Rencontres HAS 2009 - Nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé quelles perspectives - Rencontres 09 - Synthèse TR20

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Documents Rencontres 09 - Synthèse TR20 (86,25 Ko) Rencontres 09 - Diaporama TR20 (634,25 Ko) Mis en ligne le 29 mars 2010 Table ronde 20 du 11 décembre 2009 de 11h15 à 12h45 Entre 2004 et 2008, 11 protocoles de coopération entre professionnels de santé couvrant 10 disciplines médicales et 3 professions paramédicales ont été expérimentés. Dans une large mesure, ces expérimentations officialisaient de nouvelles formes de coopération qui existaient déjà sur le terrain. Dans le cadre des missions définies par la loi « Hôpital, patients, santé, territoire », l’article 51 étend le principe des coopérations entre professionnels de santé, en le sortant du cadre expérimental. Cet article autorise les professionnels de santé à s’engager dans une démarche dérogatoire de coopération, se traduisant par une réorganisation des prises en charge soignantes et de nouvelles modalités de coopération entre les professionnels de santé. La démarche de coopération interdisciplinaire s’inscrit dans la dynamique d’accompagnement des évolutions du système de santé susceptibles d’être porteuses d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins. Ces évolutions répondent aux attentes des professionnels de santé mais peuvent générer des inquiétudes autant chez les professions médicales que paramédicales. L’objectif de la table ronde est de favoriser les échanges sur la mise en œuvre de l’article 51 de la loi HPST, et d’accompagner la réflexion des acteurs en s’appuyant sur les pratiques de professionnels, libéraux comme hospitaliers, qui s’engagent dans de nouveaux modes d’exercice partagé. Étant acquis que les futurs promoteurs de projets de coopération peuvent tirer un certain nombre d’enseignements des expérimentations conduites entre 2004 et 2008. Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Modératrice : Sandrine BUSCAIL – Chef de projet, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé Intervenants : Pierre DE HAAS – Médecin généraliste, Maison de santé pluridisciplinaire Ljiljana JOVIC – Directrice des soins, Conseillère technique régionale en soins – DRASS Ile de France Emmanuelle QUILLET – Sous-directrice des ressources humaines du système de santé, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Hagay SOBOL – Cancérologue – Conseiller en génétique Mis en ligne le 29 mars 2010

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TABLE RONDE 20 Nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé : quelles perspectives ?   Modératrice : Sandrine BUSCAIL – Chef de projet, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé   Intervenants : Pierre DE HAAS – Médecin généraliste, Maison de santé pluridisciplinaire Ljiljana JOVIC – Directrice des soins, Conseillèretechnique régionale en soins – DRASS Ile de France Emmanuelle QUILLET – Sous-directrice des ressources humaines du système de santé, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Hagay SOBOL – Cancérologue – Conseiller en génétique   Entre 2004 et 2008, onze expérimentations de coopération entre professionnels de santé ont permis de nourrir la réflexion sur les nouvelles prises en charge soignantes et l’élaboration d’une recommandation de la HAS en collaboration ave c l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS). Dans le cadre des missions définies par la loi réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), l’article 51 fa cilite le déploiement de protocoles de coopérations entre professionnels de santé, en le sortant du cadre expérimental. La table ronde dresse le bilan et présente les perspectives de cette démarche de coopération interdisciplinaire.    Cadre réglementaire des coopérations entre professionnels de santé   L’inscription du principe de la coopération entre professionnels de santé dans la loi HPST répond à une volonté d’assurer à la fois la sécurité, l’accessibilité et la qualité des prestations des professionnels de santé. Elle s’inscrit plus la rgement dans une plus grande reconnaissance de leurs champs d’intervention. A la lumière des expérimentations menées sur le terrain depuis 2004 et partant de l’analyse des rapports notamment du professeur Y. Berland, ainsi que des conclusions des Etats Généraux de l’Offre de Soins en 2008, l’article 51 de la loi HPST de 2009 a posé le cadre de du dispositif juridique de la coopération. L’article 51 veut favoriser de nouvelles organisations des soins et de prise en charge et des modes d’exercice partagé qui répondent à des besoins de santé. Les professionnels de santé inscrits dans le Code d e Santé Publique sont autorisés à déroger au cadre d’exercice. Le législateur a souhaité que l’initiative de la coopération revienne aux professionnels de santé qui sont invit és à présenter un protocole de coopération à l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ce protocole de coopération doit répondre aux besoins de santé exprimés au niveau régional. Il est ensuite soumis à la HAS qui rend un avis conforme. Le protocole fait ensuite l’objet d’un arrêté d’autorisation pris par le directeur général de l’ARS. Des demandes d’adhésion pourront ensuite être formulées par les professionnels de santé. A la phase d’adhésion, l’ARS vérifiera la volonté des professionnels de santé de coopérer et que les dema ndeurs disposent d’une garantie assurantielle et qu’ils apportent des preuves de leur expérience et de leur formation. Un protocole de coopération définit l’objet et la nature de la coopération (disciplines ou  pathologies), le lieu et le champ d’intervention des professionnels. La loi a donné la possibilité à la HAS de généralis er l’application de protocoles en les étendant à l’ensemble du territoire national.

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Les protocoles étendus par la HAS seront intégrés dans la formation initiale ou continue : des textes règlementaires devront prévoir les modalités et conditions d’applicabilité. L’article 51 de la loi HPST impose aux professionnels de santé de se doter d’outils de suivi à des fins d’évaluation du protocole. L’ARS pourra mettre fin à l’application d’un protocole de coopération si celle-ci devait porter atteinte à la qualité et la sécurité des soins. L’information des patients doit être assurée. La mise en œuvre de l’article 51 sera assurée dans le cadre d’un Comité de suivi, regroupant la DHOS, la HAS et la Direction de la Sécurité Sociale, et par un groupe de concertation préfigurateur qui aura pour mission d’élaborer, à partir de janvier 2010, un guide méthodologique à destination des professionnels de santé et des directeurs d’ARS. Le développement du système d’information permettra d’ assurer la traçabilité des professionnels qui ont adhéré à un protocole.   Pratiques avancées et coopération   Le terme de « pratiques avancées » (PA) s’applique aux professionnels qui ont développé des compétences dans un domaine précis et qui ont la capacité de gérer des situations plus complexes que celles réglementées pour leur profession. Détenir un diplôme d’exercice professionnel, être titulaire d’un diplôme de niveau maîtrise ou master 1, avoir une activité dans le champ de la clinique, avoir un niveau de co mpétence et une expérience professionnelle de 5 ans minimum, dessinent le prof il théorique de ces professionnels (d’après la littérature internationale). Les activités de PA peuvent se décliner dans les domaines du dépistage, du diagnostic et des soins. La notion de coopération traduit l’opportunité pour les professionnels d’exercer, par dérogation, des actes ou activités médicales qui ne sont pas autorisées par la réglementation actuelle. Tous les domaines de pratiques et tous les secteurs d’activité sont concernés. Un certain nombre d’activités est déjà inclus dans le champ professionnel du métier. Par exemple, les infirmiers peuvent réglementairement faire de l’éducation thérapeutique. En revanche, tous n’en font pas à un niveau de PA. Le principe de la coopération pourrait permettre, en fonction du contexte, d’y ajouter un volet diagnostic ou prescriptif. Autrement dit, ce n’est pas l’activité d’éducation thérapeutique qui est interrogée mais la nature des actes dispensés dans ce champ-là que la coopération permet de définir. Parmi les questions posées au sujet des PA, il faut retenir celles liées à la prise de décision, différente selon qu’il s’agisse d’une coopération ou d’un exercice individuel, et celles liées à la responsabilité. La question de la reconnaissance touche aussi bien les actes ou activités que les personnes et donc aussi leur rémunération. D’un point de vue économique, le recours à ce mode d’exercice ne répond pas à des logiques de restriction budgétaire, par substitution d’une pratique par une autre. Si l’acte dispensé par ces professionnels est moins coûteux, le suivi qui l’accompagne comble largement le différentiel observé. Sur le plan juridique, la réglementation actuelle permet déjà à un ensemble de pratiques non encore formalisées d’entrer dans le cadre des PA et de la coordination. Maintenant que le dispositif juridique de la coopération existe, un certain nombre de pratiques déjà courantes mais non réglementées pourrait y être intégrées.   Coopération en médecine ambulatoire : l’avenir de l’exercice libéral ?   A l’origine, le soin de santé de proximité était un exercice totalement isolé. Progressivement, depuis les années 80, se sont développés l’exercice regroupé mono-disciplinaire puis l’exercice regroupé pluridisciplinaire. Ce contexte a favorisé l’apparition de l’exercice coordonné qui intègre les échanges de pratiques entre professionnels de santé, prémices de

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l’exercice protocolé pluridisciplinaire conduisant à des nouvelles formes de coopérations entre professionnels de santé en médecine libérale. A l’exception d’Azalée 1 , les expériences de coopération en médecine ambulatoire sont encore peu répandues en raison de nombreux obstacles. A la crainte du changement et au besoin d’une formation appropriée des professionnels s’ajoute la nature même de l’exercice du médecin généraliste, historiquement individualiste. Le mode de rémunération à l’acte n’encourage pas non plus les professionnels libéraux à s’engager dans une démarche de coopération jugée chronophage et non intégrable au système de cotation d’actes inscrits à la nomenclature de la médecine ambulatoire. De même, l’absence d’un système informatisé (SI) commun aux professionnels de santé entrave la logique de coopération interdisciplinaire.   Le développement des Maisons de Santé, dans le contexte de la parution d’un rapport ministériel sur le sujet, les nouveaux modes de rémunération forfaitaires des professionnels de santé libéraux expérimentés à partir du 1 er  janvier 2010 dans le cadre d’un lieu/mode d’exercice pluriprofessionnel, et les directives de la loi HPST visant à harmoniser l’offre de soins sur le territoire devraient inciter à la créa tion de protocoles de coopérations interdisciplinaires en médecine libérale. Une plus grande coopération entre les professionnels de santé libéraux et le monde hospitalier pourrait dynamiser encore cet élan de coordination et contribuer à l’amélioration de la prise en charge du patient.   La création d’un nouveau métier : conseiller en génétique   La génétique médicale est une spécialité récente créée et encadrée par la loi de 1995. Le déficit de médecins généticiens a très vite posé le problème de la prise en charge des soins standards de la spécialité confiés aux médecins non -généticiens ou assurés par les médecins spécialistes aux dépens de leurs activités de recherche inhérentes à l’activité de soins.   Les tâches standardisées peuvent être assurées par des professionnels de santé autres que les médecins. Aux Etats-Unis, la profession de conseiller en génétique, distincte des médecins généticiens et autres paramédicaux, a été créée pour réaliser des actes standardisés ne relevant pas forcément d’une expertise médicale mais requérant une expérience et une formation (1971). Le conseiller en génétique agit par délégation sous la responsabilité de généticiens dans le cadre d’équipes pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles. Il accompagne le patient dans son parcours de soin, assure le suivi, évalue une situation de risque, travaille en équipe pluri professionnelle et contribue à l’élaboration du diagnostic médical, intègre la dimension éthique et juridique dans la pratique et utilise les systèmes d’informations pour contribuer aux recherches. En 2004, en citant pour la première fois le métier de conseiller en génétique, la loi de santé publique a ouvert la voie, en France, à la mise en place d’un enseignement type Master pour former des conseillers en génétique. En 2005, la sortie de la première promotion a été suivie de la création de l’Association française des conseillers en génétique (AFCG). Elle regroupe professionnels et étudiants, fédère l’ensemble des conseils généticiens et assure le lien avec les autres professionnels concernés. Le décret encadrant la profession a été publié en 2007 mais le diplôme se trouve encore dans un dispositif transitoire. En effet, celui délivré actuellement par l’Education Nationale n’est pas un diplôme d’exercice : en attendant la

                                                1 - Expérience qui regroupe aujourd’hui une quarantaine de cabinets de médecins libéraux dans lesquels des infirmiers exercent dans des domaines de santé publique (ils assurent notamment des consultations d’éducation diététique, reçoivent les patients et vérifient les alertes mises en place par le médecin dans le dossier médical).

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création d’un diplôme d’Etat, l’obtention de l’autorisation d’exercice est délivrée en préfecture après obtention du Master et présentation d’un dossier attestant d’expériences pratiques. La spécialité doctorale en conseil génétique a été créée en 2008.   Le mouvement des coopérations est désormais lancé ! Son succès dépendra du respect de des besoins ressentis au niveau local permettant la structuration du service de soins sur le territoire.  L’évaluation et la généralisation des protocoles de coopération sont indissociables du lien entretenu avec la formation initiale et continue qui pourra bénéficier de ces nouveaux champs d’évolution de la pratique et de l’exercice des professionnels de santé.   L’enjeu de la coopération entre professionnels de santé au sens de l’article 51 de la loi HPST est de favoriser l’émergence de nouvelles organisations des pratiques professionnelles et d’offrir de nouvelles perspectives d’exercice aux différents professionnels concernés avec pour objectif une meilleure prise en charge du patient.

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