3 Protection avec le partenaire sexuel stable ..........................................14 3.2.4  ....15Partenaires sexuels occasionnels au cours des douze derniers mois 3.2.5 Protection avec les partenaires sexuels occasionnels ...........................15 3.2.6 Utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel ......................16 3.2.7 Partenariats sexuels concurrents..........................................................17 3.2.8 Rapports sexuels sous contrainte.........................................................17 3.2.9 Expérience de prostitution ..................................................................17 3.2.10 Expérience dinfections sexuellement transmises ................................18 3.3 Besoins en conseils concernant le VIH/sida et les autres IST................19 3.3.1 Niveau dinformation auto-estimé par rapport au VIH/sida..................19 3.3.2 Niveau dinformation auto-estimé par rapport aux autres IST ..............20 3.3.3 Attentes par rapport à lanamnèse sexuelle .........................................21 3.3.4  ....................................................................22Test de dépistage du VIH 3.4 Facteurs associés à lutilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel.....................................................................................23 3.5 Facteurs associés à la condition de femme migrante dans la consultation de la policlinique gynécologique ....................................24 3.6 Faisabilité de létude...........................................................................26 4. Conclusions .......................................................................................... 28 5. Bibliographie ........................................................................................ 31 
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1. 
INTRODUCTION
Le nombre total de personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2007 est de 33 millions. LAfrique subsaharienne représente à elle seule le 67% de tous les cas1. Les infections à VIH contractées par voie hétérosexuelle, principalement chez des migrants, ont constitué la plus forte proportion (42%) des nouvelles infections à VIH diagnostiquées en Europe occidentale en 2006. Dans cette partie du monde, la majorité des cas de VIH transmis par voie hétérosexuelle concernent des personnes originaires de pays à forte prévalence dAfrique subsaharienne; plus de 50% des nouvelles infections sont représentées par des femmes2. On observe une grande variabilité de cette proportion entre les pays, liée à la dynamique et à la structure propres de leur épidémie. Ainsi, les personnes originaires dun pays à épidémie généralisée représentent plus des trois quarts des nouveaux cas hétérosexuels au Royaume-Uni et en Irlande, et plus de la moitié en Belgique, Norvège, Finlande et Suède3. Diverses études montrent que la multiplication des partenaires, la simultanéité des relations sexuelles avec des partenaires différents et une plus grande fréquence dinfections sexuellement transmissibles illustrent un comportement sexuel à risque chez les migrants comparé à la population autochtone4-6. En Suisse, les données de 2008 montrent que la tendance actuelle du VIH/sida est toujours préoccupante. La situation est comparable à celle observée dans le reste des pays de l'Europe occidentale. Malgré une tendance légèrement décroissante, 30% des nouveaux cas de transmission hétérosexuelle concernent les migrants dAfrique subsaharienne, dont 60% de femmesa. Autre indicateur, le taux de recours à linterruption volontaire de grossesse dans le canton de Vaud était trois fois plus important en 2007 parmi les femmes dorigine étrangère que parmi les femmes suisses. Il était même dix fois plus important parmi les femmes dorigine subsaharienne (46.0 contre 4.6 chez les Suissesses)7.
Suivant les recommandations de lONUSIDA/OMS8, la Suisse a mis en place un système de surveillance de deuxième génération qui allie surveillance biologique et surveillance comportementale9. Le principal objectif dune telle surveillance est détablir un suivi sur la durée des comportements à risque de transmission du VIH afin de fournir les informations nécessaires à la préparation dinterventions et à lévaluation de leur impact.
Dans le cadre de ce système de surveillance de deuxième génération, lInstitut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP), sur mandat de lOffice Fédéral de Santé Publique (OFSP), mène de façon répétée des études spécifiques auprès de la population générale et des populations à haute prévalence ou particulièrement exposées au risque dinfection par le VIH (hommes ayant des relations sexuelles avec dautres hommes et consommateurs de drogue par voie intraveineuse). Jusquà présent, il ny a pas eu denquête spécifique auprès des migrants subsahariens, malgré le fait quils représentent une part importante des nouvelles infections chez les hétérosexuels. Il serait pourtant souhaitable dassurer un suivi à long terme  dans le cadre dun monitoring  des comportements sexuels dans cette population.
En 2005, une étude de nature exploratoire sur le comportement des migrants subsahariens en rapport avec le VIH/sida a été menée par lIUMSP. Elle a permis de récolter des informations auprès dun panel dexperts  composé essentiellement de personnel médical ou de membres de diverses associations  dune part et à travers une revue de la littérature dautre part. Cette méthode sest révélée efficace qualitativement pour repérer les segments vulnérables de la population et identifier certains problèmes. Elle a par contre montré des limites quant à la possibilité dêtre utilisée pour la surveillance
a Tableaux trimestriels VIH/sida 03/09 OFSP. http://www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/05490/05749/05750/05755/index.html?lang=fr
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des comportements du fait de la connaissance insuffisante des personnes ressource à ce sujet. Par conséquent, lIUMSP a proposé de mettre en place une enquête auprès dune population « sentinelle » de femmes migrantes incluant des femmes dorigine subsaharienne, utilisant un lieu de passage pouvant rassembler une population intéressante à suivre de manière répétée (femmes sexuellement actives) suffisamment proche de la population cible. Le lieu qui a semblé le plus approprié pour mener à bien cette étude a été le Département de gynécologie-obstétrique du CHUV à Lausanne, qui compte une proportion élevée de femmes migrantes dans sa clientèle.
Les objectifs de létude sont principalement :
 Décrire les comportements sexuels en rapport avec le VIH/sida et les autres infections sexuellement transmissibles (IST) des femmes migrantes  en particulier subsahariennes  consultant la policlinique de gynécologie-obstétrique dun hôpital universitaire.
 Connaître les besoins des femmes migrantes en général et de celles dorigine subsaharienne en particulier en matière de conseils sur le VIH et les autres IST et leur disponibilité à lanamnèse sexuelle.
 Tester la faisabilité dune telle étude dans une structure « sentinelle », lenquête ayant pour but de tester les moyens mis en uvre (capacités logistiques, lieu choisi, personnes impliquées) ainsi que la réalisation du projet en vue de le reconduire à intervalles réguliers dans le cadre du système de suivi de la stratégie de lutte contre le VIH/sida en Suisse.
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2. 
MÉTHODOLOGIE
2.1 LIEU«SENTINELLE»
Le choix du lieu de l'étude s'est porté sur le Département de Gynécologie et d'Obstétrique (DGO) du CHUV, lieu de passage de femmes de toutes origines. Les informations ont été récoltées dans le cadre de divers lieux de consultations ambulatoires : urgences, policlinique, consultations des médecins cadres, planning familial, consultation des ultrasons et colposcopie.
2.2 POPULATION CIBLE
Bien que la population cible de départ soit constituée par les femmes migrantes en général et dorigine subsaharienne en particulier, toutes les patientes consultant en ambulatoire au DGO ont été recrutées. Ce choix découle du désir de ne pas stigmatiser les femmes migrantes, mais aussi de la volonté de cerner les besoins en conseil par rapport aux IST de toutes les patientes consultant le DGO.
Lâge minimal était de 16 ans, soit lâge de la majorité sexuelle en Suisse. Aucune limite dâge supérieure na été fixée.
La condition déligibilité était un niveau de littératie suffisant pour pouvoir lire et comprendre au moins une des langues du questionnaire.
2.3 RECOLTE DES DONNEES
La récolte des données a été réalisée par un questionnaire anonyme et auto-administré.
Le questionnaire, accompagné d'une lettre explicative et d'une enveloppe réponse, était disponible en sept langues recensées comme les plus communément parlées par les patientes : français, anglais, espagnol, portugais, albanais, serbo-croate et somalien. Il a été distribué aux patientes par les réceptionnistes des urgences et de la policlinique ainsi que par les secrétaires et les infirmières des consultations spécialisées. Des séances dinformation avaient été organisées pour le personnel appelé à distribuer le questionnaire. Des affichettes signalant létude en cours ont été disposées bien en évidence dans les salles dattente et dans les différents lieux de distribution.
Le questionnaire rempli était directement retourné aux chercheurs soit en utilisant une urne placée dans la salle d'attente ou par poste. Les données ont été récoltées sur une période de 4 mois, de fin décembre 2007 à fin avril 2008. En raison du caractère anonyme du questionnaire, il ny a pas eu de rappel.
Létude avait été au préalable approuvée par la Commission déthique de la recherche clinique de la Faculté de biologie et de médecine de lUniversité de Lausanne.
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2.4 CONTENU DU QUESTIONNAIRE
Les indicateurs de comportements sexuels utilisés sont ceux auxquels recourent les autres études du monitoring, à lexception de celui sur les relations sexuelles sous contrainteb.Les principaux indicateurs de comportements sexuels étaient les suivants :
  lexistence dun partenaire sexuel stable et la protection avecau cours des 12 derniers mois : celui-ci, le nombre de partenaires sexuels, lexistence de partenaires occasionnels et la protection avec ceux-ci, lexistence de rapports sexuels dans la même période de temps avec plusieurs partenaires, lexistence de rapports sexuels sous contrainte, lexistence dIST ;
 lutilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel ;  lexpérience de la prostitution dans la vie. Dautres questions portaient sur :
 lauto-estimation du niveau dinformation par rapport au VIH/sida ;  lauto-estimation du niveau dinformation par rapport aux autres IST ;  la disponibilité des patientes à lanamnèse sexuelle ;  le test de dépistage du VIH/sida au cours de la vie.
2.5 TAUX DE REPONSE
Limportante charge de travail des collaboratrices du DGO ne permettait pas linstauration dun relevé systématique de distribution. En lieu et place, un système de comptage précis des questionnaires livrés aux différents lieux de lenquête de même quun décompte des questionnaires non distribués au terme de la récolte de données ont été mis en place. Par ailleurs, une statistique des consultations à la policlinique durant le laps de temps de létude a été mise à disposition des chercheurs. La distribution par origine était la suivante : 48.8% de femmes suisses, 22.0% des femmes originaires de lUE et 8.2% originaires de lAfrique subsaharienne. Les femmes dautres origines représentaient les 21.0% restants. 1182 questionnaires ont été distribués, 719 questionnaires ont été retournés, dont 16 arrivés hors délai. En définitive 703 questionnaires ont été analysés. Le taux de réponse est de 60.8%. Il est probablement à son seuil le plus bas si lon considère que des questionnaires ont pu être égarés ou que le questionnaire a été distribué à des patientes inéligibles en raison de la méconnaissance du niveau de littératie de la patiente.
2.6 QUALITE DES DONNEESOn relève la bonne qualité des réponses fournies par les répondantes. Ainsi, le taux de non réponse aux différentes questions varie en général de 1% à 5%, à lexception de la question sur lexistence de partenaires sexuels occasionnels au cours des 12 derniers mois où ce taux avoisine 8%.
b Questiontirée de larticle Mc Grath and al. Violence against women.: A Prevalence Survey of Abuse and Screening for Abuse in Urgent Care Patients. Obstetrics and Gynecology 1998: 91(4); 511-514.
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2.7 ANALYSES
Les données ont été systématiquement analysées en fonction dun certain nombre de variables socio-démographiques : origine, âge, niveau déducation et statut relationnel. Le test du chi-carré a été utilisé pour déterminer si les différences observées en fonction de ces variables étaient statistiquement significatives (p<0.05).
Une régression logistique a été réalisée pour identifier les facteurs associés au statut de femme migrante consultant une policlinique gynécologique en comparant les patientes originaires de Suisse et de lUnion européenne (à lexclusion des pays de lEst) aux autres patientes. Les variables incluses dans le modèle étaient : lâge, le niveau déducation, le statut relationnel, le niveau dinformation (auto-estimé) par rapport au VIH, le niveau dinformation (auto-estimé) par rapport aux autres IST, la disponibilité à lanamnèse sexuelle, le test VIH (dans la vie), lexpérience dune IST au cours des 12 derniers mois, lexistence de partenaires occasionnels au cours des 12 derniers mois, lexistence de partenariats concurrents au cours des 12 derniers mois, lexpérience de la prostitution (dans la vie). La même régression a été réalisée pour comparer les femmes subsahariennes aux autres.
Une autre régression a été réalisée pour identifier les facteurs associés à lutilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel. Les variables incluses dans le modèle étaient : lâge, lorigine (dichotomisée entre CH/UE à lexclusion des pays de lEst et toutes les autres origines), le niveau déducation, le statut relationnel, le niveau dinformation (auto-estimé) par rapport au VIH, le niveau dinformation (auto-estimé) par rapport aux autres IST, la disponibilité à lanamnèse sexuelle, le test VIH (dans la vie), lexpérience dune IST au cours des 12 derniers mois, lexistence de partenaires occasionnels au cours des 12 derniers mois, lexistence de partenariats concurrents au cours des 12 derniers mois, lexpérience de la prostitution (dans la vie). La même régression  comprenant dans le modèle la variable origine dichotomisée entre femmes subsahariennes et toutes les autres  a aussi été réalisée.
Une analyse comparative de certains indicateurs a également été réalisée avec les données de lenquête de 2007 sur les comportements sexuels de la population résidant en Suisse (étude EPSS).
8
3. 
RÉSULTATS
3.1 DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
3.1.1 Age des patientes
Lâge moyen des patientes était de 33.7 ans avec une médiane à 32 ans, un âge minimum de 16 ans et un maximum de 92 ans. 44.4% des patientes avaient entre 16 et 30 ans, 43.2% entre 31 et 45 ans, 7.3% entre 46 et 55 ans et 5.1% avaient 56 ans et plus.
3.1.2 Origine des patientes
La distribution par origine des patientes de létude était analogue à celle des patientes en consultation, ce qui a permis de constater labsence de biais lors du recrutement des patientes (cf. section 0).
Comme le montre la Figure 1, 51% des patientes recrutées étaient dorigine étrangère. Les ressortissantes subsahariennes représentaient 8% de lensemble des femmes.
Figure 1
 
Distribution des patientes par origine (n=694)
Amérique latine 6%
Af rique SS 8%
Af rique Nord 6%
Asie 2%
Eur. Est 6%
UE 22%
Autre 1%
Suisse 49%
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3.1.3 Age des patientes par origine
Le Tableau 1 montre que les femmes migrantes sont en général plus jeunes que les femmes suisses. Les plus jeunes étaient les femmes dorigine asiatique avec une moyenne dâge de 28.1 ans.
Tableau 1 Moyenne dâge des patientes par origine
Origine
Suisse UE (sans les pays d’Europe de l’Est) Pays de l’Europe de l’Est Asie Afrique du Nord et Moyen Orient Afrique subsaharienne Amérique latine Autre
Total
Age moyen
35.6 32.7 31.4 28.1 31.3 32.0 30.8 33.5 33.7
N 336 150 37 13 43 56 43 7 685
Autre : Amérique du Nord, Iles de l’Océan indien, Nouvelle-Zélande.  Parmi le groupe des plus jeunes, on retrouve les femmes asiatiques avec 69.3% de femmes âgées de moins de 30 ans et les femmes dEurope de lEst (56.7%). La majorité des femmes originaires dAmérique latine, dAfrique du Nord, du Moyen Orient et dAfrique subsaharienne se situent dans la tranche dâge de 31 à 45 ans. La proportion de femmes au-delà de 56 ans est plus élevée chez les Suissesses (Tableau 2).
Tableau 2 Répartition des patientes par classe dâge et par origine
Origine 16-30 ans 31-45 ans 46-55 ans 56 ans et plus Total   nn %%n% nn %% Suisse 131 38.9 148 44.0 31 9.3 26 7.7 336 100 UE (sans les pays d’Europe de l’Est) 74 49.3 58 38.6 13 8.7 5 3.3 150 100 Pays de l’Europe de l’Est 21 56.7 14 37.8 2 5.1 0 0 37 100 Asie 9 69.3 4 30.7 0 0 0 0 13 100 Afrique du Nord et Moyen Orient 20 46.5 21 48.8 1 2.3 1 2.3 43 100 Afrique subsaharienne 25 44.6 27 48.2 2 3.5 2 3.5 56 100 Amérique latine 20 46.5 22 51.6 0 0 1 2.3 43 100 Autre 3 42.8 3 42.8 1 14.2 0 0 7 100 Total 303 44.2 297 43.3 50 7.3 35 5.1 685 100 Autre : Amérique du Nord, Iles de l’Océan indien, Nouvelle-Zélande.  
3.1.4 Statut relationnel par origine 75.7% des femmes vivaient avec un époux ou ami, 13.5% vivaient seules (ou chez leurs parents) mais avaient un époux ou ami vivant ailleurs et 10.8% vivaient seules (ou chez leurs parents) sans relation stable. En comparaison, les résultats de létude EPSS auprès de la population générale âgée de 17 à 45 ans montrent que 46.9% des femmes vivent avec un époux ou ami, 21.3% vivent seules (ou chez leurs
10
parents) mais ont un époux ou ami vivant ailleurs, et 22.8% vivent seules (ou chez leurs parents) sans relation stablec. Bien que la différence ne soit pas statistiquement significative, les femmes subsahariennes et latino-américaines sont proportionnellement un peu plus nombreuses à vivre seules avec un époux ou un ami vivant ailleurs (Tableau 3). Tableau 3 Répartition des patientes par statut relationnel et par origine
 
Origine
Suisse UE (sans les pays d’Eur. de l’Est) Pays de l’Europe de l’Est Asie Afrique du Nord et Moyen Orient Afrique subsaharienne Amérique latine Autre Total
Total ou ami ami vivant ailleurs relation stable
n
242 120 31 10 35 38 33 7 516
%
72.6 80.0 81.5 76.9 79.5 71.7 75.0 100 75.7
Autre : Amérique du Nord, îles de l’Océan indien, Nouvelle-Zélande. p= 0.182
n
45 19
3 0 5 12 8 0 92
%
13.5 12.6
7.8 0 11.3 22.7 18.2 0 13.5
n
46 11
4 3 4 3 3 0 74
% n
13.8 7.3
10.5 23.0 9 5.6 6.8 0 10.8
333 150
38 13 44 53 44 7 682
%
100 100
100 100 100 100 100 100 100
3.1.5 Niveau déducation par origine Un cinquième (20.1%) des femmes navaient pas dépassé le niveau de lécole obligatoire (complète ou incomplète), 29.7% le niveau apprentissage, 20.4% le niveau gymnase, baccalauréat ou école professionnelle et 29.7% le niveau université ou haute école. Les femmes asiatiques sont proportionnellement plus nombreuses à avoir atteint un niveau universitaire alors que les ressortissantes dEurope de lEst sont plus nombreuses à navoir pas dépassé le niveau de la scolarité obligatoire (Tableau 4). Tableau 4 Répartition du niveau déducation en fonction de lorigine
 Origine
Ecole obligatoire Apprentissage Gymnase Université n % n % n % n %
Suisse 25 7.5 124 37.1 80 23.9 105 31.4 UE (sans les pays d’Europe de l’Est) 37 24.7 32 21.3 32 21.3 49 32.6 Pays de l’Europe de l’Est 19 51.3 8 21.6 5 13.5 5 13.5 Asie 2 16.6 4 33.3 0 0 6 50.0 Afrique du Nord et Moyen Orient 16 36.3 11 25.0 6 13.7 11 25.0 Afrique subsaharienne 21 40.4 12 23.0 9 17.3 10 19.2 Amérique latine 17 38.7 10 22.7 7 15.9 10 22.7 c lon considère exactement les mêmes catégories dâge, la tranche dâge de 17-45 ans de notre étude Si comprend 76.8% de femmes vivant avec un époux ou ami, 13.0% de femmes vivant seules (ou chez leurs parents) mais ayant un époux ou ami vivant ailleurs et 10.2% de femmes vivant seules sans relation stable.
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