Réforme de l'assurance maladie

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DOSSIER : LA RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE

La loi n° 2004810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a été publiée au Journal officiel du 17 août 2004 après validation par le Conseil constitutionnel. Intervenant dans un contexte financier extrêmement dégradé, elle procède à une réforme en profondeur de l’assurance maladie. Ce dossier se propose, dans un premier temps, d’examiner les dispositions du titre I de la loi qui traitent de l’amélioration de l’offre de soins. La seconde partie aborde les mesures relatives à la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie ainsi que celles touchant à son financement (titre II et III de la loi).

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie s’est inscrite dans un contexte financier extrêmement dégradé. Le déficit du compte de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) s’élevait à 11,9 milliards d’euros fin 2004, soit environ 10% des dépenses de la branche. La CNAMTS n’a jamais connu de situation d’équilibre au cours des quinze dernières années et le déficit s’est accru très rapidement au cours de la dernière période.

La loi du 13 août 2004 a été précédée d’un travail de diagnostic qui a été confié, en octobre 2003, au Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Celuici a remis un rapport dégageant un diagnostic largement partagé. Il préconisait essentiellement la conjugaison de trois actions pour faire face à la gravité de la situation financière et aux perspectives de croissance des dépenses : améliorer le fonctionnement du système de soins et du système de protection sociale, ajuster les conditions de prise en charge et agir sur les recettes. La loi du 13 août 2004 s’inspire fortement de ces propositions. L’impact financier de la réforme est estimé par le gouvernement à 15 milliards d’euros à l’horizon 2007, dont 10 milliards d’économies sur les dépenses et 5 milliards de recettes supplémentaires. La réforme comprend à la fois des mesures de rétablissement financier, mais aussi des mesures dites « structurelles » dont l’objet est de modifier l’organisation du système de soins et le comportement des acteurs dans le sens d’une prise en charge de meilleure qualité et plus économe des deniers publics. Pour atteindre cet objectif, la réforme se donne pour priorité de mieux responsabiliser l’ensemble des acteurs : État, gestionnaires de l'assurance maladie, professionnels de santé et patients.

I  Amélioration de l'offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé

A  Favoriser une coordination des soins effective

Le dossier médical personnel,

L'outil mis en avant pour assurer et symboliser cette coordination est le dossier médical personnel (article 3 de la loi), dont chaque bénéficiaire de l’assurance maladie devra disposer à compter de 2007. Il devrait permettre de suivre le cheminement du malade dans le système de soins. La loi offre des garanties renforcées afin que le secret de la vie privée des patients soit strictement respecté. La consultation du dossier médical en dehors de la prise en charge

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médicale du patient par un professionnel de santé en ville ou dans un établissement de santé et 1 ce, même avec son consentement, est interdite . Les conditions d’accès des professionnels de santé aux informations de l’assurance maladie sur les soins dont ont bénéficié leurs patients (art. 21) seront précisées par un décret en Conseil d’État (non publié à ce jour) pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Dans l’immédiat, un « groupement de préfiguration du dossier médical personnel » est chargé de la préparation des dispositions permettant à l’organisme gestionnaire du dossier médical personnel d’être opérationnel et d’en assurer la mise en œuvre technique. Il a été constitué sous la forme d’un groupement d’intérêt public dont la convention constitutive a été approuvée par arrêté des ministres chargés de la santé et du budget en date du 11 avril 2005. L’État, la CNAMTS et la Caisse des dépôts et consignations sont membres de ce groupement d’intérêt public. L’organisation d’un parcours de soins coordonnés, Le développement de parcours de soins coordonnés autour d'un médecin traitant ou dans le cadre des réseaux de soins constitue un deuxième moyen de favoriser la coordination (articles er 7 et 8). L’entrée en vigueur de ce dispositif devrait intervenir le 1 juillet 2005 pour tous les assurés de plus de seize ans. Le médecin traitant aura pour mission d’orienter le patient dans le système de soins et, bientôt, de gérer son dossier médical. Il prescrira, en tant que de besoin, la consultation d’un autre médecin (généraliste ou spécialiste). Toutefois, l’accès à certains spécialistes ne nécessitera pas de prescription du médecin traitant. Ils seront « d’accès direct spécifique ». Il s’agit des gynécologues, psychiatres et neuropsychiatres. Les patients en affections de longue durée (ALD) pourront accéder directement à leurs spécialistes sans prescription médicale préalable lorsqu’ils s’inscriront dans le cadre de leur protocole de soins. Enfin, certaines situations dispensent d’une consultation du médecin traitant : l’urgence médicale ou le déplacement hors du lieu de résidence. Les textes réglementaires en préparation prévoiront d’autres exceptions (soins itératifs, séquences de soins…).

Lorsque le patient n’aura pas recours au médecin traitant ou qu’il refusera l’accès à son dossier au professionnel qu’il consulte, la loi prévoit que son ticket modérateur pourra être majoré. Les conditions de cette majoration seront définies par plusieurs textes non publiés à ce jour. La convention médicale approuvée par un arrêté du 3 février 2005 (Journal officieldu 11 février 2005) autorise, par ailleurs, les spécialistes de secteur I à pratiquer un dépassement d'honoraires lorsqu'ils sont consultés par des patients sans prescription de leur médecin traitant. Pour les consultations externes hospitalières, une majoration non remboursable est applicable en cas de nonrespect du parcours de soins.

Le modèle du formulaire « déclaration de choix du médecin traitant » a été fixé par un arrêté du 20 décembre 2004. Chaque foyer (une par personne et une par enfant de plus de seize ans) a dû recevoir à ce jour ce formulaire de choix à retourner à sa caisse d’affiliation. Ce formulaire est accessible sur le site internet www.ameli.fr , mais on peut également se le procurer auprès de son médecin ou de son pharmacien. Une meilleure définition des affections de longue durée (ALD),

1 Ce qui interdit, par exemple, l’accès du médecin du travail ou de l’assureur au dossier médical du patient ;

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Le dispositif de prise en charge coordonné dans le cadre des affections de longue durée (ALD), déjà réformé dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, est encore approfondi, le rôle du protocole de soins étant accru (article 6). Les informations contenues dans ce protocole sont complétées : devront y figurer les éléments de diagnostic de nature à justifier l’admission en ALD, le projet thérapeutique ainsi que la durée prévisible des soins et les obligations de l’assuré en matière d’hygiène de vie par exemple (régime alimentaire compatible avec l’état de santé, pratique d’un sport…).

Le champ du protocole de soins est élargi à l’ensemble des situations mentionnées à l’article L 3241 du code de la sécurité sociale, c’estàdire ALD et soins continus ou interruption de travail d’une durée supérieure à six mois. Le protocole est signé par le patient ou son représentant légal. Pour pouvoir bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, le patient devra communiquer son protocole à tout médecin.

Le protocole de soins est établi sur le fondement de recommandations de la Haute Autorité de santé, mais est propre à chaque patient.

Une meilleure coordination villehôpital ,

La loi promeut également une coordination ville/hôpital à travers la création de missions régionales de santé (MRS), regroupant les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les unions régionales de caisses d’assurance maladie (URCAM) chargées de l’organisation de l’offre de soins régionales et de la coordination des deux secteurs du système de soins (article 67). Ainsi, les missions régionales de santé (MRS) devront définir les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l’institution de dispositifs d’aide visant à favoriser l’installation des professionnels de santé ou des centres de santé, proposer des dispositifs de permanence des soins et définir des programmes d’action dont elles assureront la conduite et le suivi, notamment en matière de développement de réseaux.

Le décret d’application de cet article (n° 20041327 du 2 décembre 2004) précise que les modalités d’organisation et de fonctionnement de la mission sont fixées par une convention. En outre, la loi ayant prévu une direction alternée de la mission, ce texte prévoit que le premier directeur de chaque MRS sera nommé sur décision des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis du directeur général de l’UNCAM. Dans chaque région, les directeurs ont été désignés. Audelà de ce cadre, la loi prévoit l’expérimentation d’agences régionales de santé intégrant complètement ARH et URCAM dans une structure unique (article 68).

Des mesures d’aide à l’accès aux soins

L’article 56 prévoit des dispositions relatives à l’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire. Ce dispositif, qui s’adresse aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la couverture médicale universelle complémentaire (CMUC) et ce plafond majoré de 15 %, crée une déduction du montant de la prime annuelle versée par les souscripteurs d’un contrat d’assurance complémentaire. Le montant de cette déduction s’élève de 75 à 250 euros par an en fonction de l’âge du bénéficiaire. Le décret n° 20041450 du 23 décembre 2004 relatif au crédit d’impôt au titre des contrats d’assurance complémentaire de santé précise qu’il revient à la caisse primaire d’assurance maladie d’examiner le droit au

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crédit d’impôt et de délivrer à la personne concernée une attestation dont le contenu est fixé par arrêté du 23 décembre 2004.

B  Généralisation des démarches de qualité

La Haute autorité de santé (HAS) La loidu 13 août 2004 crée une Haute autorité de santé(article 34), autorité scientifique indépendante, dirigée par un collège dont les membres sont désignés par les présidents de la République, de l’Assemblée nationale, du Sénat et du Conseil économique et social. Un décret du 20 décembre 2004 a procédé à la nomination des membres de ce collège ainsi que de son président. La HAS se voit confier l'évaluation scientifique des pratiques médicales et des processus diagnostiques et thérapeutiques. Elle reprend les dispositifs d’évaluation existants (la commission de la transparence sur les médicaments et le comité économique des produits de santé pour les dispositifs médicaux) et devra développer une démarche similaire dans les autres domaines des soins (notamment pour les actes et les ALD). Elle élaborera les recommandations de bonne pratique et prendra en charge les missions d’évaluation et d’accréditation de l’actuelle ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) qui est supprimée par la loi. Ses compétences relèvent exclusivement du domaine de l’avis et de la recommandation.

2 Tous les textes nécessaires à la mise en place de la HAS dont trois en Conseil d’État , ont été publiés (art. 35 et 36). Le décret n° 20041139, paru dès le 27 octobre 2004, définit précisément ses missions et son organisation. Cette instance d’expertise indépendante a été installée le 22 décembre 2004. Les moyens dont elle dispose sont par ailleurs à la hauteur de ses missions, puisque son budget s’élève à 59 millions d’euros pour 2005. Un nouveau dispositif d’accréditation des professionnels de santé et des équipes médicales

Tout médecin, libéral ou salarié, doit s’engager dans une démarche d’évaluation individuelle de sa pratique professionnelle, éventuellement dans le cadre de groupes de pairs, sous peine de sanctions ordinales. La HAS est responsable de l'organisation de cette évaluation (article 14). Le décret n° 2005346 du 14 avril 2005 précise cette obligation. L'évaluation sera réalisée par des médecins habilités ou par des organismes agréés par la HAS.

L’article 16 crée un dispositif d’accréditation des médecins ou équipes médicales d’une même spécialité exerçant en établissement de santé. La mise en place de ce dispositif nécessite la publication d’un décret qui devrait intervenir prochainement. Ce décret fixera également les spécialités et les conditions d’exercice des médecins, soumis à l’obligation d’assurance en 3 application de l’article L. 14422 du code de la santé publique et qui ont été accrédités ou sont engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation, qui pourront bénéficier d’une aide à la souscription d’une assurance. Ce dispositif d’aide, à la charge de la CNAMTS, permettra notamment de contribuer à résoudre les problèmes posés par la hausse des tarifs d’assurance en responsabilité civile professionnelle.

Diverses mesures visant à garantir la qualité des soins,

2 Décret n°20041139 du 27 octobre 2005, Décret n°20041398 du 23 décembre 2004 et décret n°20041419 du 23 décembre 2004.

3 Obligation instaurée par l’article 98 de la loi n°2002303 du 4 mars 2002

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La promotion pharmaceutique est mieux encadrée par l’instauration du principe d’une charte de la visite médicale que les laboratoires devront respecter (article 31). Cette charte a été signée entre les entreprises du médicament (LEEM) et le comité économique des produits de santé (CEPS) le 22 décembre 2004 et elle vise à mieux encadrer les pratiques commerciales et promotionnelles qui pourraient nuire à la qualité des soins.

La loi étend à l’hôpital le principe des accords de bon usage des soins déjà en place pour la médecine de ville (article 13). Le décret d’application de cet article (n° 20041399 du 23 décembre 2004) instaure de nouveaux instruments contractuels d'incitation au bon usage des soins, d'amélioration des pratiques hospitalières, notamment médicales dans un souci d'optimisation médicalisée des dépenses des établissements de santé. Il organise ce dispositif contractuel par le biais d'accords cadres nationaux tripartites signés entre l'État, l'union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé, d'accords locaux adaptant les conditions de mise en œuvre des accords cadres et en fixant les modalités de concertation avec les professionnels de santé et les conditions et la périodicité d'évaluation de ces accords.

C  Maîtrise médicalisée des dépenses de santé

La responsabilisation du patient, La loi du 13 août 2004 (article 20) instaure une contribution forfaitaire sur les actes médicaux et les actes de biologie qui est fixée à 1 euro dans la limite d’un plafond annuel de 50 euros (décret n° 20041453 du 23 décembre 2004) afin de responsabiliser les patients dans leur recours au système de soins. Seuls les enfants, les bénéficiaires de la CMU et les femmes enceintes sont exonérés de cette contribution. Son rendement est estimé à 640 millions d’euros.

Une des novations de la loi réside dans la volonté affichée que les incitations financières créées pour orienter le parcours dans le système de soins (majoration de ticket modérateur et contribution forfaitaire) ne soient pas neutralisées par les couvertures complémentaires. La loi n’interdit pas l’intervention des assureurs complémentaires. Cependant seuls les contrats qui ne prévoiront pas cette couverture pourront bénéficier des avantages sociaux et fiscaux accordés aux contrats d’assurance maladie complémentaire (article 57).

Un renforcement des contrôles et de la lutte contre les fraudes, L’article 19précise que le respect des bonnes pratiques et référentiels médicaux devra être contrôlé par l’assurance maladie dès le remboursement, les articles 20 et 21 qu’un contrôle rigoureux des droits ouverts et de la carte Vitale sera mis en place avec notamment l’apposition d’une photographie sur la carte lors du prochain renouvellement qui devrait avoir lieu à partir de mi2006. Le décret en Conseil d’État correspondant doit être publié prochainement. Pour l’heure, les services administratifs peuvent demander à l’assuré de produire un titre d’identité comportant une photographie.

Par ailleurs, le contrôle des prescripteurs et bénéficiaires d’indemnités journalières est renforcé et mieux ciblé (articles 24, 25, 26, 27 et 28) :

 l’article 27 renforce les obligations de l’assuré notamment sur le respect des horaires de sortie et sur l’envoi des avis d’arrêts de travail qui ne doit pas être tardif. Le décret n° 20041454 du 23 décembre 2004 précise le montant de la sanction lorsque l'assuré envoie

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deux fois de suite de façon tardive son arrêt de travail. De même, la loi rappelle que les assurés ont l’obligation de se soumettre aux contrôles du service médical. En cas de non respect de ces dispositions, la caisse pourra retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

 l’article 28 précise qu’en cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation est prescrite par le médecin prescripteur initial ou le médecin traitant. Des dérogations à ce principe sont prévues : médecin remplaçant du médecin prescripteur initial, arrêt de travail initial prescrit à l'issue d'une hospitalisation.

La loi prévoit également un contrôle accru des médecins grands prescripteurs d’arrêt de travail, qui peuvent être placés sous le régime d’une procédure d’entente préalable en application de l’article 25 .

L’article 23met en place un dispositif simple de pénalités financières utilisable à l’encontre des professionnels de santé, établissements de santé, employeurs et assurés pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou une prise en charge indus. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d’État précisera les modalités de mise en œuvre de cette pénalité et notamment le barème.

Les conditions de mise en œuvre des sanctions applicables aux établissements de santé en cas de nonrespect des règles de tarification (article 46) doivent également être définies par un décret en Conseil d’État.

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II. la nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) : Le second volet de la réforme concerne le pilotage de l’assurance maladie. La loi met en place une délégation de gestion à l'assurance maladie renforcée. Le rôle des complémentaires est institutionnalisé notamment avec la création de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOC) et les instances de l'assurance maladie sont renouvelées avec un recentrage du conseil, dans lequel le MEDEF rejoint les autres partenaires sociaux, autour de la stratégie et des orientations et un renforcement des pouvoirs du directeur général de la CNAMTS dans la mise en œuvre et dans le pilotage du réseau.Par ailleurs, un union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), regroupant les trois principaux régimes, est créée pour gérer les relations conventionnelles avec les professionnels de santé.

A : Une délégation plus importante à l’assurance maladie : Dans son domaine principal de compétence, le secteur ambulatoire, les compétences de l’assurance maladie sont accrues. Le champ de la convention est élargi, notamment à la définition des avantages sociaux des professionnels de santé (articles 48 et 49). Ces deux articles ont été mis en er œuvre par la publication de deux décrets n°20041318 et n°20041319 du 1 décembre 2004 qui d’une part, rénove la procédure conventionnelle, précise les modalités du droit d'opposition des syndicats majoritaires et celles de la procédure d'arbitrage en cas d'échec des négociations entre l’UNCAM et les syndicats représentatifs et d’autre part, prévoit le basculement progressif du dispositif de prise en charge des avantages sociaux des professions de santé par l'assurance maladie aujourd'hui précisé dans les conventions par professions de santé. En outre, l’assurance maladie peut désormais signer des conventions interprofessionnelles (article 11).

L’assurance maladie se voit reconnaître la responsabilité principale de la gestion de la nomenclature des actes des professionnels de santé (article 42) dans le cadre des évaluation scientifiques de la haute autorité. Ainsi, les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’UNCAM, après avis de la HAS et de l’UNOC. Le décret n° 20041368 du 16 décembre 2004 précise les modalités d'exercice de la compétence confiée à l'UNCAM par la loi. Les actes ou prestations sont inscrits sur la liste au vu de leur service attendu qui prend en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique de cet acte ou de cette prestation et son intérêt de santé publique. Les ministres compétents peuvent s'opposer aux décisions de l'UNCAM dans un délai de quarante cinq jours: Cette opposition est motivée et notifiée. Passé ce délai, la décision est réputée approuvée. Le ministre chargé de la santé garde tout de même la possibilité de procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte ou d’une prestation pour des raisons de santé publique.

Ses compétences sont accrues dans les autres domaines. Elle sera ainsi associée à la définition de la politique hospitalière dans le cadre d’un conseil de l’hospitalisation (article 45) et occupera une place majeure dans le comité économique des produits de santé (article 43). Le conseil de l’hospitalisation, dont la composition, les missions et les modalités de fonctionnement ont été précisées par un arrêté du 8 octobre 2004, a pour rôle de contribuer à l’élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu’à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d’assurance maladie

8 relatives aux frais d’hospitalisation. Ce conseil est composé de représentants de la DHOS, de la DSS, de la DGS, du Directeur général de la CNAMTS, de l’UNCAM et d’une personne qualifiée. Le décret n° 20041225 du 17 novembre 2004 réorganise le CEPS et opère les transferts de compétence décidés par la loi assurance maladie du 13 août 2004 concernant la fixation des prix et tarifs par décision du CEPS en cas d’échec des conventions, et non plus par arrêté. Siègeront désormais au CEPS trois représentants des organismes nationaux d'assurance maladie dont l'un est désigné par le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et l'autre est désigné conjointement par le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et le directeur de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole. Siègera également un représentant désigné par le conseil de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

La composition du Comité économique des produits de santé (CEPS) a été modifiée par le décret n° 20041225 du 17 novembre 2004 et ses nouveaux membres nommés par un er arrêté du 1 décembre 2004 afin de renforcer la présence de l’assurance maladie et des organismes d’assurance maladie complémentaires (art. 43).

L’arrêté du 8 octobre 2004 a précisé les missions et la composition du conseil de l’hospitalisation, chargé de contribuer à l’élaboration des décisions publiques relatives au financement des établissements de santé, ce qui permettra d’associer l’assurance maladie à la politique hospitalière (art. 45).

Enfin l’assurance maladie se voit reconnaître la responsabilité de fixer les différents niveaux de ticket modérateur dans le cadre des marges de manœuvres définies par le pouvoir réglementaire (article 41). Le décret n° 20041490 du 30 décembre 2004 donne délégation à l'UNCAM pour fixer le taux de participation de l'assuré applicable aux actes pris en charge par l'assurance maladie dans la limite d’une fourchette. Le décret fixe aussi la procédure d'élaboration de la décision de l'UNCAM. Jusqu'à la décision UNCAM précisant le taux qu’elle retient à l’intérieur de la fourchette, les taux antérieurs s'appliquent.

Ces outils nouveaux doivent permettre à l’assurance maladie d’être davantage en mesure que par le passé de faire respecter les objectifs de dépenses fixés par le Parlement. En outre, la loi renforce la responsabilisation de l’assurance maladie en l’associant davantage à la détermination des objectifs. Les caisses nationales seront ainsi amenées à présenter chaque année des prévisions de dépenses et recettes et des propositions de mesures en amont de la préparation par le gouvernement du projet de loi de financement de la sécurité sociale (article 39). Parallèlement un comité d’alerte composé d’experts est chargé d’évaluer les risques de dépassement de l’ONDAM et de les rendre publiques, appelant par la même les mesures de redressement nécessaires (article 40). Le décret n°20041077 du 12 octobre 2004 fixe le seuil d’alerte de dépassement de l’ONDAM à 0,75%.

B : Des instances de direction renouvelées : l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), la rénovation de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et la réorganisation du réseau de l’assurance maladie.

Les principaux pouvoirs de la délégation (convention, ticket modérateur, nomenclature) sont confiés à une nouvelle structure, l’UNCAM (article 55) formée des caisses des trois principaux régimes (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés  CNAMTS, caisse centrale de la mutualité sociale agricole  MSA, caisse nationale

9 d'assurance maladie des professions indépendantes  CANAM). Le décret n° 20041075 du 12 octobre 2004 a précisé les conditions de son fonctionnement. Le conseil de l’UNCAM est formé des représentants des conseils des trois caisses nationales, il a été officiellement installé le 9 novembre 2004. Son directeur général,qui est également le directeur général de la CNAMTS, a été nommé le 20 novembre 2004. Il a mandat des directeurs des deux autres caisses nationales pour négocier les conventions, arrêter les décisions en matières de nomenclature et proposer au conseil les taux de ticket modérateur. Il signera par ailleurs des contrats de gestion avec les unions régionales de caisses d’assurance maladie (URCAM) dont le rôle en matière de gestion du risque au niveau régional sont renforcées par la loi.

La rénovation de l’organisation de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et des caisses primaires d’assurance maladie (article 53), marque le retour des représentants des employeurs au sein du conseil, organe qu’ils avaient quitté à l’automne 2001. Un arrêté du 26 octobre 2004 nomme les membres du conseil de la CNAMTS.

L’article 53et les décrets n° 20041075 du 12 octobre 2004 et n° 20041282 du 26 novembre 2004 marque le recentrage du conseil, qui n’est plus d’administration, sur des activités d’orientation et l’autorité accrue du directeur général de la CNAMTS qui met en œuvre les orientations fixées par le Conseil, dirige l’établissement et a autorité sur le réseau des caisses régionales et locales. Les modes de nomination et de cessation de fonctions des directeurs et agent comptable des caisses locales sont modifiés puisque désormais il appartient au directeur général, selon les cas, de la CNAMTS (pour les CPAM) ou de l’UNCAM (pour les URCAM) de nommer le directeur ou agent comptable et de mettre fin à ses fonctions sous les garanties, notamment de reclassement, prévues par la convention collective (art. 58 et 66). Le décret du 12 octobre 2004 précise que jusqu’à son reclassement dans un organisme de sécurité sociale, l’intéressé est rattaché pour sa gestion pour une période maximale de six mois à la CNAMTS et précise que la décision de cessation de fonctions ne vaut pas licenciement. Il manque au dispositif la publication du décret en Conseil d’Etat déterminant les conditions d’établissement des listes d’aptitude permettant de nommer des praticiens conseils aux postes de directeurs des unions régionales de caisses d’assurance maladie.

C : Les nouveaux partenaires de l’assurance maladie : l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS), l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOC), le CEPS et Les instances de coordination entre médecine de ville et hôpital.

L’UNCAM pourra développer un partenariat avec une nouvelle institution, l’union national des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOC) regroupant les organismes de couverture complémentaire de tout statut , mutuelles, institutions de prévoyance, compagnies d’assurance et régime d’Alsace Moselle (article 55). Si l’UNCAM et les professionnels le souhaitent celleci pourra être associée aux conventions avec les professionnels de santé. L’UNOC sera par ailleurs consultée sur un certain nombre de décisions de l’UNCAM, notamment les choix de ticket modérateur. Le décret définissant l'organisation et les modalités de fonctionnement de l'UNOC est le décret n° 2005590 du 27 mai 2005. L'UNOC doit au moins comprendre l’organisme professionnel le plus représentatif de chacune des catégories qui la constitue. Il appartient au Conseil d’exercer les compétences conférées à l'UNOC par les dispositions législatives et réglementaires et encadre les modalités selon lesquelles l’UNOC doit rendre ses avis. Enfin, le texte crée un

10 bureau au sein du conseil de l’UNOC mais précise que dans un certain nombre de matières définies par les statuts, le bureau ne peut se prononcer en cas d’opposition d’un des trois collèges composant ce dernier.

L’article 55de la loi crée également l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Le décret relatif à sa composition précise que sur 46 membres, 14 sont des organisations syndicales représentatives des médecins généralistes et spécialistes (décret n° 20041446 du 23 décembre 2004). Elle sera consultée sur un certain nombre de décision de l’UNCAM et se substitue à l’actuel centre national des professions de santé pour négocier avec l’UNCAM l’accord cadre interprofessionnel devant fixer un certain nombre de règles communes à l’ensemble des professions conventionnées.

III. Les mesures relatives au financement de l’assurance maladie (titre III de la loi) :

Le troisième volet de la réforme est constitué par les différentes mesures visant le redressement financier de la branche maladie.

A : mesures de majoration des recettes.

L’abattement pour frais professionnel sur l’assiette des salariés soumise à CSG est diminué de 5 à 3% soit un rendement estimé à 1 milliard d’euros. Le taux de la CSG applicable aux pensions de retraite, aux pensions d'invalidité et aux allocations de préretraite est relevé de 0,4 point, pour le porter à 6,6 %. Les allocations de chômage et les indemnités journalières ne sont pas concernées par cette mesure. Parallèlement, le taux de la cotisation d'assurance maladie, assise sur les pensions de retraite, les pensions d'invalidité et les allocations de préretraite, due par les personnes non redevables de la CSG car non domiciliées en France au sens fiscal, sera augmenté de 0,4 point par décret. Enfin le taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et sur les revenus de placement est relevé de 0,7 point et le taux de la CSG sur les jeux de 2 points. Le rendement de l’ensemble des mesures sur la CSG est estimé 2,3 milliards d'euros. La loi créé par ailleurs une contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des société assise de 0,03 point sur le chiffre d’affaire pour un rendement de 780 millions d’euros. La taxe sur la promotion pharmaceutique est également majorée et la taxe exceptionnelle sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutique est pérennisée (article 72, 73 et 74).

Les deux textes nécessaires à l’application de la participation forfaitaire (art. 20) au er 1 janvier 2005 ont été publiés : le décret n° 20041490 du 30 décembre 2004, qui définit les conditions et limites dans lesquelles son montant sera fixé par l’UNCAM, en précisant notamment que celuici « ne peut excéder un euro », et le décret (n° 20041453) du 23 décembre 2004, qui détermine ses modalités de plafonnement annuel et journalier et son niveau initial. A cet égard, il faut souligner le fait que ceuxci sont conformes à la décision (1) du Conseil constitutionnel en date du 12 août 2004 .

L’arrêté du 27 décembre 2004 fixe les montants du forfait journalier hospitalier prévu à l'article L. 1744 du code de la sécurité sociale pour les années 2005, 2006 et 2007 : cet arrêté prévoit l'augmentation de 1 euro par an pendant 3 ans du forfait journalier

(1) Le Conseil a en effet souligné que « le montant de cette participation devra être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 »

11 er hospitalier à compter 1 janvier 2005. Le forfait journalier passe donc à 14 euros et le forfait journalier psychiatrique à 10 euros.

B : mesures relatives à la garantie des recettes de la sécurité sociale.

La loi souhaite clarifier les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. Elle complète les dispositions de l'article L. 1317 du code de la sécurité sociale, issu de la loi du 25 juillet 1994 et qui a posé le principe de la compensation intégrale par le budget de l'Etat des dispositifs d'exonération de cotisations sociales institués postérieurement à cette date. Cette compensation s'appliquera désormais aux réductions de cotisations et contributions de sécurité sociale, aux exonérations desdites contributions et aux réductions ou abattements de l'assiette des cotisations et contributions. Un principe général de compensation, intégrale et réciproque, de tout transfert de charges entre l'Etat et la sécurité sociale est également posé. Par ailleurs il est prévu que le budget de l’Etat procèdera, à hauteur de 1 milliard d'euros, à l'affectation à la CNAMTS d'une fraction supplémentaire du droit de consommation sur les tabacs. Cette mesure permet de réaffecter à l'assurance maladie une partie des recettes qui lui avaient été retirées au profit du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC) afin de financerles allègements de cotisations sociales liées à la réduction du temps de travail (article 70). Ce transfert a été concrétisé dans la LFSS pour 2005 (article 13).

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Enfin parmi les autres disposition importantes de la loi figure :

la reprise par la CADES du déficit accumulé de 35 milliards d'euros fin 2004 ainsi que des déficit prévisionnels pour 2005 et 2006. dans la limite de 15 milliards d'euros (article 76).

la création d’un crédit d’impôt au titre des couvertures complémentaires de santé (article 56) pour les personnes dont les ressources sont inférieur au seuil de la CMU majoré de 15%.

C O N C L U S I O N

En l’espace de quelques mois, la plupart des textes d’application de la loi ont été publiés. Une nouvelle convention médicale a été signée. Les structures et les institutions nécessaires à la réforme ont été mises en place, il revient maintenant aux acteurs de les faire vivre. Conformément à l’article 38, une mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale a été créée, en décembre 2004, au sein de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale.

1 Par ailleurs, le Gouvernement s’est engagé à une évaluation périodique, présentée à l’occasion de points d’étape semestriels, effectuée sur la base de 12 indicateurs déclinés en 8 thèmes couvrant l’ensemble des champs de la réforme. Ces indicateurs , en cours de mise en œuvre, seront enrichis au fur et à mesure que l’intégralité des dispositifs de la réforme s’appliqueront.

1 Voir communiqué de presse de X. BERTRAND du 6 avril 2005