Rencontres HAS 2008 - Dépistage et diagnostics des cancers et polypes colorectaux quelles actualités, quelles évolutions - Rencontres08 SynthèseTR19

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Documents Rencontres08_SynthèseTR19 (184,05 Ko) Rencontres08 PresentationTR19 BNapoleon (4,32 Mo) Rencontres08 PresentationTR19 GLaunoy (829,26 Ko) Rencontres08 PresentationTR19 JViguier-1 (715,13 Ko) Rencontres08 PresentationTR19 JViguier-2 (157,23 Ko) Rencontres08 PresentationTR19 YGandon (672,97 Ko) Mis en ligne le 05 mars 2009 Table ronde 19 du 19 décembre 2008 de 9h30 à 11h Copyright HAS - MMStudio - Production JP QuevillyLa HAS est chargée, au titre de sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population, d'évaluer la qualité et l'efficacité des programmes de dépistage et diagnostic des polypes et cancers colorectaux, thèmes d'intérêt épidémiologique majeur. Dans le cadre des techniques d'exploration de la muqueuse colique dont l'examen de référence reste la vidéocoloscopie, la HAS a ajouté à son programme d'activité 2008 l'évaluation de la coloscopie virtuelle afin de répondre au plus vite à toute nécessité d'évolution des pratiques.Consultez la synthèse de cette session et les diaporamas d'intervenants en bas de page.Intervenants :Yves GANDON - Chef de service de radiologie et imagerie médicale, CHU PontchaillouMotivations de développement d’une nouvelle méthode d’exploration des lésions coliques, points techniques clés, avantages et obstacles pressentis au développement de la «coloscopie virtuelle», programme STIC et évaluation HAS en cours.Guy LAUNOY - Directeur équipe de recherche INSERM "Cancers et populations", Université de CaenParallèlement à cette généralisation, de nouveaux tests de recherche de sang occulte dans les selles, les tests immunologiques, ont fait l'objet d'études probantes et de recommandations internationales. Dans les années à venir, ces tests pourraient donc constituer des concurrents potentiels au test Hemoccult® au sein de programme de dépistage français. Dans ce contexte, un état des lieux de l'intérêt clinique et économique des tests immunologiques s'avère nécessaire.Bertrand NAPOLEON - Ancien Président, Société Française d'Endoscopie Digestive et Fédération des Spécialistes des Maladies de l'Appareil Digestif Présentation des enjeux professionnels inhérents aux évolutions de dépistage et diagnostic de lésions coliques, de l’impact potentiel du comportement des patients sur ces pratiques, des questionnements médicaux initiés par le développement de nouvelles modalités d’imagerie et des nouvelles méthodes d’exploration colique attendue.Jérôme VIGUIER - Responsable du département dépistage, adjoint au directeur de la santé publique, INCaLe dépistage organisé du cancer colorectal se généralise à l'ensemble du territoire depuis 2007. Il s'adresse aux hommes et femmes âgés de 50 à 74 ans et est fondé sur la réalisation d'un test de recherche de sang occulte dans les selles, le test Hemmocult®, pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie. Un an après sa généralisation, il est utile de faire un point sur le fonctionnement du programme, son état d'avancement et les potentielles difficultés rencontrées par les acteurs.Modérateur : Claude MAFFIOLI - Membre du Collège, Haute Autorité de SantéTable ronde organisée en partenariat avec l'INCa. Copyright HAS - MMStudio - Production JP QuevillyLa HAS est chargée, au titre de sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population, d'évaluer la qualité et l'efficacité des programmes de dépistage et diagnostic des polypes et cancers colorectaux, thèmes d'intérêt épidémiologique majeur. Dans le cadre des techniques d'exploration de la muqueuse colique dont l'examen de référence reste la vidéocoloscopie, la HAS a ajouté à son programme d'activité 2008 l'évaluation de la coloscopie virtuelle afin de répondre au plus vite à toute nécessité d'évolution des pratiques.Consultez la synthèse de cette session et les diaporamas d'intervenants en bas de page.Intervenants :Yves GANDON - Chef de service de radiologie et imagerie médicale, CHU PontchaillouMotivations de développement d’une nouvelle méthode d’exploration des lésions coliques, points techniques clés, avantages et obstacles pressentis au développement de la «coloscopie virtuelle», programme STIC et évaluation HAS en cours.Guy LAUNOY - Directeur équipe de recherche INSERM "Cancers et populations", Université de CaenParallèlement à cette généralisation, de nouveaux tests de recherche de sang occulte dans les selles, les tests immunologiques, ont fait l'objet d'études probantes et de recommandations internationales. Dans les années à venir, ces tests pourraient donc constituer des concurrents potentiels au test Hemoccult® au sein de programme de dépistage français. Dans ce contexte, un état des lieux de l'intérêt clinique et économique des tests immunologiques s'avère nécessaire.Bertrand NAPOLEON - Ancien Président, Société Française d'Endoscopie Digestive et Fédération des Spécialistes des Maladies de l'Appareil Digestif Présentation des enjeux professionnels inhérents aux évolutions de dépistage et diagnostic de lésions coliques, de l’impact potentiel du comportement des patients sur ces pratiques, des questionnements médicaux initiés par le développement de nouvelles modalités d’imagerie et des nouvelles méthodes d’exploration colique attendue.Jérôme VIGUIER - Responsable du département dépistage, adjoint au directeur de la santé publique, INCaLe dépistage organisé du cancer colorectal se généralise à l'ensemble du territoire depuis 2007. Il s'adresse aux hommes et femmes âgés de 50 à 74 ans et est fondé sur la réalisation d'un test de recherche de sang occulte dans les selles, le test Hemmocult®, pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie. Un an après sa généralisation, il est utile de faire un point sur le fonctionnement du programme, son état d'avancement et les potentielles difficultés rencontrées par les acteurs.Modérateur : Claude MAFFIOLI - Membre du Collège, Haute Autorité de SantéTable ronde organisée en partenariat avec l'INCa. Mis en ligne le 05 mars 2009

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TABLE RONDE 19 Dépistage et diagnostic des cancers et polypes colorectaux : quelles actualités et quelles évolutions ?       Intervenants : Yves GANDON - Chef de service de radiologie et imagerie médicale, CHU Pontchaillou   Guy LAUNOY - Directeur équipe de recherche INSERM "Cancers et populations", Université de Caen Bertrand NAPOLÉON - Ancien Président, Société française d'endoscopie digestive et Fédération des Spécialistes des Maladies de l’Appareil Digestif Jérôme VIGUIER - Responsable du département dépistage, adjoint au Directeur de la santé publique, INCa   Modérateur : Claude MAFFIOLI - Membre du Collège, Haute Autorité de Santé     Table ronde organisée en partenariat avec l'INCa.      Le cancer colorectal : un cancer fréquent du sujet de plus de 50 ans   Avec 37 000 nouveaux cas par an (Source INCa, 2005), le cancer colorectal est le premier cancer digestif, la deuxième cause de décès par cancer et le troisième cancer incident (12 % des cancers incidents). L’incidence du cancer colorectal a augmenté de 50 % en dix ans. Objectivé dans plus de 9 cas sur 10 chez des patients de plus de 50 ans, ce cancer fait essentiellement suite à la cancérisation de lésions coliques préexistantes, appelés polypes colorectaux.    Nécessité d’une stratégie de dépistage précoce des cancers colorectaux et polypes avancés   L’identification précoce du cancer colorectal représente un objectif de santé publique. La survie relative à 5 ans est en effet la plus élevée (94 % selon l’INCa) lorsque ce cancer est détecté au stade le plus précoce. L’exigence d’une telle pratique de dépistage soulève alors certains questionnements complexes : · Quel niveau de fiabilité attend-on d’une nouvelle technique d’identification de ces lésions coliques cibles avant de l’intégrer aux pratiques actuelles ? ·et quand introduire ces nouvelles technologies sans rompre le bon Comment déroulement du programme de dépistage généralisé ?   La vidéo-coloscopie : examen de référence à visée diagnostique et thérapeutique   La vidéo-coloscopie constitue l’examen de référence d’exploration colique. Le recours à cet examen est motivé par deux contextes : celui du diagnostic de symptômes évocateurs d’une lésion colique (saignement, altération du transit, douleur) et celui du dépistage du cancer colorectal (après test Hemoccult ®  positif chez un patient à risque moyen ou en première intention dans les autres situations).

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La vidéo-coloscopie permet d’identifier les lésions coliques (c-a-d à finalité diagnostique) mais autorise également l’exérèse d’un certain nombre de ces dernières (polypectomie, mucosectomie ; c-a-d à finalité thérapeutique). Ces atouts font ainsi de la vidéo-coloscopie un des actes d’endoscopie les plus fréquents, en croissance continue sur les 6 dernières années (+ 30 %). Désormais, un examen sur quatre serait associé à une exérèse de lésion (c-a-d polypectomie). La vidéo-coloscopie profite d’une double évolution, à la fois dans ses modalités techniques et dans ses pratiques. Des avancées techniques de la vidéo-coloscopie tentent de limiter l’omission de lésion colique (techniques de coloration, zoom). Certains critères de qualité d’examen imprègnent progressivement les pratiques (temps de retrait, nombre de lésions détectées par exemple).     Coloscopie virtuelle et autres alternatives à la vidéo-coloscopie   L’exploration colique par vidéo-coloscopie se heurte néanmoins à certaines limites : nécessité du recours à une anesthésie générale, omission de lésions (d’autant plus grande que la lésion est de petite taille) voire complications (hémorragie, perforation).   Plusieurs alternatives à la vidéo-coloscopie sont ainsi proposées. Il s’agit principalement de la coloscopie virtuelle, de la capsule colique ou encore de l’aéroscope (au stade expérimental). Leur place dans l’exploration colique doit être précisée en s’interrogeant sur leurs performances diagnostiques respectives, mais aussi sur le taux de patients qui seraient alors soumis à un double examen (alternative puis vidéo-coloscopie). En effet, ces alternatives ne profitent que d’une visualisation indirecte de la muqueuse colique : en cas de lésion identifiée, la nécessité de biopsie-exérèse par vidéo-coloscopie secondaire persiste.   La « coloscopie virtuelle » représente actuellement l’alternative la plus aboutie. Il s’agit d’un examen tomodensitométrique réalisé chez un patient vigile, après insufflation d’un gaz (air le plus souvent) comme agent de contraste dans le colon. Les données acquises sont alors transmises à un système informatique autorisant la lecture de l’examen selon plusieurs modes, à la discrétion de l’opérateur. Certaines études récentes font état de progression des performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle avec des performances semblant proches de celles de la vidéo-coloscopie pour les lésions supracentimétriques. Néanmoins, ces performances seraient moindres pour les lésions infracentimétriques. Une évaluation en cours à la HAS a pour objet de définir les performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle, en comparaison de celles de la vidéo-coloscopie.  

Populations cibles de la coloscopie virtuelle   La population à laquelle pourrait être proposée la coloscopie virtuelle a fait l’objet de débats entre les orateurs et l’assemblée.   Un membre du public s’est interrogé sur la validité des études d’évaluation des performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle menées aux Etats-Unis. En effet, cet examen est proposé à une population d’étude à risque moyen de cancer colorectal, ce qu’il juge non transposable aux pratiques françaises. Un intervenant de la table ronde a précisé que ces études ont été réalisées chez une population hétérogène constituée de patients à risques moyen ou élevé de cancer colorectal. Il a mentionné qu’actuellement, la coloscopie

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virtuelle était davantage pressentie comme alternative à la vidéo-coloscopie pour le dépistage de patients à risque élevé de cancer colorectal. Les indications de la coloscopie virtuelle doivent être définies par l’évaluation de la HAS qui est en cours.     Généralisation du programme de dépistage   Le programme de dépistage des cancers colorectaux a débuté en 2002 et a été étendu, depuis 2008, à l’ensemble des départements de France et d’Outremer. Il concerne la population âgée de 50 à 74 ans à risque moyen, c'est-à-dire sans symptôme ni antécédent de certains types de polypes (adénome) ou de cancer. Le dépistage s’appuie sur un examen simple et peu coûteux (recherche de sang occulte dans les selles,cf. infra), réalisé au sein de structures également en charge des dépistages du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus (dans quelques départements pilotes). Ce programme s’attache à modifier l’image du cancer colorectal dans la population, en soulignant qu’il peut être « soigné » s’il est dépisté de façon précoce. Le dépistage biennal diminuerait en effet la mortalité de 12 à 20 % dans la population à risque moyen. Cette diminution reste néanmoins moins importante que la baisse de la mortalité observée pour le dépistage d’autres cancers.   D’autres stratégies de dépistage (vidéo-coloscopie simple ou associée à un procédé de coloration de la muqueuse) sont proposées aux personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux, souffrant de maladies inflammatoires coliques anciennes (patients dits à risque élevé) voire porteurs de prédisposition génétique au développement de cancer colorectal (patients dits à risque très élevé de cancer colorectal).   Quel test de dépistage ?   Le programme national de dépistage prévoit une recherche de sang occulte dans les selles, à effectuer sur une petite plaque en carton. Le test Hémoccult® est simple d'utilisation. Si le résultat est positif (2,6 à 2,7 % des cas), il est suivi d’un examen diagnostique, la vidéo- coloscopie. Une lettre d’information est envoyée par l'INCa aux patients pour les inviter à réaliser ce test. Ce dépistage, à renouveler tous les deux ans, permet d’identifier environ un cancer asymptomatique sur deux. Son efficacité est réduite, en raison de cette sensibilité limitée, rendant la prise en charge des patients « faux négatifs » difficile pour les médecins (puisque le test ne détecte qu’un cancer asymptomatique sur deux, et moins d’une lésion précancéreuse sur deux). En outre, les interactions alimentaires et médicamenteuses peuvent conduire à des « faux positifs ». Le test Hémoccult®, à lecture visuelle, est de plus difficilement reproductible. Ces raisons ont amené à chercher des solutions plus efficaces, adaptées à la situation de dépistage d’une population spécifique, qui limitent les « faux positifs » et les « faux négatifs ». Le test immunologique constituerait à cet égard une réponse adaptée.   Ainsi, dans son rapport d’orientation sur l’intérêt des tests immunologiques à lecture automatisée dans le dépistage organisé du cancer colorectal, la HAS estime que les données actuelles sur ces tests sont suffisantes pour recommander aux autorités compétentes d’engager dès à présent leur processus de substitution au test Hémoccult®. Elle précise que les conditions techniques et organisationnelles optimales d’utilisation de ces tests s’affineront au cours de ce processus à la lumière des résultats des études en cours.  

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