Rencontres HAS 2009 - Check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » mise en œuvre et impact - Rencontres 09 - Synthèse TR23

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Documents Rencontres 09 - Synthèse TR23 (86,21 Ko) Rencontres 09 - Diaporama TR23 (3,48 Mo) Mis en ligne le 15 mars 2010 Table ronde 23 du 11 décembre 2009 de 11h15 à 12h45 Session retransmise en vidéo dans une seconde salle Suite à la publication en janvier 2009, dans le New England Journal of Medicine, d’une étude démontrant l’impact très positif de l’introduction d’une check-list opératoire, la HAS a finalisé avec les professionnels travaillant au bloc et les représentants des patients, une adaptation française de cette check-list dont l’application sera obligatoire dès janvier 2010 dans tous les sites opératoires français. Cette La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » a été conçue pour être utile, utilisable et utilisée. Elle permet la réalisation avant, pendant et juste après l’intervention, de vérifications croisées de standards sécurité devant être mis en œuvre. Une telle check-list est aussi un vecteur puissant d’amélioration de la communication entre les membres de l’équipe opératoire et est de nature à renforcer la culture sécurité au bloc opératoire. A l’occasion de cette table ronde, les experts chirurgiens, anesthésistes et infirmiers : aborderont le concept de cet outil et son mécanisme d’action, l’adaptation française et son mode d’emploi, les facteurs d’appropriation et les freins à son implantation et enfin, l’évaluation de son impact ; présenteront des retours d’expériences d’établissements l’ayant déjà mis en œuvre ; et surtout répondront à vos nombreuses questions concernant son déploiement dans les établissements, en particulier dans le cadre de la certification des établissements de santé et de l’accréditation des médecins exerçant une spécialité à risque. Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Vidéo assez volumineuse, merci de patienter quelques instants Modérateur : Philippe CABARROT – Conseiller, direction amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé Intervenants : Dan BENHAMOU – Société Française d’Anesthésie et de Réanimation - Département d’anesthésie-réanimation, CHU Bicêtre Jacques CATON – Président, ORTHORISQ Ainsi que nous l'avions recommandé, depuis plus d'un an dans les journées de formation d'ORTHORISQ, destinées aux chirurgiens orthopédistes à la suite du Congrès National de Chirurgie Orthopédique (SOFCOT), après la mise au point quasi-définitive de la check-list au mois de juillet 2009 (Comité de Pilotage « check-list » de la HAS), nous avons demandé aux chirurgiens orthopédistes de notre établissement : Clinique Emilie de Vialar, clinique spécialisée en chirurgie orthopédique et réparatrice à Lyon, d'expérimenter la check-list dès le 1er septembre 2009 en attendant l'obligation du 1er janvier 2010. Résultats préliminaires : Nous avons utilisé comme modèle de check-list celle issue du dernier Comité de Pilotage. Cette check-list a été transmise par l'intermédiaire du Comité du Bloc opératoire et de la surveillante et mise à disposition très rapidement dans les jours qui ont suivi dans chaque salle d'opération. J'ai été le premier à utiliser cette check-list avec ces différents points et notamment le « time out ». La déclinaison du « time out » à haute voix a bien évidemment surpris les infirmiers de salles d'opérations et les aides mais, ceux-ci se sont très rapidement habitués à cette procédure. En trois semaines, la check-list était opérationnelle au niveau des salles d'opérations et acceptée par les infirmiers de salles d'opérations. Par contre, cela a été beaucoup plus difficile au niveau des chirurgiens qui sont, pour l'instant, le principal frein à cette check-list. En effet, si la plupart des chirurgiens ont vérifié que la check-list était remplie, ils n'ont pas réalisé un « time out » classique en déclinant à haute voix. Nous avons insisté auprès des infirmiers du bloc opératoire pour stimuler les chirurgiens et bien rappeler aux infirmiers de salles d'opérations qu'il était nécessaire que ce « time out » soit fait de façon classique et systématique. En ce qui concerne mon expérience personnelle, bien que m'étant astreint à faire la check-list à chaque intervention, il m'est arrivé dans les deux premiers mois d'oublier de faire cette check-list, ce qui m'a été rappelé par mes aides opératoires qui avaient complètement intégré cette nécessité. Aujourd'hui la check-list est faite, dans mon équipe, de façon systématique. En ce qui concerne les autres praticiens de l'établissement, un rappel a été fait lors d'une CME, deux mois après l'introduction de la check-list. Aujourd'hui, un tiers des chirurgiens font la check-list de façon classique et l'intérêt va croissant. En conclusion : On peut déduire de cette expérience préliminaire qu'il y a eu peu de réticence de la part du personnel de bloc opératoire, que la plus grande réticence est celle des chirurgiens. La check-list a été totalement intégrée par les anesthésistes de notre établissement. Aujourd'hui, un peu plus du tiers des chirurgiens l'utilise, de façon systématique. On peut en conclure premièrement, qu'il existe une courbe d'apprentissage de la check-list d'au moins deux à trois mois, que son utilisation systématique prendra au moins six mois pour l'ensemble des chirurgiens d'un établissement. Dany GAUDELET – Cadre supérieur de santé et du pôle chirurgie, CH de Charleville-Mezières Jean-François GRAVIÉ – Chirurgien digestif, Clinique Saint Jean Languedoc – Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive Marc RAUCOULES-AIMÉ – Responsable pôle anesthésie et réanimation, CHU de Nice La check-list a été initiée en juin 2009 après validation de la démarche par les différents conseils de bloc et après une information-formation des équipes médicaux-soignantes. Fin juin, les taux de remplissage étaient selon les items compris entre 30 et 80 %. La check-list a été mise début octobre en ligne dans la fiche de bloc avec la possibilité de la remplir directement en salle d’opération. L’analyse informatique des fiches permet d’évaluer l’adhésion à la démarche dans les différents blocs opératoires et de savoir où porter l’effort d’information et de mobilisation des équipes. Les données seront analysées et discutées mensuellement en conseil de bloc. Gwenaël ROLLAND-JACOB – Chef de service hygiène hospitalière et épidémiologie, CH Intercommunal de Cornouaille Expérience de la mise en œuvre de la check-list au sein du CHIC de Cornouaille. L’implantation de la check-list OMS au Centre hospitalier de Cornouaille, s’est effectuée en mars 2009, après information et recueil des avis des professionnels. Des additifs ont été apportés au modèle initial permettant de favoriser l’acceptation du terrain. Un accompagnement explicatif en salle a été réalisé. Un bilan a été mené à 8 mois (évaluation de 200 interventions et audit d’observation) : la check-list est désormais utilisée et acceptée par toutes les spécialités, mais sa mise en œuvre est encore hétérogène. L’audit d’observation a montré que la check-list peut être perçue uniquement comme un écrit traçant des actes et doublon d’autres écrits existant. La verbalisation des vérifications croisées, parfois timide, n’est pas encore intégrée aux rituels interventionnels, traduisant parfois les difficultés de communication inter-métiers. De manière à poursuivre cette implantation, un complément de formation sur la nature de la check-list, la communication et verbalisation sera apporté dans les prochaines semaines. La dynamique créée va permettre également à une équipe multidisciplinaire du bloc de réaliser, en interne, un suivi approfondi des évènements indésirables graves et l’étude de leurs causes racines. Mis en ligne le 15 mars 2010

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TABLE RONDE 23 Check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » : mise en œuvre et impact     Modérateur : Philippe CABARROT – Conseiller, direction amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé   Intervenants : Dan BENHAMOU – Société Française d’Anesthésie et de Réanimation - Département d’anesthésie-réanimation, CHU Bicêtre Jacques CATON – Président, ORTHORISQ Dany GAUDELET – Cadre supérieur de santé et du pôle chirurgie, CH de Charleville- Mezières  Jean-François GRAVIÉ – Chirurgien digestif, Clinique Saint Jean Languedoc – Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive Marc RAUCOULES-AIMÉ – Responsable pôle anesthésie et réanimation, CHU de Nice Gwenaël ROLLAND-JACOB – Chef de service hygiène hospitalière et épidémiologie, CH  Intercommunal de Cornouaille     Après la publication de l’étude OMS en janvier 2009, démontrant l’efficacité de la check-list au bloc opératoire, la HAS l’a adapté avec les prof essionnels et les représentants des patients. Sa généralisation est prévue dès janvier 2010. Le rappel de ses principales caractéristiques de mise en œuvre et les premiers t émoignages d’expériences structurent cette table ronde.   Eléments de contexte   Comme le souligne le titre du programme de l’OMS « une chirurgie sûre sauve des vies », les chiffres sont particulièrement éloquents : sur 234 millions d’interventions par an, il y aurait plus de 7 millions de complications post opératoires et 1 million entraîne le décès du patient. Or, la moitié de ces évènements indésirables serait évitable. Pour enrayer ce qui ne constitue pas une fatalité, le programme de l’OMS a déterminé plusieurs domaines d’amélioration : la sécurisation de l’anesthésie et de l’intervention chirurgicale et la prévention de l’infection du site chirurgical. L’OMS a donc défini 10 objectifs essentiels. Ils réaffirment l’importance pour l’équipe médico-soignante de porter toute son attention sur la communication et sur l’identification des points sensibles autour de l’acte opératoire (erreur de sites, problèmes d’anesthésie, risque hémorragique et infectieux). En vérifiant des standards de sécurité au bloc opératoire, la check-list répond à ces objectifs. Elle contient 19 items ; elle doit être simple d’ut ilisation, favoriser la communication, et permettre le développement d’une culture de la sécurité. La check-list se déroule en 3 temps : avant l’induction de l’anesthésie, avant l’incision et avant que le patient ne quitte la salle d’opération. Le «time out »ou pause permet un partage des informations essentielles au sein de l’équipe. D’après l’étude publiée en janvier 2009 dans leNew England Journal of Medicine, réalisée dans 8 pays différents, les taux de complications passent de 11 à 7 % grâce à la mise en œuvre de la check-list.    

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La Check-list, outil de traçabilité et outil de communication 

En France, sur les 6,5 millions d’interventions chirurgicales réalisées chaque année, 60 000 à 95 000 événements indésirables graves (EIG) survenant dans la période péri-opératoire sont dénombrés. Près de la moitié sont considérés comme évitables.   C’est pourquoi un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué sous l’égide de la HAS pour adapter et mettre en œuvre une check-list en France. Ce groupe rassemblait des membres des sociétés savantes et des organismes professionnels concernés, des représentants des établissements publics et privés, des représentants d’usagers et des membres de la HAS. Le document de l’OMS a constitué une base de travail à laquelle chacun a apporté sa contribution.   La check-list s’avère un outil utile, conçu pour être utilisable et donc utilisé ! Son usage permet un partage d’informations et un réseau de vérifications croisées. Elle encourage le travail en équipe. La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » sera généralisée à partir du 1 er janvier 2010. Les établissements s’engageant dans la procédure de certification auront à démontrer comment ils l’intègrent dans leur programme de sécurité des soins.   Mise en œuvre de la check-list opératoire : enjeux et questions   Les anesthésistes sont sensibilisés depuis longtemp s à la question de la sécurité. Cependant, si durant ces trente dernières années la mortalité liée à l’anesthésie a été diminuée par 10, il reste encore des efforts à accomplir. Parmi les actions identifiées, la question de la communication figure en bonne place dans les facteurs latents pouvant favoriser certaines complications graves, voire mortelles. Une culture globale de la sécurité doit être amorcée à l’hôpital. La check-list s’inscrit dans cette logique d’une meilleure communication. La régularité et la rigueur d’utilisation sont les garanties de son efficacité. Mais son usage n’est pas seulement administratif (cocher des cases), la check-list doit être verbalisée, même si cette théâtralisation peut-être intimidante, elle demeure essentielle. Des questions restent en suspens : qui sera le coordonnateur et quel sera son degré de responsabilité ? Où rassembler les check-lists après utilisation ? Dans le dossier patient ou dans un espace dédié en salle d’opération ? Certaines réponses viendront sans doute des instances nationales, d’autres seront le fait d’adaptations locales. Afin que cette action s’insère dans les pratiques régulières des professionnels de santé en bloc opératoire, il faudra aussi qu’elle soit évaluée.   Retour d’expériences sur la diversité des pratiques par spécialité   A la clinique Emilie de Vialar de Lyon, la check-list a été expérimentée au bloc opératoire depuis septembre 2009. Elle a été adoptée en 15 jou rs par les infirmiers de salles d'opération et par les IBODE. La surprise du personnel est plutôt venue du « »time ouou phase déclamatoire énumérant les items. Pour mémoire, le nom anglais de salle d’opération est «theater», ce qui rend assez naturel la déclamation d’un certain nombre de dispositions devant être communiquées et échangées pour le bon déroulement de l’acte chirurgical. Cependant, il semble, que les anciennes habitudes soient plus difficiles à perdre : il est fréquent qu’un interne ou un aide opérateur rappellent à l’ordre le chirurgien oublieux qui n’a pas encore intégré ce rituel comme un réflexe. Après 6 mois d’expérimentation, le dispositif monte régulièrement en charge, même si, à l’excepti on des anesthésistes, la phase d’adaptation semble plus longue pour les médecins. Le personnel non médical s’interroge

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davantage sur son degré de responsabilité lorsqu’il doit mentionner son nom sur le document.     Au CHU de Nice, l’informatisation de la check-list a permis de la diffuser à l’ensemble des blocs opératoires, mais aussi d’en uniformiser le modèle et de l’évaluer. Rationaliser son utilisation a permis de revenir sur les items qui p ouvaient poser des problèmes de compréhension et pour lesquels il était nécessaire de faire œuvre d’information ou de formation.    L’implantation de la check-list dans les salles d’opération du CHIC de Cornouaille (Quimper Concarneau) remonte à mai 2009. Huit mois après, su r la base de 220 check-lists répertoriées, enrichies par un audit en temps réel de 30 interventions et par un questionnaire d’évaluation diffusé auprès des agents, une premièr e analyse rétrospective a pu être réalisée. Ici aussi, il existe un décalage dans la vitesse d’appropriation selon les professionnels de santé, d’un service à l’autre, d’un type de groupe professionnel à l’autre. Le retour d’évaluation a été une occasion de privilégier les échanges entre les personnels du bloc. Du reste, l’audit en salle constitue une occasion de laisser une place à la verbalisation et à la discussion, et notamment de pouvoir disposer d’un retour immédiat et concret sur les points de difficultés. Certains ont pu interpréter la check-list comme un écrit traçant des actions et pouvant faire doublon avec des recommandations déjà existantes comme dans le cahier d’anesthésie ou le cahier du bloc. Or, il s’agit avant tout d’un mémo traçant des vérifications. Cette confusion souligne que l’information préalable a été insuffisamment claire. Ce dernier constat montre l’importance d’y consacrer dès le départ une attention toute particulière. Ensuite, il existe un suivi nécessaire et un accompagnement que le manque de temps peut entraîner à négliger. Or, si à l’origine, la mise en place de ce dispositif de sécurité est plutôt bien accueillie par les professionnels de santé du bloc, il est à noter que sur la durée, les équipes peuvent céder au relâchement. L’usage montre que rigueur et régularité de la pratique sont indissociables du processd’appropriation de la check-list.   Sur la forme même de la check-list, le choix de ne pas reprendrein extenso modèle le proposé par l’OMS se justifiait par des pratiques organisationnelles parfois différentes outre Atlantique. Du reste, l’OMS n’impose à aucun moment que le modèle présenté soit repris à la lettre. Le nombre et la nature des items retenus ont été déterminés en fonction du caractère jugé incontournable par les professionnels familiers des blocs opératoires d’un certain nombre d’actes. Il s’agit malgré tout d’un compromis qui ne vise pas l’exhaustivité synonyme d’une complexité qui contredirait l’esprit même de la check-list. Son caractère immuable est dicté par le souci de simplifier son u tilisation dans les structures où les professionnels changent souvent de bloc opératoire. Découvrir une nouvelle liste à chaque fois pourrait troubler et désorganiser le bon déroulement de l’exercice.   La HAS demeure ouverte à des propositions d’adaptation, et déjà chaque spécialité peut dès à présent réfléchir à une check-list complémentaire. Dans l’avenir, le dispositif pourrait même être étendu en-dehors du bloc opératoire ! Chacun s e l’appropriera en fonction de ses besoins, en fonction de l’établissement dans lequel il exerce, en fonction de sa spécialité. La check-list doit d’abord rester ce prétexte organisé d’un échange et d’un partage entre les trois métiers qui se côtoient dans les salles d’opération. Elle doit devenir un réflexe, quelles que soient les interventions, car sa systématisation participera à l’amélioration de la sécurité des soins.

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